機(jī)械通氣中的氣道管理課件

機(jī)械通氣中的氣道管理

概述機(jī)械通氣中，人工氣道為呼吸機(jī)和病人建立了一個(gè)極其重要的連接人工氣道功能高效、作用強(qiáng)大，但是需要恰當(dāng)?shù)氖褂煤途S護(hù)㈠插管法概述㈡常用人工氣道㈢基本準(zhǔn)備㈣插管操作步驟㈤氣道及氣管插管的管理㈥拔管㈦氣管插管的并發(fā)癥氣管內(nèi)插管僅需插入插管開放氣道，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單方便的操作但是，氣管切開的插管更短，更接近下呼吸道，死腔通氣量較小，通氣效率更高，更有利于氣道分泌物盡管如此，氣管內(nèi)插管仍是建立人工氣道時(shí)的首選當(dāng)氣管內(nèi)插管不起作用，或者需要建立長(zhǎng)期人工氣道時(shí)，由外科操作熟練的醫(yī)生進(jìn)行氣管切開插管插管時(shí)間選擇何時(shí)插管也是一項(xiàng)困難的臨床決策插管延遲可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如：通氣不足,低氧血癥和缺氧插管的時(shí)間基于以下四種適應(yīng)證：1.解除氣道阻塞2.氣道保護(hù)3.幫助吸痰4.通氣支持

人工氣道適應(yīng)證

適應(yīng)證

舉例

解除氣道阻塞會(huì)厭炎顏面部燒傷和煙霧吸入聲帶水腫氣道保護(hù)防止誤吸吞咽不協(xié)調(diào)幫助吸痰分泌物過多咳嗽過弱通氣支持通氣衰竭/呼吸停止胸外傷麻醉后恢復(fù)通氣過度時(shí)降低顱內(nèi)壓㈡常用人工氣道氣管內(nèi)插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開插管

經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管

患者較易耐受，口腔條件受限時(shí)可使用此法缺點(diǎn)：①插入時(shí)困難②使用的導(dǎo)管管徑較?、塾邪l(fā)生鼻竇炎的可能氣管切開插管

長(zhǎng)期機(jī)械通氣時(shí)使用(大于21d或更久)優(yōu)點(diǎn)：①繞開了上呼吸道和聲門,避免損傷這些區(qū)域②降低氣流阻力③維護(hù),固定,吸氣更容易④氣囊適當(dāng)充氣,患者可進(jìn)行飲食氣管切開插管缺點(diǎn)：外科切口處潛在感染和損傷的危險(xiǎn)為減少并發(fā)癥，護(hù)理和吸痰過程中,操作必須無菌、規(guī)范

任選用具：(8)導(dǎo)管內(nèi)芯(9)局部麻醉劑(10)麥吉爾氏鑷子麥吉爾氏鑷子:在直視下經(jīng)鼻插管時(shí),使用的特殊鑷子.(1)喉鏡柄喉鏡柄內(nèi)含電池,使用時(shí)需要插上鏡片,并在插管時(shí)控制鏡片.喉鏡柄插上標(biāo)準(zhǔn)鏡片后需要握在左手里,這樣的設(shè)計(jì)是為了右手進(jìn)行插管.(2)鏡片規(guī)格從0號(hào)(新生兒)到4號(hào)(成人)3號(hào)和4號(hào)是分別為體形較小和體形龐大的成年人準(zhǔn)備的直鏡片(Miller)在插管中用來提起會(huì)厭彎鏡片(Macintosh)被用來放在界溝,間接地移開會(huì)厭.直鏡片使用范圍需要直鏡片移開舌及附屬的軟組織：①頸部過短②喉部過長(zhǎng)③肥胖④由于瘢痕和外傷而使喉部堅(jiān)硬彎鏡片易學(xué)易操作,因?yàn)榭梢暂p易地定位在舌根.一旦舌被向上提前,會(huì)厭及附屬軟組織也會(huì)向上移動(dòng),進(jìn)而暴露聲帶

氣管內(nèi)插管的近端有一個(gè)15mm的接頭,可以連接各種標(biāo)準(zhǔn)通氣環(huán)路和氣溶膠療法適配器以毫米(mm)為單位的刻度可以輕易地顯示導(dǎo)管的深度Cuff內(nèi)的氣量,由一個(gè)大的注射器(10ml或更大)來控制按標(biāo)準(zhǔn),右手握氣管內(nèi)導(dǎo)管,曲度向前.為有自主呼吸的患者插管時(shí):當(dāng)其深呼吸時(shí)將導(dǎo)管插入(此時(shí)聲帶廣泛張開)當(dāng)呼氣時(shí),聲帶關(guān)閉導(dǎo)管可能會(huì)彈出氣管,進(jìn)入食道(10)麥吉爾氏鑷子被用來輔助經(jīng)鼻氣管插管.當(dāng)氣管插管通過鼻腔插入并且在口腔可見時(shí),喉鏡片和麥吉爾氏鑷子配合使用,在直視下將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)選擇氣管內(nèi)插管患者

預(yù)估型號(hào)

新生兒<1000g內(nèi)徑2.5mm新生兒1000-2000g內(nèi)徑3.0mm新生兒2000-3000g內(nèi)徑3.5mm新生兒>3000g內(nèi)徑4.0mm兒童1-2歲內(nèi)徑4.5mm兒童2-12歲內(nèi)徑4.5+(年齡/4)mm平均成年女性內(nèi)徑7.5-8.5mm平均成年男性內(nèi)徑8.0-9.0mm㈣插管操作步驟經(jīng)口氣管插管步驟

①安裝和測(cè)試輔助材料(如,檢查光源,氣管導(dǎo)管的潤滑)②用水溶性潤滑劑潤滑緊縮的cuff③向患者說明插管過程④預(yù)先通氣并吸100%純氧⑤使頭向后傾斜,并保持此姿勢(shì)⑥左手握喉鏡柄⑦打開口腔,并且將喉鏡鏡片從右側(cè)插入⑧沿著舌底滑動(dòng)喉鏡鏡片,在界溝處將其向左推動(dòng)⑨在會(huì)厭下操作喉鏡直鏡片,在界溝處操作喉鏡彎鏡片⑩向前提起喉鏡柄和鏡片,撥開舌及附屬的軟組織⑾找出(會(huì)厭--只針對(duì)彎鏡片喉鏡),喉和聲帶⑿在直視下將氣管導(dǎo)管插入聲帶以下⒀為cuff充氣并檢查雙側(cè)呼吸音⒁用胸片證實(shí)氣管插管固定的位置

經(jīng)鼻氣管插管步驟1.安裝和測(cè)試輔助材料(如,檢查光源,氣管導(dǎo)管的潤滑)2.用水溶性潤滑劑潤滑緊縮的cuff3.向患者說明插管過程4.預(yù)先通氣并吸100%純氧5.使頭向后傾斜,并保持???測(cè)錯(cuò)姿勢(shì)6.經(jīng)鼻插入氣管插管導(dǎo)管,并緩緩深插,直到導(dǎo)管遠(yuǎn)端接近舌7.

打開口腔,并且將喉鏡鏡片從右側(cè)插入8.沿著舌底滑動(dòng)喉鏡鏡片,在界溝處將其向左推動(dòng)9.向前提起喉鏡柄和鏡片,撥開舌及附屬的軟組織10.找出會(huì)厭,喉和聲帶11.用右手將麥吉爾氏鑷子從口腔插入,并在直視下引導(dǎo)導(dǎo)管插入聲帶之下12.為cuff充氣并檢查雙側(cè)呼吸音13.用胸片證實(shí)氣管插管固定的位置通氣和氧合

在嘗試任何一種插管之前,病人應(yīng)被給予充分的通氣和給氧.如果病人不能自主呼吸,常使用面罩通氣和給氧如果嘗試插管30s后仍不成功,氣管插管導(dǎo)管和喉鏡鏡片應(yīng)該立即取出,給予面罩通氣并吸純氧.通氣和給氧應(yīng)至少持續(xù)30s,或直到SpO2回到正常水平,或共持續(xù)90s盲插對(duì)有自主呼吸的,警醒合作的病人,可進(jìn)行盲視下的經(jīng)鼻插管.將導(dǎo)管插入鼻腔并且在患者吸氣配合時(shí),緩緩插入.當(dāng)導(dǎo)管的遠(yuǎn)端靠近氣管時(shí),可以從導(dǎo)管中聽到氣流的聲音.經(jīng)鼻插管的一般深度是通過導(dǎo)管上標(biāo)記的刻度來引導(dǎo)的(如,23cm).呼吸音和胸片都可以用于評(píng)估和確定氣管插管導(dǎo)管固定的位置常見錯(cuò)誤⑴在口腔內(nèi)難以放置喉鏡鏡片或?qū)Ч?不適宜的頭部位置)a.頭部稍微向后傾斜b.向前移動(dòng)下顎⑵對(duì)牙齒和軟組織的損傷(喉鏡柄和鏡片操作不當(dāng))將口腔張的更大.禁止以牙齒為支點(diǎn)撬動(dòng)鏡片和舌常見錯(cuò)誤⑶會(huì)厭,喉,聲帶不可見(鏡片在食管內(nèi))

a.后撤彎鏡片,直到界溝處(舌根和會(huì)厭之間)b.后撤直鏡片,直到會(huì)厭處⑷使用直鏡片時(shí),無法向前推動(dòng)導(dǎo)管(導(dǎo)管被直鏡片右側(cè)的燈泡擋住了)輕輕地逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)喉鏡葉片(喉鏡柄頂端朝左)，將燈泡移開常見錯(cuò)誤⑸食管內(nèi)插管,嘔吐,誤吸(將氣管內(nèi)插管插入隨意一個(gè)認(rèn)為是氣管的開口)找到聲帶并在直視下將氣管插入聲帶以下⑹心律失常(延長(zhǎng)插管時(shí)間會(huì)導(dǎo)致低氧)

停止插管,通氣吸氧食管內(nèi)插管

將氣管內(nèi)導(dǎo)管插入食道是一個(gè)嚴(yán)重的錯(cuò)誤.當(dāng)呼吸暫停的病人,發(fā)生食管插管后,通氣不足,組織和腦缺氧會(huì)隨之立即發(fā)生.此外,通過已插入食道的氣管內(nèi)插管進(jìn)行手動(dòng)通氣,會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物的誤吸和再插管的極度困難㈤氣道及氣管插管的管理一、固定氣管內(nèi)插管和氣管切開插管

為保證最大的安全度,膠帶固定被用于頭底部和頸部.使用時(shí)必須小心,因?yàn)樵陬i部應(yīng)用時(shí),過緊會(huì)導(dǎo)致顏面部腫脹和唇部損傷二、CUFF壓力

據(jù)估計(jì)氣管的毛細(xì)灌注壓大約30cmH2O.如果cuff壓力高于毛細(xì)灌注壓會(huì)導(dǎo)致局部缺血和組織壞死.故，氣管內(nèi)插管的cuff壓力約為25cmH2O或低于氣管內(nèi)的毛細(xì)灌注壓.對(duì)于血壓低的患者而言,cuff壓力應(yīng)保持更低,以補(bǔ)償因血液低而減少的毛細(xì)管流A.當(dāng)活塞指向注射器時(shí),壓力計(jì)測(cè)量cuff壓力B.當(dāng)活塞指向壓力計(jì)時(shí),可以用注射器向cuff內(nèi)注入或吸出空氣最低閉合容量使cuff膨脹到剛剛在吸氣末聽不到氣體滲漏的那個(gè)點(diǎn).cuff周圍氣體滲漏是可以通過聽診器聽到的,需將聽診器放在盡可能接近c(diǎn)uff的氣管處.選擇吸氣末這個(gè)時(shí)間點(diǎn)是因?yàn)檫@時(shí)氣管內(nèi)徑是最大的最小滲漏技術(shù)給cuff充氣到漏氣停止,然后再抽出極少量的氣體,直到在吸氣末聽到輕微地漏氣聲氣管內(nèi)吸痰操作

原理1.洗手并準(zhǔn)備所有的吸痰用具(導(dǎo)管,無菌手套,水,水容器,和氯化鈉溶液)避免帶上無菌手套后還需要其他用具

2.向患者說明操作確?；颊呃斫獠⑶遗浜?.將負(fù)壓調(diào)整為100mmHg預(yù)防過度的使用真空和黏膜損傷4.將水注入容器中為測(cè)試吸痰裝置和沖洗導(dǎo)管內(nèi)的分泌物5.用標(biāo)準(zhǔn)操作戴上無菌手套將院內(nèi)感染降到最低6.指明“無菌”和“有污染”的手用“無菌的”手操作所有要求標(biāo)準(zhǔn)操作用具(如吸引導(dǎo)管);用“有污染”的手操作其他的用具(如氣管內(nèi)插管適配器,吸痰管7.將吸引導(dǎo)管(“無菌的”手)裝到吸痰管上(“有污染的”手)確保無菌和標(biāo)準(zhǔn)操作8.用無菌水測(cè)試真空裝置和吸力確保真空裝置功能設(shè)置適當(dāng)9.移動(dòng)氣管內(nèi)導(dǎo)管適配器,如有需要用5ml無菌鹽水沖洗(“有污染的”手)松動(dòng)分泌物10.用呼吸球囊手動(dòng)為患者的肺充氣確保充分換氣和氧合.如有需要可用來幫忙11.將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)插管(“無菌的”手),并向前推動(dòng)管子,直到遇到阻力.輕微地撤出導(dǎo)管避免吸到氣管壁,將黏膜損傷將到最低12.活動(dòng)吸痰(“有污染的”手)并旋轉(zhuǎn)著撤出導(dǎo)管(“無菌的”手)增加分泌物的移除量13.將吸痰的持續(xù)時(shí)間限制在15秒內(nèi)預(yù)防吸痰引起的低氧和心律不齊14.聽診,如有需要再重復(fù)吸痰一次避免不必要的吸痰㈥拔管在可行情況下應(yīng)盡快拔管.早期拔管不僅可以立即緩解患者的痛苦,還可縮短住院期,減少醫(yī)療費(fèi)用,節(jié)約資源預(yù)測(cè)成功拔管患者在恢復(fù)氣道反射,且無心肺病痛指征后可以準(zhǔn)備拔管.評(píng)估患者拔管準(zhǔn)備狀態(tài)的一般指標(biāo)：呼吸淺快指數(shù),氣道閉合壓/最大吸氣壓,血?dú)鈪?shù),肌力一般心肺狀況拔管的一般標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估方法

呼吸淺快指數(shù)f/vT＜100/min/L血?dú)夂线m的血?dú)?F1O2＜40%自主分鐘通氣量＜10L/minPaO2/F1O2＞250mmHg呼吸儲(chǔ)備最大吸氣壓＞-20cmH20肺活量>15ml/kg心肺評(píng)估沒有心肺問題(例如,臨床心力衰竭,肺水腫,肺炎,心動(dòng)過速,心律不齊,胸部萎縮,胃腸脹氣)拔管操作在拔管前需要對(duì)患者說明操作步驟,并要患者擺出Fowler's(半坐位)姿勢(shì).經(jīng)過氣管插管導(dǎo)管用呼吸氣囊手動(dòng)為患者進(jìn)行充分通氣和氧合.然后插管導(dǎo)管將被抽出.如果患者有足夠的肺活量和咳嗽反射,可以給cuff完全放氣,將氣管內(nèi)插管拔出.鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽,并使用吸痰裝置移除患者口咽部過量的分泌物.如果患者沒有足夠的肺活量和咳嗽反射,可以將吸引導(dǎo)管從插管導(dǎo)管遠(yuǎn)端留置在氣管內(nèi),在導(dǎo)管插管移除后,繼續(xù)用來吸引分泌物拔管后應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估生命征象,血?dú)?以及組織損傷征象.一些立即發(fā)生的拔管后并發(fā)癥包括誤吸,喉痙攣,聲嘶,喉和聲門下水腫.其他一些更嚴(yán)重的并發(fā)癥可能不會(huì)立即表現(xiàn),如黏膜損傷,喉狹窄,氣管炎癥,氣管擴(kuò)張或狹窄,以及聲帶麻痹意外拔管氣管插管導(dǎo)管或氣管切開插管在病人準(zhǔn)備好拔管之前意外脫出臨床重插管預(yù)測(cè)指標(biāo)

惡化的臨床預(yù)測(cè)

原理

SIMV或A/C>6/min患者依賴呼吸機(jī)大多數(shù)最近pH>7.45氧合血紅蛋白飽和曲線右移(對(duì)O2親和能力增強(qiáng),對(duì)組織釋放O2能力減弱)大多數(shù)最近Pa02/F1O2<250mmHg缺氧狀況在過去24小時(shí)最高心率>120/分心臟氧合灌注代償能力弱存在3種及以上醫(yī)學(xué)病癥潛在的醫(yī)學(xué)合并癥不清醒精神狀態(tài)差;呼吸驅(qū)動(dòng)遲鈍手術(shù)前插管潛在的醫(yī)學(xué)問題或潛在的合并癥存在4種及以上預(yù)測(cè)指標(biāo)支持重插管.存在3種及以下預(yù)測(cè)指標(biāo)表明不需要重插管㈦氣管插管的并發(fā)癥事件序列并發(fā)癥插管時(shí)發(fā)生牙齒和軟組織損傷食管內(nèi)插管(操作者缺乏經(jīng)驗(yàn))嘔吐和誤吸(食管內(nèi)插管)插管持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的組織缺氧心律不齊(插管持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng))迷走神經(jīng)刺激導(dǎo)致的心動(dòng)過緩肥胖,下顎退縮,覆咬合,僵直頸或短頸,口咽部的血液或嘔吐物.均會(huì)造成插管困難,增加了問題并導(dǎo)致?lián)p傷戴管期間發(fā)生分泌物梗阻肺炎和肺不張氣管插管導(dǎo)管的扭折誤吸(來自喂養(yǎng)或無效的cuff)黏膜損傷導(dǎo)管位置不合適(過高,過低)導(dǎo)管周圍的黏膜損傷不慎拔管鼻竇炎(鼻插管)拔管時(shí)發(fā)生誤吸喉痙攣聲嘶喉部和聲門水腫拔管之后發(fā)生黏膜損傷喉狹窄氣管炎癥,擴(kuò)張,狹窄聲帶麻痹喉痙攣或喉部,聲門下水腫時(shí)會(huì)聽到喘鳴.相對(duì)較輕的喘鳴時(shí),用冷的氣溶膠,0.25-0.5ml的2.25%消旋腎上腺素加入5ml鹽水中可能會(huì)有效.0.15mg/kg地塞米松也可以防止喉部和聲門的水腫更嚴(yán)重.喉痙攣的重患者氣道阻塞往往已經(jīng)形成,此時(shí)通常是需要重插管的

練習(xí)判斷為一位患者插管,是基于以下所有的適應(yīng)證:A.氣道梗阻C.機(jī)械通氣B.低氧血癥D.移除分泌物將使用人工氣道的適應(yīng)征和各自的例子配對(duì)適應(yīng)證

舉例解除氣道梗阻A.吞咽失調(diào)保護(hù)氣道B.通氣衰竭易化吸痰C.分泌物過多通氣支持D.會(huì)厭炎假設(shè)你準(zhǔn)備為一位49歲,60kg(132磅)的患者插管,你發(fā)現(xiàn)這里有兩種氣管導(dǎo)管,7號(hào)和8號(hào).你將使用

號(hào)管,因?yàn)樘峁┝?/p>

比其他的導(dǎo)管.A.8號(hào),低流阻C.7號(hào),低流阻B.8號(hào),高流阻D.7號(hào),高流阻你被召到透析科去為一位患者插管.因?yàn)檫@里沒有救護(hù)車,附近也沒有插管設(shè)備,你被要求只能帶最少的插管所需用具.除了,喉鏡柄,喉鏡葉片和氣管導(dǎo)管之外,以下哪一種用具是插管和通氣最基本的工具?A.水溶性潤滑劑C.導(dǎo)絲B.膠帶D.10ml注射器你將要準(zhǔn)備執(zhí)行一項(xiàng)可選擇的插管操作.患者在ICU,32歲,78kg(172磅),5'-2".基于患者的身體狀況,你會(huì)選擇一個(gè)型號(hào)

,

喉鏡窺視片.A.2,MillerC.4,MacintoshB.3,MillerD.5,Macintosh當(dāng)你在給前面問題的患者插管時(shí),你應(yīng)當(dāng)把喉鏡葉片的尖端放在

之下,用喉鏡鏡柄

.A.舌,撬開口腔C.會(huì)厭,撬開口腔B.舌,向前提起D.會(huì)厭,向前提起假設(shè)你在為一個(gè)呼吸暫停的患者插管,你注意到插管時(shí),心電監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)了心律不齊,你應(yīng)該立刻撤出喉鏡葉片和插管導(dǎo)管并且準(zhǔn)備:A.心臟電除顫和通氣B.在非重復(fù)呼吸面罩下給100%純氧C.在手動(dòng)呼吸球囊?guī)椭陆o100%純氧D.按壓胸部和通氣避免食管內(nèi)插管最好的進(jìn)入方法是,在直視下,確保插管導(dǎo)管通過

A.舌底面C.聲帶B.咽喉部D.會(huì)厭一位患者在插管過程中遭受著牙齒的創(chuàng)傷,最可能是由于使用:A.直的喉鏡片B.彎的喉鏡片C.特大號(hào)氣管內(nèi)插管D.以牙為支點(diǎn)向上抬起喉鏡葉片和舌一患者插管后自主呼吸,40kg(88磅),以下所有體征可以被用來評(píng)估導(dǎo)管位置恰當(dāng),除了

A.胸骨存在呼吸音B.不能說話C.氣流被從插管導(dǎo)管開口處呼出D.插管導(dǎo)管內(nèi)有冷凝水為了避免氣管黏膜損傷,氣管導(dǎo)管的cuff應(yīng)用以下技術(shù)管理,除了:A.最小閉合容積B.循環(huán)放氣20minutesq4°C.cuff壓力小于25cmH2OD.最少滲漏技