子宮腫瘤教學(xué)提綱

子宮腫瘤第一頁，共63頁。子宮(zǐgōng)肌瘤概述是女性生殖器常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。主要由平滑肌細胞增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。多見于30~50歲的婦女，以40~50歲最多見，20歲以下少見(shǎojiàn)。20％育齡婦女有子宮肌瘤。第二頁，共63頁。臨床(línchuánɡ)病例病例：患者××，女，41歲，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長半年，經(jīng)量約為原來的2倍，經(jīng)期由原來的6－7天延長到8－9天，周期無明顯改變。查體：一般情況可，貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：宮體如孕兩個半月(bànyuè)大，活動可，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。B超示：子宮大于正常，子宮內(nèi)見多個低回聲結(jié)節(jié)，較大者3×4cm。雙附件區(qū)未見異常。問題（1）診斷是什么？診斷依據(jù)？（2）如何處理？第三頁，共63頁。主要內(nèi)容病因分類病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮(zǐgōng)肌瘤合并妊娠第四頁，共63頁。病因病因不明確與雌、孕激素有關(guān)證據(jù)研究發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)細胞遺傳學(xué)異常7、12、17號染色體異常分子生物學(xué)研究第五頁，共63頁。分類根據(jù)肌瘤的部位分類(fēnlèi)宮體肌瘤（占92%）宮頸肌瘤（占8%）宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)肌瘤宮體(ɡōnɡtǐ)肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤第六頁，共63頁。分類根據(jù)肌瘤與肌壁的關(guān)系(guānxì)分類肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)60～70％漿膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10～15％多發(fā)性子宮肌瘤第七頁，共63頁。病理巨檢：實質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，呈白色(báisè)，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，肌瘤周圍肌壁纖維受壓形成假包膜，肌瘤切面呈旋渦狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。第八頁，共63頁。病理鏡檢：子宮(zǐgōng)肌瘤鏡檢鏡下：平滑肌細胞和纖維結(jié)締組織細胞，細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深第九頁，共63頁。肌瘤變性(biànxìng)玻璃樣變（hyalinedegeneration）囊性變（cysticdegeneration）紅色變（reddegeneration）：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期為一種特殊類型(lèixíng)的壞死肉瘤變（sarcomatouschange）：肌瘤惡變即為肉瘤變鈣化（degenerationwithcalcification）第十頁，共63頁。玻璃(bōlí)樣變（hyalinedegeneration）剖面(pōumiàn)漩渦狀結(jié)構(gòu)消失鏡下肌細胞消失，為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)第十一頁，共63頁。囊性變（cysticofdegeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成(gòuchéng)，內(nèi)壁無上皮襯托剖面可見單個或多個(duōɡè)積液囊腔，液體清亮或膠凍狀第十二頁，共63頁。紅色(hóngsè)變（redofdegeneration）瘤體內(nèi)發(fā)生血管破裂、出血(chūxiě)彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質(zhì)軟，螺旋狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞(shuānsè)及溶血第十三頁，共63頁。肉瘤(ròuliú)變（sarcomatousofchange）鏡下平滑肌細胞增生，排列(páiliè)紊亂，異型性。組織軟、脆，切面(qiēmiàn)灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。第十四頁，共63頁。臨床表現(xiàn)----癥狀(zhèngzhuàng)

與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切經(jīng)量增多、經(jīng)期延長why下腹包塊子宮增大>3個月妊娠子宮白帶增多壓迫癥狀尿頻、尿急、排尿困難、便秘(biànmì)、腎盂積水其他：腰酸、下腹墜脹、不孕、繼發(fā)性貧血、急性腹痛等第十五頁，共63頁。臨床表現(xiàn)----體征與肌瘤的大小、數(shù)目(shùmù)及有無變性有關(guān)腹部檢查：肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物婦科檢查：肌壁間肌瘤：漿膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：肌瘤大多為多發(fā)性第十六頁，共63頁。診斷根據(jù)病史，癥狀及體征診斷多無困難超聲檢查：低回聲實性團塊其他(qítā)：宮腔鏡，腹腔鏡，輸卵管造影，診斷性刮宮等第十七頁，共63頁。宮腔鏡第十八頁，共63頁。鑒別診斷妊娠子宮(zǐgōng)卵巢腫瘤子宮(zǐgōng)腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性塊物子宮(zǐgōng)畸形第十九頁，共63頁。病例(bìnglì)分析患者××，女，40歲，孕3產(chǎn)2，因月經(jīng)量增多2年入院。2年前月經(jīng)量增多，由每次用紙2包增加到5包，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)期延長至8-10天，周期縮短為20天左右，經(jīng)期伴頭昏眼花。既往無特殊，平素(pínɡsù)月經(jīng)4-5/28-30天。檢查：一般情況可，心肺無異常，婦查：外陰、陰道(-)，宮頸肥大，宮體后位，增大如孕3+月大小，表面不平，質(zhì)硬，活動，無壓痛，雙附件(-)。化驗：HGB74g/L。請作出：(1)初步診斷，診斷依據(jù)(2)進一步檢查(3)如何治療第二十頁，共63頁。治療治療原則：根據(jù)患者年齡生育要求、癥狀、肌瘤部位(bùwèi)、數(shù)目、大小的情況綜合考慮治療方法：一、非手術(shù)治療隨訪觀察藥物治療二、手術(shù)治療三、治療新進展第二十一頁，共63頁。隨訪(suífǎnɡ)觀察適應(yīng)癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年齡患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每3～6個月復(fù)查一次，隨訪期間(qījiān)若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，應(yīng)考慮進一步治療。第二十二頁，共63頁。藥物(yàowù)治療適應(yīng)癥：增大子宮似妊娠子宮2個月大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不能耐受手術(shù)。藥物選擇：GnRH-a－抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血；術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度；對近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然(zìrán)絕經(jīng)米非司酮－競爭孕激素受體拮抗孕激素作用中藥－活血化淤第二十三頁，共63頁。手術(shù)治療手術(shù)指征：月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；肌瘤生長過快，疑有惡變者。手術(shù)途徑可經(jīng)腹或經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進行(jìnxíng)肌瘤切除術(shù)（hysterectomy）：適用于35歲以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。注意：術(shù)前行宮頸刮片細胞學(xué)檢查第二十四頁，共63頁。第二十五頁，共63頁。治療(zhìliáo)進展子宮肌瘤的超聲介入治療：行超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水乙醇注射(PETT)治療子宮肌瘤的微波治療：粘膜下肌瘤子宮肌瘤的動脈栓塞治療子宮肌瘤冷凍(lěngdòng)療法：介入性磁共振成像引導(dǎo)下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍(lěngdòng)探頭（-186℃）未來治療方法：生長因子治療，干擾素α、β，基因治療第二十六頁，共63頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)Laparoscopy腹腔鏡手術(shù)---借助攝像系統(tǒng)(xìtǒng)、光源及器械進行操作的手術(shù)方式外科手術(shù)的革命第二十七頁，共63頁。VeressNeedle第二十八頁，共63頁。Trocars---reusable第二十九頁，共63頁。Forceps---atraumatic第三十頁，共63頁。Forceps---tooth,grasping第三十一頁，共63頁。Scissors第三十二頁，共63頁。以雙極電凝鉗電凝子宮(zǐgōng)動脈第三十三頁，共63頁。子宮(zǐgōng)肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者(huànzhě)的0.5％~1％，占妊娠的0.3％~0.5％。第三十四頁，共63頁。妊娠(rènshēn)對子宮肌瘤的影響妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色(hóngsè)變性。第三十五頁，共63頁。子宮肌瘤對妊娠、分娩(fēnmiǎn)的影響可致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)；較大肌瘤可致胎位異常、胎盤異常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干預(yù)，但要預(yù)防(yùfáng)產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎頭下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)同時不隨便行肌瘤摘除術(shù)，是否切除肌瘤或子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定第三十六頁，共63頁。本課重點(zhòngdiǎn)子宮(zǐgōng)肌瘤的分類子宮(zǐgōng)肌瘤的主要臨床表現(xiàn)子宮(zǐgōng)肌瘤的治療原則第三十七頁，共63頁。癥狀、體征、輔助(fǔzhù)檢查排除(páichú)其他疾病子宮(zǐgōng)肌瘤肌瘤小，無癥狀隨訪觀察肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀輕，近絕經(jīng)期藥物治療手術(shù)指證肌瘤剝除子宮切除有生育要求無生育要求第三十八頁，共63頁。思考題病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常(zhèngcháng)，量多。婦檢：宮體如孕兩個月大，前壁稍突出，有雞蛋大的質(zhì)硬隆突區(qū)，雙附件（-）。問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？第三十九頁，共63頁。子宮(zǐgōng)內(nèi)膜癌

(Carcinomaofendometrium)

第四十頁，共63頁。概述(ɡàishù)子宮內(nèi)膜癌又稱宮體癌，是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌(xiànái)最常見。是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢，多見于老年婦女。高發(fā)年齡為50-60歲，絕經(jīng)后婦女占70%--75%，圍絕經(jīng)期婦女占15%--20%，40歲以下僅占5%--10%。占女性癌癥總數(shù)7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。第四十一頁，共63頁。發(fā)病相關(guān)(xiāngguān)因素病因不清楚。兩種發(fā)病類型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。無孕激素拮抗的雌激素長期刺激，伴有子宮內(nèi)膜增生（AH）常見于無排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢腫瘤、長期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女及長期服用他莫昔芬的婦女分化好、預(yù)后好，雌孕激素受體陽性率較高均為子宮內(nèi)膜腺癌Ⅱ型：非激素依賴型，占10％。發(fā)生在絕經(jīng)后(>60y)伴有萎縮性內(nèi)膜和不典型增生（EIN），分化差，侵襲性強，預(yù)后不良，雌孕激素受體多呈陰性包括：漿液性乳頭狀癌、透明細胞(xìbāo)癌、腺鱗癌、黏液腺癌等。第四十二頁，共63頁。1．

巨檢病變(bìngbiàn)多見于子宮底部，兩側(cè)角附近居多。（1）局灶型——局部粗糙、息肉或菜花樣局限于宮底部或?qū)m角部，癌灶小，易侵犯肌層，呈堅實灰白色。病理(bìnglǐ)第四十三頁，共63頁。1．

巨檢（2）彌散型——宮腔大部或全部為癌組織累及，或呈堅實癌瘤，常伴出血、壞死，但肌層浸潤較少。晚期侵犯(qīnfàn)肌壁全層并擴展至頸管，阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。病理(bìnglǐ)第四十四頁，共63頁。2．

鏡檢及病理類型

（1）內(nèi)膜樣腺癌：約占80%--90%，內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復(fù)層，細胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。根據(jù)腺癌細胞分化程度分為三級：Ⅰ級——高分化腺癌；（G1）Ⅱ級——中度(zhōnɡdù)分化腺癌；（G2）Ⅲ級——低分化腺癌。（G3）分級愈高，惡性程度愈高。病理(bìnglǐ)第四十五頁，共63頁。（2）腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌組織中含鱗狀上皮成分棘腺癌（腺角化癌）：腺癌伴化生鱗狀上皮成分鱗腺癌：腺癌伴鱗癌腺癌伴鱗狀上皮不典型增生：介于兩者之間者（3）漿液性腺癌（子宮乳頭狀漿液性腺癌）：<10%，多為不規(guī)則復(fù)層排列，呈乳頭狀或簇狀生長。惡性程度很高，易廣泛累及肌層、腹腔(fùqiāng)、淋巴及遠處播散，預(yù)后極差。（4）透明細胞癌：約占4%，癌細胞多呈實性片狀或管狀、乳頭狀排列，胞漿豐富、透亮，有特殊的鞋釘狀細胞。惡性程度高，易較早轉(zhuǎn)移。病理(bìnglǐ)第四十六頁，共63頁。轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑1．直接(zhíjiē)蔓延：沿子宮內(nèi)膜蔓延生長

向上宮腔角部輸卵管病灶向下宮頸管陰道

深部肌層漿膜盆腹腔種植第四十七頁，共63頁。2．淋巴轉(zhuǎn)移：為主要(zhǔyào)轉(zhuǎn)移途徑。其途徑與生長部位有關(guān)宮底部骨盆漏斗韌帶腹主動脈旁淋巴結(jié)宮角部及前壁上部圓韌帶腹股溝淋巴結(jié)子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑相同子宮后壁病灶宮骶韌帶擴散直腸淋巴結(jié)

3．血行轉(zhuǎn)移少見。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑第四十八頁，共63頁。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期(FIGO,2000)0期原位癌Ⅰ期癌局限于宮體ⅠA癌局限在子宮內(nèi)膜ⅠB侵犯肌層≤1/2ⅠC侵犯肌層>1/2Ⅱ期癌擴散至宮頸，但未超越子宮ⅡA累及宮頸管腺體ⅡB侵潤宮頸間質(zhì)Ⅲ期癌局部/區(qū)域轉(zhuǎn)移ⅢA癌侵犯漿膜和/附件，或腹水含癌細胞/腹腔沖洗液陽性ⅢB癌擴散至陰道ⅢC癌轉(zhuǎn)移至盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)ⅣA癌侵犯膀胱和（或）直腸粘膜ⅣB遠處轉(zhuǎn)移，（不包括陰道、盆腔黏膜(niánmó)、附件及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但包括腹腔內(nèi)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）第四十九頁，共63頁。臨床表現(xiàn)癥狀：陰道流血—絕經(jīng)后陰道流血，尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多，經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。陰道排液—水樣→血性→膿性伴惡臭白帶；宮頸管堵塞時宮腔積膿。疼痛－下腹部、腰部。全身癥狀－晚期可有貧血、消瘦、惡病質(zhì)。體征：婦檢早期可無明顯體征。晚期→子宮稍大、軟，宮旁轉(zhuǎn)移→可觸及(chùjí)不規(guī)則腫塊。合并宮腔積膿→觸痛第五十頁，共63頁。診斷(zhěnduàn)病史及臨床表現(xiàn)有下列情況者應(yīng)密切隨訪：有子宮內(nèi)膜癌高危因素(yīnsù)者：如肥胖、不育、絕經(jīng)延遲等。有長期服用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病者。有乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者。分段診刮：正確率80%~95%，病理診斷依據(jù)/臨床分期/細胞分化報道20%無臨床癥狀，病理發(fā)現(xiàn)早期癌。第五十一頁，共63頁。輔助(fǔzhù)診斷分段診刮：B超：測內(nèi)膜厚度，(絕經(jīng)婦女內(nèi)膜<4mm)宮腔病灶大小，有無肌層浸潤。宮腔鏡檢查：直視宮腔病灶大小+活檢，提高診斷率。宮頸管搔刮及子宮內(nèi)膜活檢細胞學(xué)檢查：宮腔沖洗、宮腔刷或?qū)m腔吸引涂片法等，即使陽性(yángxìng)也不能作診斷依據(jù)，應(yīng)用價值不高。MRI、CT等檢查及血清CA125測定。第五十二頁，共63頁。鑒別(jiànbié)診斷絕經(jīng)過渡期功血(功能性)萎縮性陰道炎(炎癥(yánzhèng))老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉(良性)原發(fā)性輸卵管癌宮頸管癌、子宮肉瘤第五十三頁，共63頁。治療(zhìliáo)根據(jù)子宮大小、肌層是否浸潤、宮頸管是否累及、癌細胞分化程度及患者全身情況而定。早期患者以手術(shù)治療為主，按手術(shù)-病理分期及存在的高危(ɡāowēi)因素選擇輔助治療；晚期患者則采用放射、手術(shù)、藥物等綜合治療。第五十四頁，共63頁。手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)的目的：手術(shù)程序：Ⅰ期筋膜外全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除有下列情況之一應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣和（或）清掃術(shù)。1）可疑的腹主動脈旁及髂總淋巴結(jié)及增大的盆腔淋巴結(jié)；2）特殊病理類型：透明細胞癌、漿液性癌、鱗狀細胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3）內(nèi)膜樣腺癌G3。4）侵犯肌層深度(shēndù)1/2。5）癌灶累及宮腔面積超過50%Ⅱ期改良根治性子宮及雙附件切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃Ⅲ、Ⅳ期腫瘤細胞減滅術(shù)第五十五頁，共63頁。放療(fànɡliáo)術(shù)后放療：用于手術(shù)無法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉(zhuǎn)移區(qū)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。優(yōu)點：根據(jù)手術(shù)-病理分期的結(jié)果明確癌變范圍(fànwéi)及高危因素；確定放療種類、范圍(fànwéi)及部位；消滅殘留癌灶。Ⅰ期患者腹水癌細胞（+）或深肌層浸潤；淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移。單純放療：高齡或有嚴重合并癥不能耐受手術(shù)、Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手術(shù)者。第五十六頁，共63頁。化療(huàliáo)綜合治療措施之一晚期不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者以及(yǐjí)有術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素患者。常用藥物：阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、環(huán)磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16）聯(lián)合化療方案：CA（CTX+ADM）PA（DDP+ADM）