吸入麻醉陳濤課件

吸入麻醉

一、概述吸入麻醉：是指揮發(fā)性麻醉藥或麻醉氣體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的麻醉方法吸入麻醉藥：是指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。一般用于麻醉的維持，也可以用于麻醉的誘導(dǎo)。

二、吸入麻醉藥2.血/氣分配系數(shù)（溶解度）

血/氣分配系數(shù):麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時(shí)，單位容積血液中該氣體的溶解值。衡量可控性。血/氣分配系數(shù)越小，麻醉藥在血液內(nèi)溶解度越低，在肺泡、血液和腦組織中的分壓越容易達(dá)到平衡狀態(tài)，因此其誘導(dǎo)和恢復(fù)的速度都越快，即可控性越好。通常吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)與油/氣分配系數(shù)成正比，即麻醉強(qiáng)度越大，其可控性越差。3.MACMAC（Minimalalveolarconcentration）即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時(shí)吸入時(shí)在肺泡內(nèi)能達(dá)到50％的病人對(duì)手術(shù)刺激無(wú)體動(dòng)反應(yīng)的濃度,單位VOL%。影響MAC的因素降低MAC的因素：老年人低體溫中樞低滲妊娠某些藥物：靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物、ɑ2激動(dòng)劑、鋰劑及其它降低中樞兒茶酚胺的藥物等。影響MAC的因素增加MAC的因素：年齡降低體溫升高腦脊液Na+濃度增加(輸注甘露醇、高滲鹽水等）其中樞兒茶酚胺增加的藥物（如右旋苯丙胺、可卡因等）長(zhǎng)期飲酒表1-吸入麻醉藥的理化性質(zhì)N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷油/氣1.4224989853.418.7血/氣0.472.31,911.480.650.42代謝率（%）0.00415-202-50.22-30.02MAC（%）1050.771.671.151,717.254.肺泡濃度及吸入藥物濃度肺泡濃度(FA)：是指吸入麻醉藥在肺泡內(nèi)的濃度吸入藥物濃度(FI)：是指從環(huán)路進(jìn)入呼吸道的藥物濃度。用途

衡量麻醉深度：麻醉深度與腦內(nèi)吸入麻醉藥的分壓相關(guān)，當(dāng)肺泡、血液和腦組織中的吸入麻醉藥分壓達(dá)到平衡時(shí)，肺泡濃度(FA)則可反映吸入麻醉藥在腦內(nèi)的分布情況用途臨床常以FA/FI來(lái)比較不同藥物肺泡濃度上升的速度。FA和FA/FI的上升越快，吸入麻醉藥誘導(dǎo)越快，恢復(fù)越快。FA和FA/FI的上升速度取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素（1）心排出量(CO)：CO增加，通過(guò)肺循環(huán)的血流量也增加，被血液攝取并移走的麻醉藥也增加，結(jié)果FA上升減慢。藥物的血/氣分配系數(shù)越大，CO增加引起的血液攝取量也越多，肺泡藥物濃度降低也越明顯。（2）血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高，被血液攝取麻醉藥越多，F(xiàn)A和FA/FI上升減慢，麻醉誘導(dǎo)期延長(zhǎng)，麻醉恢復(fù)也較慢。影響因素（3）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差(FA-v)：FA-v越大，肺循環(huán)攝取的藥量越多，即肺血從肺泡帶走的麻醉藥越多。在誘導(dǎo)早期，混合靜脈血中的麻醉藥接近零，F(xiàn)A-v很大，促進(jìn)了血液對(duì)麻醉藥的攝取。隨著麻醉的加深和時(shí)間的延長(zhǎng)，靜脈血中麻醉藥濃度增加，使FA-v降低，攝取速度減慢，攝取量亦減少，最終達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。（二）代謝和毒性絕大部分由呼吸道排出小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出極少量經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、皮膚排出肝臟代謝：細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶一般來(lái)說(shuō)代謝率越低，其毒性也越低產(chǎn)生腎毒性的原因主要是血中無(wú)機(jī)氟（F-）濃度的升高表3-吸入麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷腦血管↑↑↑↑↑↑腦血流↑↑↑↑↑↑顱內(nèi)壓↑↑↑↑↑↑↑腦電不明顯驚厥性棘波，暴發(fā)性抑制有影響有影響有影響，過(guò)深至全身痙攣有影響表-4吸入麻醉藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷心肌收縮力↓↓↓↓↓↓↓↓↓心率不明顯↓快（↓）慢（↑）↑不明顯淺（-）深↑外周血管阻力不明顯↓↓↓↓↓↓↓血壓不明顯↓↓↓↓↓↓↓心排量不明顯↓↓↓↓↓↓冠脈血管弱弱弱強(qiáng)（冠脈竊血）弱弱對(duì)兒茶酚胺敏感性無(wú)↑↑↑無(wú)無(wú)無(wú)肺血管阻力↑↓↓↓↓↓表5-吸入麻醉藥對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷呼吸道刺激ˉˉˉ有ˉ有氣道分泌物ˉˉˉˉˉˉ氣道平滑肌ˉ舒張舒張舒張舒張舒張呼吸抑制輕度↓或無(wú)↓↓↓↓↓輕度↓潮氣量↓↓↓↓↓↓呼吸頻率↓↓↓↓↓↓表7-吸入麻醉藥的特殊事宜和應(yīng)用N2O氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷特殊事宜興奮交感；體內(nèi)封閉腔內(nèi)壓增加；彌散性缺氧嚴(yán)重肝病、用腎上腺者、心功能不全。心肌損害者不用癲癇、顱內(nèi)壓高、嚴(yán)重心、肝、腎病者不用擴(kuò)阻力血管，增加心率（控制性降壓）復(fù)合物A的腎毒性體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最少，沸點(diǎn)低，要特殊裝置臨床應(yīng)用多聯(lián)合應(yīng)用，誘導(dǎo)、維持誘導(dǎo)、維持誘導(dǎo)、維持維持誘導(dǎo)、維持維持理想的吸入麻醉藥

麻醉作用可逆，無(wú)蓄積安全范圍廣麻醉作用強(qiáng)，可使用低濃度誘導(dǎo)及清醒迅速、舒適、平穩(wěn)化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，與其他藥物接觸不產(chǎn)生毒性物質(zhì)體內(nèi)代謝率低，代謝產(chǎn)物無(wú)毒性無(wú)燃燒爆炸性產(chǎn)生良好的肌肉松弛1.麻醉性能較強(qiáng)，成人MAC1.7%--2.5%，血/氣分配系數(shù)0.65。誘導(dǎo)蘇醒迅速，麻醉深度易掌握。表8-麻醉加深快而平穩(wěn)表-9七氟烷成人和兒童的MAC

值2.增加腦血流，增加顱內(nèi)壓。高濃度時(shí)引起腦電慢波甚至癲癇樣棘波，過(guò)深可致全身痙攣，較恩氟烷弱，臨床上目前尚未觀察到相關(guān)不良現(xiàn)象。3.心肌輕度抑制，不增加心肌對(duì)外源性兒茶酚胺的敏感性4.阻力血管擴(kuò)張，心排出量減少，血壓輕微下降5.心率影響不明顯6.對(duì)呼吸道無(wú)刺激，不增加分泌物，不易嗆咳和喉痙攣?？梢种埔阴Ｄ憠A、組織胺引起的支氣管收縮作用，可用于喘息病人的麻醉。7.呼吸抑制較輕：恩氟烷>地氟烷=異氟烷>七氟烷=氟烷8.增強(qiáng)肌松藥的作用較強(qiáng)：七氟烷>恩氟烷>異氟烷>氟烷9.七氟烷經(jīng)鈉石類降解能夠產(chǎn)生被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有腎毒性的復(fù)合物A(Compoud

A)。長(zhǎng)時(shí)間使用低流量麻醉、干燥的鈉石灰和高濃度七氟烷便容易產(chǎn)生復(fù)合物A。

三七氟烷吸入麻醉的臨床操作（一）吸入麻醉藥和儀器的準(zhǔn)備1.藥物：（1）蒸發(fā)器內(nèi)容量不能超過(guò)蒸發(fā)器最大量（最高液面處），也不能過(guò)少（低于最大量的25%）。（2）蒸發(fā)罐專灌專用，避免加錯(cuò)、污染和泄漏。2.氧氣：

（1）麻醉機(jī)的氧氣氣源可以是鋼瓶氣或管道氣。鋼瓶氣通過(guò)減壓表連接到麻醉機(jī)，壓力在0.3-0.5mPa或者（3～5kg）/cm2。（2）標(biāo)準(zhǔn)接頭，避免按錯(cuò)氣源。（3）麻醉前就檢查是否已正確連接。3.二氧化碳吸收劑

（1）如果CO2吸收劑有積水，要小心放出積水，因?yàn)镹aOH具有腐蝕性。（2）定期更換：完全變色或者是吸入氣體中CO2分壓超過(guò)4～6mmHg時(shí)。更換后要重新檢查回路系統(tǒng)密封性。（3）復(fù)合物A：長(zhǎng)時(shí)間使用低流量麻醉、干燥的鈉（鋇）石灰、高濃度七氟烷便容易產(chǎn)生復(fù)合物A。（4）CO：在相同的MAC濃度下CO產(chǎn)生的從大到小的順序?yàn)椋旱胤?gt;安氟醚>異氟醚>氟烷≈七氟醚（5）避免產(chǎn)生更多復(fù)合物A和CO的措施有：

1）使用鈣石灰；2）手術(shù)結(jié)束后，麻醉機(jī)要關(guān)閉，切斷新鮮氣流以防止吸收劑干燥。3）更換CO2吸收劑后可加入少量清水；

4）避免CO2吸收劑溫度過(guò)高。5）建議七氟醚麻醉期間新鮮氣體流量>1L/min4.檢測(cè)麻醉機(jī)

（1）檢查氧氣、空氣的連接（2）檢查CO2吸收劑。（3）檢查吸入麻醉藥的容量。（4）安裝螺紋管、人工鼻和面罩。（5）檢查快速充氣閥和單向活瓣的工作狀態(tài)。（5）檢查麻醉機(jī)，進(jìn)行回路系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)：關(guān)閉全部氣流和APL閥，堵住Y接頭，快速充氧至回路內(nèi)壓30cmH2O左右，打開新鮮氣體并調(diào)節(jié)其流量<500ml/min，壓力維持30cmH2O至少10s。如新鮮氣體流量>1000ml/min壓力仍不能維持，表示麻醉機(jī)回路系統(tǒng)有較嚴(yán)重泄漏，應(yīng)再次檢查各活瓣、蒸發(fā)器、回路及CO2吸收劑罐等，查找泄漏來(lái)源。5.檢測(cè)呼吸機(jī)

（1）連接模擬肺，檢查呼吸機(jī)的工作關(guān)狀態(tài)。6.檢測(cè)廢氣清除系統(tǒng)(1)推薦的手術(shù)室內(nèi)吸入麻醉氣體濃度不應(yīng)超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn):氧化亞氮<25ppm，氟類吸入麻醉藥<2ppm。7.檢測(cè)麻醉工作站（1）開啟并連接監(jiān)護(hù)儀、麻醉工作站和電子麻醉記錄單。（二）七氟烷吸入麻醉的實(shí)施1.誘導(dǎo)（1）濃度遞增誘導(dǎo)法（2）潮氣量法（3）肺活量法（高濃度快速誘導(dǎo)法）濃度遞增誘導(dǎo)法（1）麻醉機(jī)為手動(dòng)模式，APL閥于開放位（2）調(diào)節(jié)吸入氧濃度，氧流量6-8L/min（3）給患者面罩給吸氧,囑其平靜呼吸（4）揮發(fā)罐刻度從0.5%開始（5）每3次呼吸揮發(fā)罐刻度增加0.5%（6）達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜或麻醉深度（穿刺靜脈或插管）（7）在患者意識(shí)消失后注意保持呼吸道通暢，適度輔助呼吸（8）吸入誘導(dǎo)期間可以聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥、靜脈麻醉藥、阿片類藥或肌松藥。（9）意識(shí)消失或麻醉深度足夠后揮發(fā)罐調(diào)至3%-4%，氧流量調(diào)至2-3L/min。（10）適合于預(yù)測(cè)為氣管插管困難的患者、危重患者（11）誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，在麻醉深度不足時(shí)刺激患者會(huì)導(dǎo)至嗆咳、掙扎、喉痙攣和氣道梗阻等不良反應(yīng)、目前此法已較少使用于七氟烷的誘導(dǎo)。潮氣量法（1）麻醉機(jī)為手動(dòng)模式，APL閥于開放位（2）調(diào)節(jié)吸入氧濃度，氧流量6-8L/min（3）給患者面罩給吸氧,囑其平靜呼吸，也可深呼吸，意識(shí)消失后改為輔助呼吸（4）七氟醚蒸發(fā)器起始刻度為8%（5）意識(shí)消失或麻醉深度足夠后揮發(fā)罐調(diào)至3.5%-4.5%，氧流量調(diào)至2-3L/min。（6）可做或者不做回路預(yù)充（7）特別適合不合作的兒童（8）潮氣量法誘導(dǎo)速度快，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，較少發(fā)生只嗆咳、屏氣和喉痙攣等不良反應(yīng)。是七氟烷吸入誘導(dǎo)最常見(jiàn)的方法。肺活量法（高濃度快速誘導(dǎo)法）（1）預(yù)先作呼吸回路的填充關(guān)閉新鮮氣流閥開放APL閥排空呼吸囊將七氟醚揮發(fā)罐開至8%新鮮氣流量6～8L/min然后放開呼吸囊，并持續(xù)60秒，使呼吸囊內(nèi)充滿高濃度的七氟烷（2）患者（通常大于6歲）充分呼氣后，做一次肺活量吸入8%的七氟烷，并且屏氣，患者在20～40秒內(nèi)意識(shí)消失。（3）隨后降低七氟烷濃度至3.5～4.5%，氧流量2-3L/min，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術(shù)。（4）肺活量法誘導(dǎo)速度最快，也很平穩(wěn)。（5）適合合作的患者。（6）如果誘導(dǎo)前呼氣不充分、面罩不密封、吸氣量不能達(dá)到“肺活量”、病人無(wú)法屏氣等情況可能失?。?）小兒吸入誘導(dǎo)方法七氟烷很適合小兒誘導(dǎo)多采用肺活量法和潮氣量法，不能配合的小兒使用后者。可在小兒吸入誘導(dǎo)意識(shí)消失后再開放靜脈。預(yù)先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導(dǎo)速度對(duì)于不使用肌松藥的小兒吸入誘導(dǎo)，可以在8%七氟烷吸入4分鐘后直接氣管插管。小兒誘導(dǎo)期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn)躁動(dòng)、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥。（5）誘導(dǎo)注意事項(xiàng)（1）呼吸回路預(yù)充可以縮短誘導(dǎo)時(shí)間。（2）聯(lián)合阿片類藥物可以加快誘導(dǎo)速度，但極易發(fā)生呼吸抑制。聯(lián)合阿片類藥物和肌松藥插管更容易，嗆咳、心血管反應(yīng)更輕。（3）吸入誘導(dǎo)期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（4）應(yīng)該盡量避免氣體逸出，減少環(huán)境污染（5）禁忌：

顱內(nèi)高壓、“飽胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高?；颊?，以及肌病、惡性高熱或惡性高熱高?；颊?。（6）存在右向左分流的心臟疾病患者或肺動(dòng)脈狹窄的患者，吸入誘導(dǎo)時(shí)間可能會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。（7）小兒七氟烷誘導(dǎo)期間可能會(huì)出現(xiàn)腦電癲癇樣棘波（8）可能誘發(fā)循環(huán)虛脫（6）影響誘導(dǎo)時(shí)間的因素（1）縮短誘導(dǎo)時(shí)間的因素使用血?dú)夥峙湎禂?shù)小，組織溶解度低的藥物；提高吸入濃度；提高新鮮氣體流量；增加分鐘通氣量；復(fù)合使用氧化亞氮（30～50%）聯(lián)合使作靜脈麻醉藥、阿片類藥或麻醉輔助藥（如右旋美托咪定、咪達(dá)唑侖等）；心輸出量降低。

（2）延長(zhǎng)誘導(dǎo)時(shí)間的因素使用血?dú)夥峙湎禂?shù)高，組織溶解度大的藥物；心輸出量增加；分鐘通氣量降低；新鮮氣體流量（7）吸入誘導(dǎo)適應(yīng)癥小兒全麻誘導(dǎo)困難氣道的評(píng)估和處理:氣管受壓,鼾征需放置喉罩，保留自主呼吸的病人無(wú)肌松插管

2維持（1）維持策略1）維持麻醉深度：BIS：40-60之間單純吸入維持：1.3MAC以上吸入麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥：中流量麻醉（2L/min），吸入濃度設(shè)定為1.0-1.5MAC聯(lián)合靜脈麻醉藥物或神經(jīng)阻滯麻醉：呼氣末吸入麻醉藥物濃度≥0.6MAC，避免術(shù)中知曉2）吸入麻醉到手術(shù)開始時(shí)間（采用中等以上氧流量）：≥15min：腦內(nèi)麻醉藥分壓=肺泡麻醉藥分壓（正?；颊撸?lt;15min提高吸入濃度增加新鮮氣體流量和或補(bǔ)充靜脈麻醉藥滿足麻醉深度3）加深麻醉深度提高吸入麻醉藥物濃度和（或）提高新鮮氣流量4）減淺麻醉深度降低蒸發(fā)器開啟濃度和或增加新鮮氣流量5）手術(shù)中聯(lián)合使用肌松藥和阿片類藥物，能夠保證吸入麻醉平穩(wěn)，避免單一藥物使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)6）低濃度吸入麻醉藥聯(lián)合小劑量阿片類藥物滴定能夠保留患者自主呼吸，保證患者循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)體動(dòng)7）

靜脈吸入聯(lián)合技術(shù)：同時(shí)使用靜脈吸入麻醉藥物，需要相應(yīng)降低各自劑量，避免麻醉過(guò)深。在手術(shù)結(jié)束前停吸入麻醉藥，改為全靜脈麻醉維持。（2）維持注意事頂1）吸入麻醉維持期間使用阿片類藥的主要是控制過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)和協(xié)同吸入麻醉藥物作用效果（降低MAC值）

2）氧流量>1L/min，避免低流量吸入麻醉3）高濃度吸入麻醉藥可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV），應(yīng)避免呼氣末吸入麻醉藥的濃度超過(guò)1MAC

4）吸入麻醉藥能夠濃度依賴性的降低軀體誘發(fā)電位的幅度和延長(zhǎng)潛伏期（<0.8MAC）

5）顱腦順應(yīng)性降低的患者使用吸入麻醉時(shí)需要嚴(yán)密觀察。

6）新生兒和嬰幼兒需要較高濃度的吸入麻醉藥，但是早產(chǎn)兒需要的吸入濃度相對(duì)較低7）剖宮產(chǎn)術(shù)中的吸入麻醉胎兒剖出前吸入麻醉維持：不超過(guò)1MAC高濃度吸入揮發(fā)性麻醉藥——降低新生兒第1分鐘的Apgar評(píng)分，低于1MAC的不會(huì)增加子宮出血胎兒剖出后需要降低或者停止吸入麻醉藥增加靜脈麻醉藥和阿片類藥維持適宜的麻醉深度3.恢復(fù)（1）影響蘇醒速度的因素組織/血分配系數(shù)血/氣分配系數(shù)心排血量腦血流量新鮮氣休流量肺泡通氣量吸入麻醉維持時(shí)間。（2）濃度遞減洗出法手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈給予阿片藥降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC）手術(shù)結(jié)束時(shí)，吸入麻醉藥，同時(shí)增加新鮮氣流量（5-10L/min）需要避免過(guò)度通氣

（3）低流量洗出法手術(shù)結(jié)束前約30分鐘，靜脈給予阿片藥物關(guān)閉蒸發(fā)器降低新鮮氣體流量至0.3～0.5L/min至外科縫皮時(shí)方增加新鮮氣體流量至4L/min

三關(guān)于靜脈麻醉和吸入麻醉誘導(dǎo)階段：靜脈誘導(dǎo)速度快，無(wú)異味，感覺(jué)更舒適，可控性好，更方便維持階段：吸入麻醉可控性好，深度調(diào)節(jié)更方便，麻醉深度易于監(jiān)測(cè)和判斷；肌松藥用量少；術(shù)中知曉發(fā)生率低蘇醒階段：靜脈麻醉惡心嘔吐、躁動(dòng)發(fā)生率更低，吸入麻醉蘇醒更快。靜脈麻醉無(wú)環(huán)境污染吸入麻醉個(gè)體差異較小，基本不代謝平衡麻醉強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，不僅可以最大限度地體現(xiàn)每類藥物的藥理作用，還可以減少各類藥物的用量及副作用。

靜脈麻醉誘導(dǎo)加吸入麻醉維持是平衡麻醉的代表四吸入麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理1.吸入麻醉后躁動(dòng)（Emergence

agitation，EA）2.吸入麻醉相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐

（Post-operative

nansea

and

vomiting，

PONV)3.惡性高熱（Mslignant

Hyperthermia,MH)吸入麻醉后躁動(dòng)（EA）小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率18%-80%相關(guān)原因：年齡、心理、環(huán)境因素；術(shù)后疼痛；手術(shù)原因；麻醉因素；其他因素。具有自限性，一般為10～20min。藥物干預(yù)：阿片類、丙泊酚等，也有用右旋美托咪定，但可能會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲。盡早見(jiàn)家屬術(shù)后惡心嘔吐

（

PONV）術(shù)后