呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床處理課件

關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床處理

和預(yù)防控制的初步建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組（2002年10月）前言呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）

高發(fā)病率高病死率高醫(yī)療資源浪費(fèi)國(guó)內(nèi)一組調(diào)查

醫(yī)院獲得性呼吸道感染（主要是肺炎）發(fā)病率2.33％，占醫(yī)院感染構(gòu)成比的33.1％，居首位；平均延長(zhǎng)住院日31天；增加直接醫(yī)療費(fèi)18386.1元。MV≥3天組HAP（VAP）發(fā)生率為對(duì)照組16.7倍。本建議宗旨

為規(guī)范VAP診斷和抗生素治療提供參考；為VAP的預(yù)防與控制提供技術(shù)支持，強(qiáng)化預(yù)防意識(shí)為臨床醫(yī)師提供關(guān)于VAP診治和預(yù)防方面目前存在爭(zhēng)議的重要信息，促進(jìn)科研。本建議特點(diǎn)－重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)A.經(jīng)設(shè)計(jì)很好的臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)研究所證實(shí)，所有醫(yī)院均強(qiáng)力推薦B.專家認(rèn)可其有效性并達(dá)成一致意見，盡管可能還沒有十分肯定的科研證據(jù)，但這些建議基于很好的合理性和有力的支持證據(jù)，所有醫(yī)院均推薦C.專家意見推薦，有理論上的合理性，或部分臨床或流行病學(xué)的支持，在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)推薦執(zhí)行D.無肯定證據(jù)或尚未解決的問題，所提出的建議有爭(zhēng)議VAP的診斷一、臨床診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)熱白細(xì)胞增高膿性氣道分泌物+X線征象：（新）浸潤(rùn)性陰影。任何兩條說明：1.上述標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，但特異性很低（B）。2.上述4條+氧合水平+痰細(xì)菌學(xué)檢查共6條，并用臨床肺部感染記分方法（ClinicalPulmonaryInfectionScore,CPIS）進(jìn)行診斷評(píng)估，準(zhǔn)確性顯著提高（B）。說明肺泡浸潤(rùn)敏感性87％～100％，支氣管充氣征58％～87％；新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)58％～78％。特異性均不清楚（B）影響X線診斷的因素（C-B）影像學(xué)技術(shù)：手提式床邊攝片與CT比較，其對(duì)肺底部浸潤(rùn)的診斷敏感率僅33％；不同正壓通氣模式；不同閱片醫(yī)師；

化膿性氣管支氣管炎（膿性氣道分泌物），而X線陰性＝“臨床前肺炎”VAP（C）？三、病原學(xué)診斷（一）病原學(xué)診斷的臨床價(jià)值爭(zhēng)議正方：1.確診2.指導(dǎo)抗生素應(yīng)用 借助纖支鏡侵襲性診斷病例組有47％更改抗生素治療（27%無效抗生素，9％不合理，7％不需要）爭(zhēng)議

反方：1.診斷技術(shù)存在明顯缺陷（假陰性高影響陽(yáng)性率的因素多、重復(fù)性差、診斷界限即細(xì)菌濃度報(bào)道不一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用增加）；2.影響VAP的主要因素是最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是否及時(shí)和是否足夠。而非病原菌；3.決策分析表明：只要臨床診斷可能性>50%，侵襲性診斷的敏感率<80％，則經(jīng)驗(yàn)性治療病死率為50％，而不治療病死率高達(dá)100％；4.侵襲性診斷技術(shù)即使改變了治療，但是并不降低病死率TAs（C-B）培養(yǎng)結(jié)果隨細(xì)菌負(fù)荷量、MV持續(xù)時(shí)間和有無先期抗生素治療而異；敏感性38％～100％；特異性低，可低至14％；但陽(yáng)性診斷的細(xì)菌濃度閾值未統(tǒng)一，105cfu/ml～106cfu/ml不等；長(zhǎng)時(shí)間MV患者氣道損傷，定植菌增加，TAs培養(yǎng)特異性降低；抗體包膜和彈力纖維檢測(cè)不可靠BAL（C-B）敏感性40％～93％（平均73％），特異性45％～100％（平均82％）；陽(yáng)性診斷的細(xì)菌濃度閾值103cfu/ml～105cfu/ml不等；安全性：一般是安全的。PSB（C-B）敏感性33％～100％（中位數(shù)67％），特異性50％～100％（中位數(shù)95％）；陽(yáng)性診斷PSB的診斷標(biāo)準(zhǔn)未確定；操作風(fēng)險(xiǎn)不清楚。1.診斷程序MV患者臨床提示感染*其他部位感染相關(guān)檢查+X線胸片相應(yīng)處理異常侵襲性診斷采樣＃非侵襲性采樣＃+經(jīng)驗(yàn)性治療重危、不穩(wěn)定經(jīng)纖支鏡盲式按病原學(xué)診斷確定抗菌治療按病原學(xué)檢查結(jié)果和治療反應(yīng)調(diào)整治療無是注：*符合下列≥2項(xiàng)：①體溫>38℃或<36℃；②白細(xì)胞降低或增高；③膿性氣管分泌物；④PaO2降低＋如鼻竇炎、血管內(nèi)裝置相關(guān)感染等＃尚無循證醫(yī)學(xué)或?qū)＜夜沧R(shí)表明其臨床結(jié)果優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性治療，亦不能證明侵襲技術(shù)優(yōu)于非侵襲性技術(shù)，但有證據(jù)或?qū)＜乙庖娭С智忠u性技術(shù)未獲得有意義結(jié)果者可免用抗生素，從而改善抗生素治療的特異性。本建議主張侵襲性診斷采樣技術(shù)目前主要用于研究，一般臨床處理中可用非侵襲性采樣。2.診斷方法VAP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是組織學(xué)和來自組織標(biāo)本確定的病原學(xué)證據(jù)，而這是臨床上不可能做到的。本建議不擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)，而倡導(dǎo)分級(jí)診斷方法，并按此報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)部門。臨床診斷：參考臨床診斷和X線診斷節(jié)（肺泡浸潤(rùn)，支氣管充氣征，新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)病灶）。病原學(xué)診斷：注明方法和結(jié)果。

VAP的抗菌治療一、經(jīng)驗(yàn)性治療與針對(duì)性抗微生物治療（目標(biāo)治療）的統(tǒng)一二、經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)和推薦意見1.經(jīng)驗(yàn)治療的依據(jù)：①影響VAP病原菌類型的主要因素：發(fā)病時(shí)間、某些特殊病體的特殊危險(xiǎn)因素、先期抗生素治療、局部環(huán)境污染情況和ICU內(nèi)流行菌株。②當(dāng)?shù)鼗蛩卺t(yī)院（甚至ICU）細(xì)菌耐藥性的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料；③基礎(chǔ)疾病或影響抗生素治療的因素如肝、腎功能、肥胖、極度消瘦或嚴(yán)重低蛋白血癥等；

④其他侵襲診療技術(shù)應(yīng)用的情況；

⑤患者免疫狀態(tài)。

*左氧氟沙星、環(huán)丙沙星**抗假單胞青霉類（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑（替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）＃避免與喹諾酮類聯(lián)合三、目標(biāo)治療和調(diào)整用藥1.目標(biāo)治療的可靠基礎(chǔ)：

依據(jù)血液、胸液或侵襲性技術(shù)下呼吸道采樣培養(yǎng)陽(yáng)性和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合藥理學(xué)知識(shí)，確立目標(biāo)治療用藥和制訂合理方案與療程，

2.調(diào)整用藥（1）氣管吸引標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果作為參考，根據(jù)臨床初始經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)，調(diào)整用藥。（2）缺少可參考的病原學(xué)診斷資料而初始經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)不佳或初始經(jīng)驗(yàn)性治療前已接受抗生素治療者的調(diào)整用藥十分困難，仍然是經(jīng)驗(yàn)性的。

表3已用抗生素患者的經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整治療已用藥物首選可選青霉素類頭孢菌素類慶大霉素/妥布霉素亞胺配南喹諾酮類碳氰霉烯類碳氰霉烯類環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類頭孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢吡肟（？）阿米卡星美羅培南，頭孢吡肟（？）*依據(jù)本地藥敏監(jiān)測(cè)資料四、策略上的一些考慮抗生素輪換或循環(huán)使用策略“降階梯”（de-escalation）策略五、其他有關(guān)問題遵循藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原理制訂用藥方案。單藥治療與聯(lián)合治療：

重癥和晚發(fā)性VAP經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)當(dāng)是聯(lián)合治療，確定病原學(xué)診斷的目標(biāo)治療以及早發(fā)性、輕中癥VAP經(jīng)驗(yàn)性治療可以單藥治療，但多耐藥菌如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌例外。

氣道局部給藥：不主張。

VAP的預(yù)防和控制一、職工教育和感染調(diào)查對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育（A）ICU調(diào)查，信息反饋（A

）不必對(duì)病人及其呼吸治療設(shè)備或配件等帶菌狀態(tài)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)（A

）二、阻斷病原菌傳播呼吸治療器械消毒消毒前徹底清潔（A）；凡直接或間接接觸呼吸道粘膜的物品均需滅菌或高水平消毒（A）；高水平消毒：76℃30min加熱，或化學(xué)消毒劑（如2％戊二醛浸泡20min）。要防止再污染（B）；內(nèi)機(jī)部分不必常規(guī)滅菌、消毒（A）同一病人使用的呼吸機(jī)其回路管道更換時(shí)間不要<48h，除非肉眼可見呼吸道分泌物污染（A）；不同病人之間使用時(shí)要經(jīng)過高水平消毒（B）；一次性用品不要重復(fù)使用，除非經(jīng)處理已不具危險(xiǎn)性，且功能完好和較好經(jīng)濟(jì)價(jià)值（B）。冷凝水要定期引流傾倒，避免流向病人氣道，操作后要洗手（B）；不主張?jiān)诤粑芈返暮魵夤苓h(yuǎn)端放置濾器或彎道收集冷凝水（D）；不主張?jiān)诨芈返奈鼩夤艿琅c濕化罐之間放置濾菌器（B）；使用熱濕交換器代替加熱濕化器可減少VAP的發(fā)生（C）。洗手與戴手套凡接觸粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接觸人工氣道和正在使呼吸治療設(shè)施前后均應(yīng)洗手（A）。緊急或洗手設(shè)備使用不便時(shí)可用干式洗手法。處理呼吸道分泌物或其污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套（A）。作呼吸道分泌物吸引時(shí)可用清潔手套，并非必須無菌手套（D）。開放吸引系統(tǒng)要用一次性無菌吸引管（C）。去除吸引管分泌物要用無菌水（B）。不同病人間作吸引時(shí)要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（B）。下列情況應(yīng)更換手套并洗手（A）：接觸病人之后接觸呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前；接觸同一病人污染的身體部位與呼吸治療設(shè)備之間。如果預(yù)計(jì)會(huì)有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換之（B）。其他氣管切開應(yīng)在無菌環(huán)境下進(jìn)行（B）；更換氣管套管要注意無菌技術(shù)，重置的套管要進(jìn)行無菌或高水平消毒（B）；嚴(yán)格控制室內(nèi)人員數(shù)量，保持空氣流通?？刹捎脙艋酒飨臼覂?nèi)空氣（B）。避免用大容量霧化器對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行濕化，除非對(duì)其每天進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用無菌水（A）三、改善宿主易感性防止吸入和細(xì)菌易位避免使用可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥，對(duì)昏迷病人要定期吸引口腔分泌物（B）；如無反指征，患者應(yīng)取30～45°角的半臥位減少胃液返流和吸入危險(xiǎn)性（B）定期檢查胃管放置是否正確和觀察腸動(dòng)力，如聽診腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整食量和速度，以免返流（B）；鼻飼采用間歇性（B）聲門下分泌物引流（SSD）可減少VAP的發(fā)生（C）；氣囊放氣或拔管