-腹部損傷課件

第三十五章腹部損傷

(abdominalinjury)羅東林副教授教學(xué)目標(biāo)與要求熟悉腹部損傷的分類、病因。掌握腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。掌握常見腹腔實(shí)質(zhì)臟器肝臟、脾臟和胰腺損傷的臨床表現(xiàn)、診治原則。掌握常見腹腔空腔臟器胃十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸損傷的臨床表現(xiàn)、診治原則。重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。難點(diǎn)：常見實(shí)質(zhì)和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。開放性穿透?jìng)?非穿透?jìng)炌▊?盲管傷閉合性單純腹壁傷腹腔臟器傷醫(yī)源性損傷第一節(jié)概論

分類戰(zhàn)時(shí)第一節(jié)概論

病因平時(shí)第一節(jié)概論

病因腹部損傷的嚴(yán)重程度是否涉及內(nèi)臟涉及何種內(nèi)臟第一節(jié)概論

病因暴力的強(qiáng)度速度著力部位作用方向解剖特點(diǎn)內(nèi)臟原有病理狀況第一節(jié)概論

病因

實(shí)質(zhì)性器官損傷——腹腔內(nèi)（腹膜后）面色蒼白，脈速而細(xì)弱，休克持續(xù)性腹痛（血液、膽汁、胰液）體征最明顯處—損傷部位移動(dòng)性濁音腹部包塊血尿第一節(jié)概論

臨床表現(xiàn)出血!

一邊問病史，一邊查體，一邊急救！維持呼吸道通暢暫時(shí)止血輸血補(bǔ)液抗休克第一節(jié)概論

診斷

（開放性損傷）是否有多發(fā)損傷？還應(yīng)注意：傷口可能不在腹部傷口大小≠傷情嚴(yán)重程度傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系腹壁切線傷可能損傷內(nèi)臟第一節(jié)概論

診斷

（閉合性損傷）最關(guān)鍵問題：有無內(nèi)臟損傷？何種臟器損傷？是否有多發(fā)損傷？第一節(jié)概論

診斷有內(nèi)臟損傷！持續(xù)性腹痛，進(jìn)行性加重早期有失血性休克表現(xiàn)有氣腹表現(xiàn)有腹膜刺激征有移動(dòng)性濁音便血、嘔血、尿血直腸指檢陽性發(fā)現(xiàn)第一節(jié)概論

診斷何種臟器損傷？惡心、嘔吐、便血和腹腔積氣——胃腸道排尿困難、血尿、外陰會(huì)陰牽涉痛——泌尿系同側(cè)肩部牽涉痛——肝、脾左右季肋骨折——肝、脾骨盆骨折——直腸、膀胱、尿道第一節(jié)概論

診斷是否有多發(fā)損傷？腹內(nèi)某一臟器多處破裂腹內(nèi)一個(gè)以上臟器損傷除腹部損傷外還有腹部以外的合并損傷腹部以外的損傷累及腹內(nèi)臟器切勿漏診！第一節(jié)概論

診斷診斷性腹腔穿刺第一節(jié)概論

診斷腹腔灌洗術(shù)第一節(jié)概論

診斷X線第一節(jié)概論

診斷CT分辨率高，尤其有助于對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷造影劑增強(qiáng)對(duì)比對(duì)于胰腺損傷和腹膜后間隙情況優(yōu)于B超對(duì)空腔臟器及橫膈損傷的診斷率低第一節(jié)概論

診斷選擇性血管造影MRI檢查小腸破裂出血肝損傷出血腎損傷出血特別注意：不要隨便搬動(dòng)！不注射止痛劑！第一節(jié)概論

處理全面權(quán)衡輕重緩急！首先處理最大威脅！第一節(jié)概論

處理心肺復(fù)蘇——壓倒一切控制明顯的外出血，盡快恢復(fù)循環(huán)血容量?jī)?yōu)先處理張力性氣胸、進(jìn)展性顱腦外傷第一節(jié)概論

處理處理腹部損傷實(shí)質(zhì)性臟器損傷？空腔臟器損傷？第一節(jié)概論

處理手術(shù)治療——剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)大者腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者全身情況有惡化趨勢(shì)者膈下有游離氣體者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)位不穩(wěn)定甚至下降者積極搶救休克而情況不見好轉(zhuǎn)者腹穿陽性者胃腸出血不易控制者第一節(jié)概論

處理手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇就近選用切口進(jìn)腹全面仔細(xì)探查處理損傷臟器第一節(jié)概論

處理一、脾破裂第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征

和處理原則一、脾破裂

病理分型中央型破裂被膜下破裂真性破裂（85%）一、脾破裂脾損傷分級(jí)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)脾切除后兇險(xiǎn)性感染！救命第一，保脾第二一、脾破裂

處理原則——非手術(shù)治療脾裂傷表淺、局限者密切觀察一、脾破裂

處理原則——緊急手術(shù)！脾切除術(shù)脾裂口修補(bǔ)術(shù)脾部分切除術(shù)經(jīng)腹腔鏡裂口縫合術(shù)脾切除術(shù)脾裂口修補(bǔ)術(shù)二、肝破裂二、肝破裂

病理分型真性肝破裂包膜下血腫中央型裂傷二、肝破裂

分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)臨床表現(xiàn)及診斷休克、腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征明顯腹腔穿刺和診斷性腹腔灌洗Hb下降、WBC和N升高等肝破裂B超：肝臟挫傷、血腫、肝臟斷裂及腹腔積血CT：包膜下血腫、血腫、實(shí)質(zhì)斷離或?qū)嵸|(zhì)梗死DSA:肝內(nèi)血管損傷的部位和程度，造影劑外溢，血管斷裂或閉塞B超肝破裂CT和B超對(duì)照二、肝破裂

手術(shù)處理基本要求徹底清創(chuàng)確切止血消除膽汁溢漏建立通暢引流二、肝破裂

手術(shù)處理暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情阻斷入肝血流＜2cm裂口單純縫合修補(bǔ)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)清創(chuàng)性肝切除術(shù)紗布填塞法胸腹聯(lián)合切口，全肝血流阻斷，縫補(bǔ)靜脈裂口大網(wǎng)膜填入裂口肝刺傷縫合三、胰腺損傷

三、胰腺損傷

臨床表現(xiàn)及診斷上腹明顯壓痛及肌緊張彌漫性腹膜炎假性胰腺囊腫腹腔滲液和血清淀粉酶↑三、胰腺損傷

臨床表現(xiàn)及診斷CT:胰周積液、形態(tài)異常B超:回聲不均，胰周積液三、胰腺損傷

治療原則：徹底清創(chuàng)、完全止血制止胰液外漏、處理合并傷四、胃十二指腸損傷

胃損傷（gastricinjury）穿透性胃損傷比較常見閉合性胃損傷少見不完全性胃破裂完全性胃破裂胃損傷臨床表現(xiàn)及診斷劇烈腹痛、惡心嘔吐，腹膜刺激征，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失嘔血、柏油樣大便，或胃管引流出血性物休克腹部立位平片膈下有游離氣體腹腔穿刺和灌洗縫合修補(bǔ)：裂口邊緣整齊修整后修補(bǔ)：修整裂口邊緣挫傷或失活組織胃部分切除：損傷廣泛治療十二指腸損傷（duodenalinjury）占整個(gè)腹部損傷的3.7％～5％閉合性十二指腸損傷以第二、第三段最多見臨床表現(xiàn)及診斷早期癥狀體征不明顯，易漏診。傷道流出膽汁樣液體，右上腹或腰部持續(xù)性疼痛進(jìn)行加重，伴右肩或右睪丸疼痛。右上腹肌右腰部明顯的固定壓痛腹部體征輕，全身情況不斷惡化腹腔穿刺和腹腔灌洗血、尿胰淀粉酶升高X線：膈下游離氣體，腰大肌輪廓模糊碘水造影：造影劑溢出腸外CT：腹膜后肌右腎前間隙有氣體直腸指檢：骶前可捫及捻發(fā)音關(guān)鍵：全身抗休克和及時(shí)合理的手術(shù)治療手術(shù)治療單純修補(bǔ)：裂口小、邊緣齊、血運(yùn)好、張力小帶蒂腸片修補(bǔ)：裂口較大，不能直接縫合者損傷腸段切除吻合：第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷損傷修復(fù)＋幽門曠置：在修補(bǔ)、補(bǔ)片或切除吻合基礎(chǔ)上行幽門曠置漿膜切開血腫清除所有手術(shù)方式均應(yīng)附加減壓手術(shù)如胃造瘺、空腸造口等治療五、小腸破裂

占閉合性腹部損傷中5％～15％槍傷中的發(fā)生率超過80％，刀傷中小腸損傷占30％腹痛，穿透性損傷傷道可見腸內(nèi)容漏出。腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張腹腔診斷性穿刺或腹腔灌洗腹部立位或側(cè)臥位X線片氣腹征象臨床表現(xiàn)及診斷手術(shù)治療單純修補(bǔ)術(shù)小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者小段腸管有多處破裂者腸管大部分或完全斷裂者腸管嚴(yán)重挫傷，血運(yùn)障礙者腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者。腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者治療六、結(jié)腸破裂

腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腸鳴音消失等；腹膜外結(jié)腸破裂可有后腰痛、腹脹，腰部壓痛明顯遠(yuǎn)端結(jié)腸損傷病人常有便血癥狀直腸指檢指套染血診斷性腹腔穿刺和灌洗腹部平片有時(shí)可見膈下游離氣體B超、CT可顯示結(jié)腸后積液，腹膜后積氣，腰大肌陰影模糊一期修補(bǔ)或切除吻合（極少部分）：裂口小，污染輕，全身情況良好者。一期修補(bǔ)或切除吻合、近端結(jié)腸造口或修補(bǔ)腸管外置（大部分采用）治療結(jié)腸外置結(jié)腸造口七、直腸損傷外傷史腹膜返折線上：表現(xiàn)同結(jié)腸破裂腹膜返折線下：血液從肛門流出會(huì)陰部、骶尾部、臀部、大腿部的開放傷口有糞便溢出尿液中有糞便殘?jiān)蛞鹤愿亻T排除直腸指檢：有血液，有時(shí)捫及破口七直腸損傷（rectalinjury）手術(shù)治療直腸上段：修補(bǔ)，如毀損嚴(yán)重則切除后吻合，