急性胃腸功能衰竭診斷及處理課件

急性胃腸功能障礙綜合征泗陽仁慈姚乃修一、正常胃腸功能：

正常胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和水的吸收、調(diào)節(jié)腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。簡單的說：包括機(jī)械、消化、吸收功能，粘膜屏障（機(jī)械、免疫、生物）功能和免疫功能。由于缺乏測定胃腸道功能的工具和指標(biāo)，目前很難對急性疾病過程中胃腸道功能作出特定可靠的評估。

它不同于外科急腹癥或外科胃腸道本身疾病，如壞死性小腸結(jié)腸炎、機(jī)械性腸梗阻、腸穿孔、腸出血、腹水等，與外科獨(dú)立性疾病引起的胃腸功能障礙有本質(zhì)的區(qū)別，外科胃腸道疾病特征大概以機(jī)械性或動力性等有關(guān)；也不同于消化系統(tǒng)本身疾病如消化道出血、急性胃腸炎、潰瘍、功能性胃腸病變等引起的胃腸功能障礙，內(nèi)科性疾病大概與消化、吸收功能障礙特征相關(guān)。急性胃腸功能障礙是全身性疾病或消化道病變在胃腸道的表現(xiàn)，可能不僅有消化、吸收障礙，更可能包括屏障功能或免疫功能障礙，就像ARDS是MODS在呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)一樣，為MODS在胃腸道的改變。本病包括急性胃粘膜病變（應(yīng)激性潰瘍）、腸道菌群與毒素移位、危重病相關(guān)性腹瀉、神經(jīng)麻痹引起的腸蠕動緩慢或消失、腹膜炎、急性無結(jié)石性膽囊炎等。三、病因外科因素：感染性疾病、sepsisshock，腹腔感染等；非感染性疾病：嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷、戰(zhàn)傷、大出血、非感染性休克、DIC、重癥胰腺炎、ACS、重要器官功能衰竭等；醫(yī)源性因素：大手術(shù)、麻醉并發(fā)癥、心肺復(fù)蘇術(shù)后、大量持續(xù)輸液、持續(xù)TPN、輸血、輸液反應(yīng)等。四、病理及發(fā)病機(jī)制：

主要與胃腸粘膜缺血、缺氧有關(guān)。1、H＋的作用：各種應(yīng)激因素--胃腸粘膜缺血、缺氧、血液重分布、粘膜抵抗H＋的能力下降，胃酸分泌增加、膽汁返流，加重H＋的逆向彌散作用且難以清除--糜爛、出血、穿孔。2、缺血缺氧：應(yīng)激狀態(tài)下，血流動力學(xué)調(diào)整，胃腸粘膜缺血缺氧，細(xì)胞壞死、凋亡，尤其腸絨毛對缺血缺氧非常敏感，胃腸道機(jī)械屏障功能下降，通透性增高。3、機(jī)械屏障功能下降、細(xì)菌及毒素移位→SIRS、MODS。4、活性氧自由基。腸道粘膜黃嘌呤脫氫酶，使次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶作用下--黃嘌呤，釋放活性氧自由基，共同--SIRS--MODS惡性循環(huán)，粘膜難以修復(fù)。5、免疫內(nèi)分泌功能下降。尤長期病人。胃腸功能障礙既是MODS的一部分表現(xiàn)，也可是MODS始動和加強(qiáng)的原因。胃腸道缺血缺氧性改變發(fā)生最早，血流恢復(fù)最遲，在胃腸營養(yǎng)/復(fù)蘇時需特別考慮上述病因或病理改變。五、臨床表現(xiàn)1、全身危重病、基礎(chǔ)病的表現(xiàn)：休克、創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、DIC、臟器衰竭、大量輸液、輸血反應(yīng)、ACS、急性胰腺炎、惡性心律失常等。2、胃腸道局部表現(xiàn)：①嘔吐、噯氣、厭食、返酸等較輕癥狀；②腹脹或腹痛或腸鳴音減弱、消失；③大便秘結(jié)或腹瀉；④舌苔變化；⑤消化道出血（嘔吐咖啡色物質(zhì)）；⑥腹膜炎；⑦腸源性感染；⑧急性非結(jié)石性膽囊炎等。其中腹脹、腸鳴音減弱或消失及嘔吐咖啡物為胃腸衰竭的三大癥狀。六、診斷：需排除以下其他外科急腹癥及胃腸道本身獨(dú)立性疾病，然后便于診斷。1、基礎(chǔ)疾?。ㄔl(fā)性疾病）：嚴(yán)重感染、外傷、燒傷、休克、大出血、缺血缺氧、心肺復(fù)蘇、臟器功能衰竭等；2、及時排除胃腸道本身疾病和外科急腹癥引起的胃腸功能障礙，如出血性壞死性腸炎、急性胃腸炎、機(jī)械性腸梗阻、胃腸穿孔、潰瘍、胃出血、功能性胃腸病、腹瀉等。3、加強(qiáng)胃腸道局部功能及全身其他臟器功能的監(jiān)測，因本病常是MODS的一部分，注意全面分析評估，注意局部和全身情況改變。4、凡急性或危重病人有胃腸道吸收、蠕動障礙或粘膜糜爛出血、屏障功能損害或其他相關(guān)表現(xiàn)時，應(yīng)預(yù)先考慮診斷本病。5、急性胃腸損傷（AGI）診斷及分級

急性胃腸損傷Ⅰ級；急性胃腸損傷Ⅱ級；急性胃腸損傷Ⅲ級；急性胃腸損傷Ⅳ級；

原發(fā)性和繼發(fā)性急性胃腸損傷（AGI）腹腔內(nèi)高壓（IAH）：指6小時內(nèi)至少兩次測量IAP≥12mmHg。

腹腔間隔室綜合癥（ACS）：指腹內(nèi)壓持續(xù)增高，6小時內(nèi)至少兩次腹內(nèi)壓測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。

腸道營養(yǎng)及腸道復(fù)蘇：EN即及時經(jīng)腸道輸注適合機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，適用于因各種原因引起的腸屏障功能受損的危重病人，進(jìn)而糾正腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能損傷，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。腸道復(fù)蘇除上述內(nèi)容外，還包括復(fù)蘇前恢復(fù)腸粘膜血流灌注處理，以及對災(zāi)難中大量傷員早期給予口服鹽液（生理鹽水）的治療。EEN是腸道復(fù)蘇最核心的組成部分。步驟：①首先應(yīng)糾正及時血流動力學(xué)紊亂、恢復(fù)腸粘膜血流灌注，減輕缺血-再灌注損傷。②吸氧、加強(qiáng)腸粘膜上皮細(xì)胞氧供。注意腸粘膜血液循環(huán)的恢復(fù)滯后于全身循環(huán)的恢復(fù)，腸粘膜血供不足的時間相對更長，復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)腸道的監(jiān)測與治療。③一般術(shù)后24-48h或循環(huán)平穩(wěn)后24-48h即可EN，不以腸蠕動恢復(fù)作為EEN的依據(jù)。危重病人在接受醫(yī)療處理24-48h平穩(wěn)后即可EN?？砂唇场⑽改c減壓、肛管排氣、去污處理【如大黃灌腸去污處理】后，予腸內(nèi)緩慢滴入適量的生理鹽水，刺激腸蠕動，增加腸道耐受能力，若無腹脹腹痛、嘔吐等不適，即可連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。④注意營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)整。糖：蛋白：微量元素：Gln等，逐漸加量。腸道復(fù)蘇遵從以下原則排除病人無消化道穿孔、腸出血、缺血壞死、腸瘺等腸道疾病，在血流動力學(xué)恢復(fù)平穩(wěn)后，盡早給予EN。EEN重在發(fā)揮其營養(yǎng)藥理作用，并非以營養(yǎng)支持為主要目標(biāo)。開始EEN時，應(yīng)給予滿足機(jī)體代謝尤腸道所需的營養(yǎng)成分，先從小劑量開始，逐漸加量，PN-----EN+PN→TEN。一旦出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時減少EN劑量或停用，排除是否存在營養(yǎng)液輸注過快，溫度不適或變質(zhì)等因素。必須加強(qiáng)監(jiān)測，根據(jù)病人臨床體征和生化指標(biāo)的變化，及時調(diào)整營養(yǎng)液成分、輸注速率和用量。手術(shù)治療：非手術(shù)治療無效的，感染性腹膜炎、穿孔、急性非結(jié)石性膽囊炎等,小腸移植或肝腸移植。八、幾點(diǎn)注意1、腸道復(fù)蘇與腸道營養(yǎng)：腸道復(fù)蘇是一更新的概念，必須遵從有關(guān)原則2、急性胃腸功能障礙不是一組獨(dú)立的疾病，往往有危重癥疾病的基礎(chǔ)，是MODS的一部分，注意排除胃腸道本身疾病和外科急腹癥。（如…）3、關(guān)于診斷的思考：胃腸功能障礙是一組消化道癥狀，胃腸功能障礙是胃腸功能衰竭的前奏，胃腸功能衰竭是胃腸功能障礙的極致?，F(xiàn)用急性胃腸功能障礙作為診斷名稱?？赡苡眉毙晕改c損傷（AGI）診斷及分級更好。4、急性胃腸功能障礙既是MODS的一部分，也是MODS的始動和促進(jìn)原