肝膽胰影像診斷課件

肝膽胰影像診斷

肝膽胰影像診斷肝臟、膽系和胰腺是重要的消化腺器官，解剖和生理學(xué)都存在著相互協(xié)同和制約的關(guān)系，疾病的發(fā)生和發(fā)展也往往互為因果?，F(xiàn)代影像學(xué)檢查對這些常見疾病都能夠作出明確的定位和定性診斷，是臨床重要的檢查手段。第一節(jié)肝臟一、影像檢查技術(shù)（一）、X線檢查平片肝動脈造影（DSA）（二）、超聲檢查二、肝臟解剖1．肝臟血供

雙重血供：肝動脈、門靜脈肝臟引流靜脈：肝靜脈2．肝段解剖肝右葉肝左葉韌帶:-鐮狀韌帶-肝圓韌帶-冠狀韌帶膽囊膈肌下腔靜脈壓跡腎臟結(jié)腸十二指腸

胃三、肝臟疾?。ㄒ唬?、肝臟腫瘤惡性腫瘤：肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌良性腫瘤：肝血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、FNH（局灶性結(jié)節(jié)增生）病理原發(fā)性肝Ca分三種組織類型1.肝細(xì)胞性肝癌2.膽管細(xì)胞性肝癌3.混合型肝癌（肝cell，膽管cell）其中肝細(xì)胞性肝Ca最常見，占90%以上。肝細(xì)胞性肝癌

（hepatocellularcarcinomaHCC）成人最常見的肝原發(fā)性惡性腫瘤與乙型肝炎關(guān)系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%的肝硬化并發(fā)肝Ca。肝cell癌：主要由肝動脈供血，為不同程度的多血管腫瘤，易發(fā)生出血、壞死、膽汁淤積和癌細(xì)胞的脂肪變性。易侵犯下腔V、肝V、門V，形成瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝門附近侵犯，如侵犯膽管可出現(xiàn)黃疸。肝外轉(zhuǎn)移—腎、骨、肺。HCC大體類型

①巨塊型：直徑大于5cm②結(jié)節(jié)型：直徑小于5cm③彌漫型：細(xì)小癌灶，廣泛分布HCC的生物學(xué)特性和腫瘤大小關(guān)系密切，腫瘤浸潤、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，轉(zhuǎn)移，與腫瘤大小呈正相關(guān)。臨床表現(xiàn)及治療多樣化，與大小、部位、生長速度、有無轉(zhuǎn)移有關(guān)。病灶小時，可無癥狀。進(jìn)展后，常見癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊。80%以上病人AFP升高。治療手段單發(fā)病灶，外科切除。介入治療、放、化療?；蛑委?、放射學(xué)表現(xiàn)平片、胃腸造影

平片幫助不大胃腸造影觀察肝硬化并發(fā)食道V曲張情況。血管造影表現(xiàn)

腫瘤供血血管擴(kuò)張增多增多，迂曲，不規(guī)則腫瘤新生血管血管有不規(guī)則侵犯和狹窄不均勻的腫瘤染色動靜脈短路：動脈相靜脈顯影造影劑潴留，腫瘤內(nèi)有斑點(diǎn)影門靜脈或肝V內(nèi)瘤栓，靜脈內(nèi)平行的索條影，充盈后可見缺損DSACT增強(qiáng)（動脈期）1.90%肝癌由肝動脈供血，動脈期明顯強(qiáng)化。2.動靜脈短路是肝癌的特征性表現(xiàn)；3.少血供病灶，動脈期成為低或等密度。4.小肝癌（80%上）呈均勻強(qiáng)化?！翱爝M(jìn)快出”CT增強(qiáng)（門脈期）1.大部分肝癌病灶呈低密度2.此期可顯示血管受侵情況：如門脈癌栓。巨塊肝癌門脈受累改變MRI平掃

T1WI上腫瘤表現(xiàn)稍低或等信號，腫瘤出血或脂肪性變表現(xiàn)為高信號，壞死囊變則出現(xiàn)低信號。40％的肝癌見到腫瘤假包膜，T1WI上表現(xiàn)環(huán)繞腫瘤周圍，厚約0.5～3mm的低信號環(huán)。

T2WI上腫瘤表現(xiàn)為稍高信號。80％大于5cm的癌塊，T2WI信號多不均勻。腫瘤假包膜和血管受侵犯是肝癌診斷的可靠征象。a.T1WI肝右葉見一類圓形低信號腫塊，密度較均勻，境界清楚。b.T2WI病灶呈高信號，相應(yīng)層面椎體骨質(zhì)破壞（白箭）。c.動脈期增強(qiáng)掃描腫塊不均勻強(qiáng)化。d.門靜脈期腫塊強(qiáng)化程度迅速下降。e.平衡期腫塊信號仍低于肝實質(zhì)，且可見假包膜強(qiáng)化（白箭）。小肝癌肝癌門脈癌栓Ⅱ、轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移途徑：臨近器官腫瘤的直接侵犯經(jīng)肝門部淋巴轉(zhuǎn)移經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移a.平掃肝實質(zhì)內(nèi)多個大小不一的類圓形低密度腫塊，密度欠均勻，境界欠清楚。b.動脈期增強(qiáng)病灶邊緣區(qū)呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化。c.門靜脈期病灶強(qiáng)化低于正常肝實質(zhì)，呈低密度，部分出現(xiàn)“牛眼征”。肝實質(zhì)內(nèi)多個大小不一的類圓形低密度腫塊，密度欠均勻，境界清楚。T1WI呈低信號（a），T2WI呈高信號（b）。動脈期增強(qiáng)病灶邊緣區(qū)呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化（c）。門靜脈期病灶強(qiáng)化低于正常肝實質(zhì)，呈低密度，部分出現(xiàn)“牛眼征”（d）。平衡期病灶強(qiáng)化仍低于正常肝實質(zhì)（e）。Ⅲ、肝海綿狀血管瘤

（CavernousHemangiomaofliver）

起源于中胚葉，為中心靜脈和門靜脈的發(fā)育異常所致，腫瘤由大小不等的血竇組成，血竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮cell。可見于任何年齡，50歲以上人多見，男女之比1：4.5，女性多見。臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔出血。放射學(xué)表現(xiàn)平片：無任何幫助，偶見肝形增大，偶有鈣化。血管造影早期可見棉花團(tuán)狀，腫瘤染色明顯，時間長（有時隨著時間延長，染色雖然變淡，但仍可見染色存在），主要是由于造影劑在血竇內(nèi)停留時間長。腫瘤中心有血栓、纖維化或出血，可在染色中心見到相對的透亮相（染色不均勻現(xiàn)象）。一般不見動靜脈短路現(xiàn)象。動脈晚期動脈早期門靜脈期CT掃描90%以上可通過CT確診。平掃圓形或類圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻。大于4cm病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀，星型或不規(guī)則狀。增強(qiáng)“早出晚歸”征象，為血管瘤的特征?！霸绯鐾須w”早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化，環(huán)狀增強(qiáng)帶，密度高于正常肝實質(zhì)，與主動脈相同。增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行性向中心擴(kuò)展，可見病灶大部分或完全強(qiáng)化。延遲掃描病灶呈等密度填充，填充時間與病灶大小有關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常3min，有的7－15min，甚至20~60min，較大的血管瘤，中心由于出血、壞死或纖維化，有時不能強(qiáng)化，始終保持低密度。病灶增強(qiáng)的密度逐步減退。CT診斷血管瘤的敏感性準(zhǔn)確性與檢查技術(shù)密切相關(guān)，必須做到“兩快一慢”快速注入足量造影劑快速掃描延遲掃描a.平掃表現(xiàn)境界清楚，密度均勻的低密度腫塊。b.對比增強(qiáng)后，動脈期腫塊邊緣呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。c.門靜脈期，腫塊對比增強(qiáng)向中心擴(kuò)展。d.延遲掃描，腫塊仍呈高密度，對比劑幾乎充滿腫塊全部。MRI平掃T1WI：稍低信號，呈圓形或橢圓形

T2WI（特征性表現(xiàn)）：邊緣銳利的極高信號灶大于5cm，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣狀高信號中亦可見低信號區(qū)（出血、纖維組織、瘢痕）極為罕見的纖維性血管瘤，由于內(nèi)部大量纖維組織增生，在T1WI、T2WI均勻低信號，與其他占位疾病鑒別有一定困難。MRI增強(qiáng)掃描

Gd-DTPA增強(qiáng)中與CT相同，但有特殊。整個病灶增強(qiáng)早期均勻強(qiáng)化，且信號與主動脈信號相近。門脈期，延遲期始終為高信號，高于正常肝實質(zhì)。增強(qiáng)早期無強(qiáng)化，為低信號。門脈期或延遲期可見周邊強(qiáng)化，5－10min中后病灶大部分填充或全部填充。極少情況下，病灶始終無強(qiáng)化，見于纖維性血管瘤，診斷困難。鑒別診斷(與HCC鑒別)血管瘤與HCC增強(qiáng)方式不同

HCC表現(xiàn)為整個病灶的均勻或不均勻強(qiáng)化，門脈期信號下降，為低信號或等信號，極少數(shù)為高信號（門脈參與部分供血造成）。血管瘤往征從周邊開始強(qiáng)化，呈點(diǎn)狀，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀，強(qiáng)化信號（密度）高于HCC，與主動脈信號一致，門脈期延遲期始終保持強(qiáng)化，且強(qiáng)化區(qū)域擴(kuò)大，大部分或全部填充。血管瘤無包膜，HCC有包膜.包膜的出現(xiàn)高度提示HCC。肝右葉見一類圓形異常信號灶，信號均勻，境界清楚，T1WI呈低信號（a），T2WI呈高信號（b）。對比增強(qiáng)后，動脈期腫塊邊緣呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（c）。門靜脈期，腫塊對比增強(qiáng)向中心擴(kuò)展（d）。延遲掃描，腫塊仍呈高密度，對比劑幾乎充滿腫塊全部（e）。Ⅳ、肝囊腫

[臨床與病理]

肝囊腫是膽管發(fā)育異常形成的小膽管叢，逐漸擴(kuò)大融合形成的肝囊性病變。囊腫的大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米，囊壁很薄，囊內(nèi)充滿澄清液體。臨床癥狀輕微，巨大囊腫可有上腹脹痛。偶有囊腫破裂、出血。CT表現(xiàn)平掃：肝實質(zhì)內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清楚，囊內(nèi)密度均勻，CT值為0HU～20HU。增強(qiáng)后，囊內(nèi)無對比增強(qiáng)，在周圍強(qiáng)化的肝實質(zhì)的襯托下，囊腫境界更加清楚，囊壁菲薄一般不能顯示。第二節(jié)膽系

膽系常見的疾病為膽石癥、膽囊炎、膽系腫瘤及這些疾病引起的膽管梗阻。影像學(xué)檢查的主要價值就是確定有否膽系結(jié)石、炎癥或腫瘤，并明確其部位、大小、范圍及其引起膽管梗阻的程度。(一)正常影像學(xué)表現(xiàn)

1．X線檢查

PTC或ERCP都能比較良好地顯示膽管。

正常膽管顯影密度均勻，邊緣光滑。

肝內(nèi)膽管

肝總管：內(nèi)徑約0.4～0.6cm。

膽總管：內(nèi)徑0.6cm~0.8cm。

2．CT檢查平掃檢查：位置：肝囊床。形態(tài)：圓形或類圓形，壁光滑銳利，厚度約2～3mm。大小：直徑約4cm～5cm。密度：膽囊腔表現(xiàn)均勻水樣低密度。增強(qiáng)：膽囊壁表現(xiàn)均勻一致的強(qiáng)化。正常肝內(nèi)、外膽管大多數(shù)CT不顯示，薄層掃描少數(shù)可能顯示，平掃表現(xiàn)為小圓形或管狀低密度區(qū)，與血管影表現(xiàn)相同，對比增強(qiáng)后血管增強(qiáng)而膽管沒有增強(qiáng)可以鑒別。3．MRI檢查平掃形狀與CT表現(xiàn)相同。膽囊內(nèi)信號均勻，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，邊緣光滑銳利。MRCP多數(shù)膽囊都能清晰顯示，膽囊形狀呈長圓形或梨形，分為底部、體部、頸部并和膽囊管相連。（二）基本病變表現(xiàn)(1）．膽囊大小、形態(tài)、數(shù)目和位置異常

CT檢查顯示膽囊橫斷面直徑超過5cm。膽囊縮小則常常并有膽囊壁增厚，膽囊壁厚度超過3mm，可表現(xiàn)環(huán)形或局限性增厚。CT增強(qiáng)檢查增厚的膽囊壁明顯增強(qiáng)，邊緣輪廓不規(guī)則，呈鋸齒狀或幕狀突起。

2．異常鈣化灶

膽囊鈣化灶多為結(jié)石所致，X線平片表現(xiàn)為中間低密度邊緣高密度影。CT檢查膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、密度均勻或；不均勻的高密度影。在擴(kuò)張的膽管內(nèi)，異常結(jié)石在周圍低密度膽汁襯托下出現(xiàn)所謂“靶征”、“新月征”。

3．膽管擴(kuò)張

CT檢查表現(xiàn)肝內(nèi)膽管呈圓形或管狀低密度區(qū)，直徑超過5mm，肝總管和膽總管擴(kuò)張出現(xiàn)從肝門至胰頭部連續(xù)不斷的低密度環(huán)，直徑超過lcm。4．膽管狹窄5．充盈缺損

疾病診斷(一)膽石癥與膽囊炎[臨床與病理]

在膽汁淤滯和膽道感染等因素的影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、黏液物質(zhì)和鈣鹽物質(zhì)析出、凝集而形成膽結(jié)石。膽結(jié)石分為膽固醇性、膽色素性和混合性膽結(jié)石。超聲和CT對膽石癥的正確診斷率可達(dá)95％。膽結(jié)石和慢性膽囊炎常見的癥狀為反復(fù)、突然發(fā)作的右上腹部絞痛，并放射至后背和右肩胛下部。急性膽囊炎常表現(xiàn)持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性絞痛，伴有畏寒、高燒、嘔吐。檢查右上腹壓痛，墨非(Murphy)征陽性。CT檢查：⑴肝內(nèi)、外膽管或膽囊內(nèi)的高密度影。⑵膽總管結(jié)石可見上部膽管擴(kuò)張。⑶“靶征”或“半月征”急性膽囊炎：

膽囊增大，直徑>5cm，膽囊壁彌漫性增厚超過3mm并有明顯均勻強(qiáng)化，膽囊圍常有環(huán)形低密度水腫帶或液體潴留。

慢性膽囊炎則表現(xiàn)膽囊縮小，膽囊壁增厚，可有鈣化，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。第三節(jié)胰腺一、影像檢查技術(shù)（一）、X線檢查平片PTC(percutaneous

transhepatic

cholangiography,PTC)ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）（二）、超聲檢查（三）、CT檢查平掃增強(qiáng)掃描（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描MRCP二、胰腺正常表現(xiàn)CT平掃胰腺輪廓規(guī)整老年人胰腺萎縮，小葉間隔增寬CT增強(qiáng)掃描的胰腺期(A)和靜脈期(B)Gd-DTPA3DGRE增強(qiáng)前（A）、增強(qiáng)后動脈期（B）Gd-DTPA3DGRE增強(qiáng)靜脈期（C）和平衡期（D）

MRCP三、胰腺常見疾病影像表現(xiàn)Ⅰ、胰腺炎癥急性胰腺炎

急性胰腺炎為最常見胰腺疾病及常見急腹癥之一。大部分為單純型，少數(shù)（10-20%）為出血壞死型。多見于成年人，國內(nèi)女性病人多于男性，與女性膽道疾病發(fā)病率高有關(guān)。

臨床與病理臨床表現(xiàn)：持續(xù)性上腹疼痛。發(fā)熱、惡心、嘔吐。重者有低血壓和休克。上腹壓疼、反跳疼和肌緊張等腹膜炎體征。黃疸等并發(fā)癥。實驗室檢查：WBC升高，血和尿淀粉酶升高。病理表現(xiàn)早期胰腺輕度水腫，間質(zhì)充血水腫。隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)胰腺局灶性或彌漫性出血、壞死。胰腺內(nèi)、腸系膜、網(wǎng)膜及后腹膜脂肪不同程度壞死及液體積聚。隨炎癥被控制，胰腺內(nèi)、外積液可被纖維包裹形成假性囊腫。多在4-6周形成。發(fā)生率為10%。胰腺內(nèi)假性囊腫多在體、尾部。胰腺外囊腫多分布在胰周、小網(wǎng)膜囊、左腎前間隙的后腹膜區(qū)域。嚴(yán)重的壞死性胰腺炎可并發(fā)蜂窩組織炎和胰腺膿腫。影像學(xué)改變平片表現(xiàn)：

胰腺炎可引起臨近腸攀反射性郁張。CT表現(xiàn)急性單純性胰腺炎

少數(shù)輕型患者可無陽性發(fā)現(xiàn)。1.多數(shù)病例有不同程度的胰腺體積彌漫性增大。2.胰腺密度正?；蜉p度下降，密度均勻或不均勻，后者為胰腺間質(zhì)水腫所致。3.胰腺輪廓清晰或不清晰。滲出明顯者，除輪廓模糊外，可有胰周積液。4.增強(qiáng)掃描：胰腺均勻強(qiáng)化，無壞死區(qū)域。急性出血壞死性胰腺炎

胰腺有不同程度的出血、壞死改變伴脂肪壞死。1.胰腺體積常有彌漫性增大。2.胰腺密度改變：密度不均勻，水腫區(qū)呈低密度，壞死區(qū)呈更低密度，出血區(qū)呈高密度。3.胰周脂肪間隙消失，胰腺邊界由于炎性滲出而模糊不清。4.胰周可出現(xiàn)明顯脂肪壞死和胰周或胰腺外積液。5.并發(fā)癥：胰腺蜂窩織炎、胰腺膿腫。6.假性囊腫。MRI表現(xiàn)1.胰腺腫大，外形不規(guī)則。T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。胰腺邊緣不清。2.胰內(nèi)外積液T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。3.假性囊腫T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。4.出血T1WI、T2WI