子宮腫瘤教學提綱

子宮腫瘤第一頁，共63頁。子宮(zǐgōng)肌瘤概述是女性生殖器常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。主要由平滑肌細胞增生而成，其間有少量纖維結締組織。多見于30~50歲的婦女，以40~50歲最多見，20歲以下少見(shǎojiàn)。20％育齡婦女有子宮肌瘤。第二頁，共63頁。臨床(línchuánɡ)病例病例：患者××，女，41歲，經量增多、經期延長半年，經量約為原來的2倍，經期由原來的6－7天延長到8－9天，周期無明顯改變。查體：一般情況可，貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：宮體如孕兩個半月(bànyuè)大，活動可，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。B超示：子宮大于正常，子宮內見多個低回聲結節(jié)，較大者3×4cm。雙附件區(qū)未見異常。問題（1）診斷是什么？診斷依據？（2）如何處理？第三頁，共63頁。主要內容病因分類病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮(zǐgōng)肌瘤合并妊娠第四頁，共63頁。病因病因不明確與雌、孕激素有關證據研究發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)細胞遺傳學異常7、12、17號染色體異常分子生物學研究第五頁，共63頁。分類根據肌瘤的部位分類(fēnlèi)宮體肌瘤（占92%）宮頸肌瘤（占8%）宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)肌瘤宮體(ɡōnɡtǐ)肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤第六頁，共63頁。分類根據肌瘤與肌壁的關系(guānxì)分類肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)60～70％漿膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10～15％多發(fā)性子宮肌瘤第七頁，共63頁。病理巨檢：實質性球形結節(jié)，呈白色(báisè)，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，肌瘤周圍肌壁纖維受壓形成假包膜，肌瘤切面呈旋渦狀結構。顏色和硬度與纖維組織多少有關。第八頁，共63頁。病理鏡檢：子宮(zǐgōng)肌瘤鏡檢鏡下：平滑肌細胞和纖維結締組織細胞，細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深第九頁，共63頁。肌瘤變性(biànxìng)玻璃樣變（hyalinedegeneration）囊性變（cysticdegeneration）紅色變（reddegeneration）：多見于妊娠期或產褥期為一種特殊類型(lèixíng)的壞死肉瘤變（sarcomatouschange）：肌瘤惡變即為肉瘤變鈣化（degenerationwithcalcification）第十頁，共63頁。玻璃(bōlí)樣變（hyalinedegeneration）剖面(pōumiàn)漩渦狀結構消失鏡下肌細胞消失，為均勻粉紅色無結構區(qū)第十一頁，共63頁。囊性變（cysticofdegeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構成(gòuchéng)，內壁無上皮襯托剖面可見單個或多個(duōɡè)積液囊腔，液體清亮或膠凍狀第十二頁，共63頁。紅色(hóngsè)變（redofdegeneration）瘤體內發(fā)生血管破裂、出血(chūxiě)彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質軟，螺旋狀結構消失。鏡下假包膜內大靜脈及瘤體內小靜脈有栓塞(shuānsè)及溶血第十三頁，共63頁。肉瘤(ròuliú)變（sarcomatousofchange）鏡下平滑肌細胞增生，排列(páiliè)紊亂，異型性。組織軟、脆，切面(qiēmiàn)灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。第十四頁，共63頁。臨床表現(xiàn)----癥狀(zhèngzhuàng)

與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性關系密切經量增多、經期延長why下腹包塊子宮增大>3個月妊娠子宮白帶增多壓迫癥狀尿頻、尿急、排尿困難、便秘(biànmì)、腎盂積水其他：腰酸、下腹墜脹、不孕、繼發(fā)性貧血、急性腹痛等第十五頁，共63頁。臨床表現(xiàn)----體征與肌瘤的大小、數(shù)目(shùmù)及有無變性有關腹部檢查：肌瘤較大在腹部捫及質硬不規(guī)則結節(jié)狀塊物婦科檢查：肌壁間肌瘤：漿膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：肌瘤大多為多發(fā)性第十六頁，共63頁。診斷根據病史，癥狀及體征診斷多無困難超聲檢查：低回聲實性團塊其他(qítā)：宮腔鏡，腹腔鏡，輸卵管造影，診斷性刮宮等第十七頁，共63頁。宮腔鏡第十八頁，共63頁。鑒別診斷妊娠子宮(zǐgōng)卵巢腫瘤子宮(zǐgōng)腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性塊物子宮(zǐgōng)畸形第十九頁，共63頁。病例(bìnglì)分析患者××，女，40歲，孕3產2，因月經量增多2年入院。2年前月經量增多，由每次用紙2包增加到5包，有血塊，無痛經，經期延長至8-10天，周期縮短為20天左右，經期伴頭昏眼花。既往無特殊，平素(pínɡsù)月經4-5/28-30天。檢查：一般情況可，心肺無異常，婦查：外陰、陰道(-)，宮頸肥大，宮體后位，增大如孕3+月大小，表面不平，質硬，活動，無壓痛，雙附件(-)?；灒篐GB74g/L。請作出：(1)初步診斷，診斷依據(2)進一步檢查(3)如何治療第二十頁，共63頁。治療治療原則：根據患者年齡生育要求、癥狀、肌瘤部位(bùwèi)、數(shù)目、大小的情況綜合考慮治療方法：一、非手術治療隨訪觀察藥物治療二、手術治療三、治療新進展第二十一頁，共63頁。隨訪(suífǎnɡ)觀察適應癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經年齡患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每3～6個月復查一次，隨訪期間(qījiān)若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，應考慮進一步治療。第二十二頁，共63頁。藥物(yàowù)治療適應癥：增大子宮似妊娠子宮2個月大小以內，癥狀不明顯或較輕，近絕經年齡或全身情況不能耐受手術。藥物選擇：GnRH-a－抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術前治療控制癥狀、糾正貧血；術前應用縮小肌瘤，降低手術難度；對近絕經婦女，提前過渡到自然(zìrán)絕經米非司酮－競爭孕激素受體拮抗孕激素作用中藥－活血化淤第二十三頁，共63頁。手術治療手術指征：月經過多導致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者；肌瘤生長過快，疑有惡變者。手術途徑可經腹或經陰道、經腹腔鏡或宮腔鏡下進行(jìnxíng)肌瘤切除術（hysterectomy）：適用于35歲以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宮切除術：肌瘤較大，癥狀明顯，經藥物治療無效，不需保留生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術或子宮全切術。注意：術前行宮頸刮片細胞學檢查第二十四頁，共63頁。第二十五頁，共63頁。治療(zhìliáo)進展子宮肌瘤的超聲介入治療：行超聲引導下瘤內無水乙醇注射(PETT)治療子宮肌瘤的微波治療：粘膜下肌瘤子宮肌瘤的動脈栓塞治療子宮肌瘤冷凍(lěngdòng)療法：介入性磁共振成像引導下，經小切口向腫瘤內插入冷凍(lěngdòng)探頭（-186℃）未來治療方法：生長因子治療，干擾素α、β，基因治療第二十六頁，共63頁。腹腔鏡手術(shǒushù)Laparoscopy腹腔鏡手術---借助攝像系統(tǒng)(xìtǒng)、光源及器械進行操作的手術方式外科手術的革命第二十七頁，共63頁。VeressNeedle第二十八頁，共63頁。Trocars---reusable第二十九頁，共63頁。Forceps---atraumatic第三十頁，共63頁。Forceps---tooth,grasping第三十一頁，共63頁。Scissors第三十二頁，共63頁。以雙極電凝鉗電凝子宮(zǐgōng)動脈第三十三頁，共63頁。子宮(zǐgōng)肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者(huànzhě)的0.5％~1％，占妊娠的0.3％~0.5％。第三十四頁，共63頁。妊娠(rènshēn)對子宮肌瘤的影響妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色(hóngsè)變性。第三十五頁，共63頁。子宮肌瘤對妊娠、分娩(fēnmiǎn)的影響可致反復流產、早產；較大肌瘤可致胎位異常、胎盤異常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干預，但要預防(yùfáng)產后出血。若肌瘤阻礙胎頭下降應行剖宮產術剖宮產同時不隨便行肌瘤摘除術，是否切除肌瘤或子宮，需根據肌瘤大小、部位和患者情況決定第三十六頁，共63頁。本課重點(zhòngdiǎn)子宮(zǐgōng)肌瘤的分類子宮(zǐgōng)肌瘤的主要臨床表現(xiàn)子宮(zǐgōng)肌瘤的治療原則第三十七頁，共63頁。癥狀、體征、輔助(fǔzhù)檢查排除(páichú)其他疾病子宮(zǐgōng)肌瘤肌瘤小，無癥狀隨訪觀察肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀輕，近絕經期藥物治療手術指證肌瘤剝除子宮切除有生育要求無生育要求第三十八頁，共63頁。思考題病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經周期正常(zhèngcháng)，量多。婦檢：宮體如孕兩個月大，前壁稍突出，有雞蛋大的質硬隆突區(qū)，雙附件（-）。問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？第三十九頁，共63頁。子宮(zǐgōng)內膜癌

(Carcinomaofendometrium)

第四十頁，共63頁。概述(ɡàishù)子宮內膜癌又稱宮體癌，是指發(fā)生于子宮內膜的一組上皮惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌(xiànái)最常見。是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率在世界范圍內呈持續(xù)上升趨勢，多見于老年婦女。高發(fā)年齡為50-60歲，絕經后婦女占70%--75%，圍絕經期婦女占15%--20%，40歲以下僅占5%--10%。占女性癌癥總數(shù)7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。第四十一頁，共63頁。發(fā)病相關(xiāngguān)因素病因不清楚。兩種發(fā)病類型I型：雌激素依賴型，約占子宮內膜癌80％。無孕激素拮抗的雌激素長期刺激，伴有子宮內膜增生（AH）常見于無排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢腫瘤、長期服用雌激素的絕經后婦女及長期服用他莫昔芬的婦女分化好、預后好，雌孕激素受體陽性率較高均為子宮內膜腺癌Ⅱ型：非激素依賴型，占10％。發(fā)生在絕經后(>60y)伴有萎縮性內膜和不典型增生（EIN），分化差，侵襲性強，預后不良，雌孕激素受體多呈陰性包括：漿液性乳頭狀癌、透明細胞(xìbāo)癌、腺鱗癌、黏液腺癌等。第四十二頁，共63頁。1．

巨檢病變(bìngbiàn)多見于子宮底部，兩側角附近居多。（1）局灶型——局部粗糙、息肉或菜花樣局限于宮底部或宮角部，癌灶小，易侵犯肌層，呈堅實灰白色。病理(bìnglǐ)第四十三頁，共63頁。1．

巨檢（2）彌散型——宮腔大部或全部為癌組織累及，或呈堅實癌瘤，常伴出血、壞死，但肌層浸潤較少。晚期侵犯(qīnfàn)肌壁全層并擴展至頸管，阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。病理(bìnglǐ)第四十四頁，共63頁。2．

鏡檢及病理類型

（1）內膜樣腺癌：約占80%--90%，內膜腺體高度異常增生，上皮復層，細胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。根據腺癌細胞分化程度分為三級：Ⅰ級——高分化腺癌；（G1）Ⅱ級——中度(zhōnɡdù)分化腺癌；（G2）Ⅲ級——低分化腺癌。（G3）分級愈高，惡性程度愈高。病理(bìnglǐ)第四十五頁，共63頁。（2）腺癌伴鱗狀上皮分化：腺癌組織中含鱗狀上皮成分棘腺癌（腺角化癌）：腺癌伴化生鱗狀上皮成分鱗腺癌：腺癌伴鱗癌腺癌伴鱗狀上皮不典型增生：介于兩者之間者（3）漿液性腺癌（子宮乳頭狀漿液性腺癌）：<10%，多為不規(guī)則復層排列，呈乳頭狀或簇狀生長。惡性程度很高，易廣泛累及肌層、腹腔(fùqiāng)、淋巴及遠處播散，預后極差。（4）透明細胞癌：約占4%，癌細胞多呈實性片狀或管狀、乳頭狀排列，胞漿豐富、透亮，有特殊的鞋釘狀細胞。惡性程度高，易較早轉移。病理(bìnglǐ)第四十六頁，共63頁。轉移(zhuǎnyí)途徑1．直接(zhíjiē)蔓延：沿子宮內膜蔓延生長

向上宮腔角部輸卵管病灶向下宮頸管陰道

深部肌層漿膜盆腹腔種植第四十七頁，共63頁。2．淋巴轉移：為主要(zhǔyào)轉移途徑。其途徑與生長部位有關宮底部骨盆漏斗韌帶腹主動脈旁淋巴結宮角部及前壁上部圓韌帶腹股溝淋巴結子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌轉移途徑相同子宮后壁病灶宮骶韌帶擴散直腸淋巴結

3．血行轉移少見。晚期轉移至肺、肝、骨等處。轉移(zhuǎnyí)途徑第四十八頁，共63頁。子宮內膜癌手術-病理分期(FIGO,2000)0期原位癌Ⅰ期癌局限于宮體ⅠA癌局限在子宮內膜ⅠB侵犯肌層≤1/2ⅠC侵犯肌層>1/2Ⅱ期癌擴散至宮頸，但未超越子宮ⅡA累及宮頸管腺體ⅡB侵潤宮頸間質Ⅲ期癌局部/區(qū)域轉移ⅢA癌侵犯漿膜和/附件，或腹水含癌細胞/腹腔沖洗液陽性ⅢB癌擴散至陰道ⅢC癌轉移至盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結ⅣA癌侵犯膀胱和（或）直腸粘膜ⅣB遠處轉移，（不包括陰道、盆腔黏膜(niánmó)、附件及腹主動脈旁淋巴結轉移，但包括腹腔內其他淋巴結轉移）第四十九頁，共63頁。臨床表現(xiàn)癥狀：陰道流血—絕經后陰道流血，尚未絕經者可表現(xiàn)為月經增多，經期延長或月經紊亂。陰道排液—水樣→血性→膿性伴惡臭白帶；宮頸管堵塞時宮腔積膿。疼痛－下腹部、腰部。全身癥狀－晚期可有貧血、消瘦、惡病質。體征：婦檢早期可無明顯體征。晚期→子宮稍大、軟，宮旁轉移→可觸及(chùjí)不規(guī)則腫塊。合并宮腔積膿→觸痛第五十頁，共63頁。診斷(zhěnduàn)病史及臨床表現(xiàn)有下列情況者應密切隨訪：有子宮內膜癌高危因素(yīnsù)者：如肥胖、不育、絕經延遲等。有長期服用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病者。有乳癌、子宮內膜癌家族史者。分段診刮：正確率80%~95%，病理診斷依據/臨床分期/細胞分化報道20%無臨床癥狀，病理發(fā)現(xiàn)早期癌。第五十一頁，共63頁。輔助(fǔzhù)診斷分段診刮：B超：測內膜厚度，(絕經婦女內膜<4mm)宮腔病灶大小，有無肌層浸潤。宮腔鏡檢查：直視宮腔病灶大小+活檢，提高診斷率。宮頸管搔刮及子宮內膜活檢細胞學檢查：宮腔沖洗、宮腔刷或宮腔吸引涂片法等，即使陽性(yángxìng)也不能作診斷依據，應用價值不高。MRI、CT等檢查及血清CA125測定。第五十二頁，共63頁。鑒別(jiànbié)診斷絕經過渡期功血(功能性)萎縮性陰道炎(炎癥(yánzhèng))老年性子宮內膜炎合并宮腔積膿子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉(良性)原發(fā)性輸卵管癌宮頸管癌、子宮肉瘤第五十三頁，共63頁。治療(zhìliáo)根據子宮大小、肌層是否浸潤、宮頸管是否累及、癌細胞分化程度及患者全身情況而定。早期患者以手術治療為主，按手術-病理分期及存在的高危(ɡāowēi)因素選擇輔助治療；晚期患者則采用放射、手術、藥物等綜合治療。第五十四頁，共63頁。手術(shǒushù)治療手術的目的：手術程序：Ⅰ期筋膜外全子宮切除術加雙側附件切除有下列情況之一應行盆腔及腹主動脈旁淋巴結取樣和（或）清掃術。1）可疑的腹主動脈旁及髂總淋巴結及增大的盆腔淋巴結；2）特殊病理類型：透明細胞癌、漿液性癌、鱗狀細胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3）內膜樣腺癌G3。4）侵犯肌層深度(shēndù)1/2。5）癌灶累及宮腔面積超過50%Ⅱ期改良根治性子宮及雙附件切除術＋盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結清掃Ⅲ、Ⅳ期腫瘤細胞減滅術第五十五頁，共63頁。放療(fànɡliáo)術后放療：用于手術無法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉移區(qū)，減少術后復發(fā)。優(yōu)點：根據手術-病理分期的結果明確癌變范圍(fànwéi)及高危因素；確定放療種類、范圍(fànwéi)及部位；消滅殘留癌灶。Ⅰ期患者腹水癌細胞（+）或深肌層浸潤；淋巴結可疑或已有轉移。單純放療：高齡或有嚴重合并癥不能耐受手術、Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手術者。第五十六頁，共63頁?；?huàliáo)綜合治療措施之一晚期不能手術或術后復發(fā)者以及(yǐjí)有術后復發(fā)高危因素患者。常用藥物：阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、環(huán)磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16）聯(lián)合化療方案：CA（CTX+ADM）PA（DDP+ADM）