急診分診評估課件

急診分診評估

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科

王華榮分級危重病人：54555％急

癥：2902425％一

般：8406370％死亡人數(shù)：91救護車出診次數(shù)：21442023/2/65內容提要分診的概念分診的發(fā)展經過國內、外急診發(fā)展概況急診病人病情分級指導原則分診護士的基本條件具體癥狀的分診介紹2023/2/66

概述急診分診（triage）:是指對病情種類和嚴重程度進行簡單，快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因為恰當?shù)脑蛟谇‘數(shù)臅r間，恰當?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當?shù)闹委熍c護理的過程，亦稱分流。

2023/2/67概述從廣義上說：急診分診是在綜合各種因素的基礎之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時有效救治的決策過程。2023/2/69分診的發(fā)展經過

Triage（分診）原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀時用于羊毛分類和咖啡分類上。法國戰(zhàn)爭時軍醫(yī)拉雷最早運用傷勢分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。2023/2/610分診的發(fā)展經過

美國內戰(zhàn)時用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上的傷兵處理。2023/2/611急診科的特點

急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一急診患者的特點：人數(shù)沒有計劃性，病情沒有預見性現(xiàn)狀：急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問題2023/2/613擁擠的急診建立有效可行的分檢系統(tǒng)分檢是急診醫(yī)學特色之一急診大廳急診科的特點

有研究報道，盡管急診就診量逐年增多，但是真正的急診患者僅占20％～30％。2023/2/617擁擠衛(wèi)生部《急診科建設與管理指南》規(guī)定：急診科不得以任何理由拒絕或推諉急診患者。目前大多數(shù)醫(yī)院均實行“無限制急診”非急診患者增多導致“急診不急”2023/2/618國外常用的分診標準

5級國際預檢系統(tǒng)

(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理60分鐘予急診處理(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU危重者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者120分鐘，可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治美國使用的急診嚴重指數(shù)(ESI)

特點：特殊的分診流程將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結合在一起，即護士在分診時不但要考慮患者病情的嚴重程度，還要估計患者可能需要的醫(yī)療資源，做出綜合判斷。57％國外常用的分診標準

國外急診分診概況加拿大檢傷及急迫度量表(CTAS)主要依據(jù)患者來診主訴和癥狀將病人分為5級。2003年6月在CTAS的基礎上，開發(fā)了一個電腦分診程序，模塊包含了所有分診時用到的區(qū)別要點，提高了分診人員分診結果的一致性。

2023/2/622國外急診分診概況英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（ManchesterTriageSystem，MTS）根據(jù)患者病情或癥狀是否威脅患者生命（無有效氣道，無自主呼吸，無自主循環(huán)等）、活動性出血、疼痛程度、發(fā)病劇烈程度、意識水平和體溫等6個鑒別點國內急診分診概況我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護士承擔了導診的工作，缺乏統(tǒng)一的分診標準,標準都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進行分診；先預檢，后掛號，做到一問、二看、三檢查、四分診；急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實施“先搶救后掛號,先搶救后付費”的制度；06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制定了急診分診的標準并實施至今，取得了較好的效果。

分診護士主要依靠臨床經驗對病人進行分診,除對十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴格區(qū)分病人病情的輕重緩急,沒有制定詳細的分診分級量表或分診工具,對急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫(yī)療風險參考文獻：李春盛,李寧.大型綜合醫(yī)院急診科運用ABC模式的實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,18(9):559-611.國內急診分診缺乏標準的預檢系統(tǒng)醫(yī)院急診科規(guī)范化流程

衛(wèi)生部于2012年發(fā)布我國首部《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，規(guī)定患者診治區(qū)域可分為紅、黃、綠三個區(qū)域，分診護士根據(jù)病情評估進行分級，分流患者。2013年2月實施，設定為推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準醫(yī)院急診科規(guī)范化流程－病情分級表2023/2/630級別標準病情嚴重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級瀕危病人——2級危重病人——3級急癥病人≥24級

非急癥病人0~1病情分級表注：“需要急診醫(yī)療資源數(shù)量”是急診病人病情分級補充依據(jù)，如臨床判斷病人為“非急癥病人”（D級），但病人病情復雜，需要占用2個或2個以上急診醫(yī)療資源，則病人病情分級定為3級。即3級病人包括：急癥病人和需要急診醫(yī)療資源≥2個的“非急癥病人”；4級病人指“非急癥病人”，且所需急診醫(yī)療資源≤1。

列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源

列入急診分級的資源不列入急診分級的資源實驗室檢查（血和尿）病史查體（不包括?？撇轶w）ECG、X線CT/MRI/超聲血管造影POCT（床旁快速檢測）建立靜脈通路補液輸生理鹽水或肝素封管靜脈注射、肌注、霧化治療口服藥物處方再配?？茣\電話咨詢細菌室、檢驗室簡單操作（n=1）

如導尿、撕裂傷修補復雜操作（n=2）

如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛簡單傷口處理

如繃帶、吊帶、夾板等2023/2/632病情嚴重程度分級表病情嚴重程度分級表注：紅區(qū)即搶救監(jiān)護區(qū)（EICU），適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。黃區(qū)候診和觀察區(qū)（留觀室）適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應立即送入紅區(qū)綠區(qū)即快速處置診室，用于迅速處理4級患者挽救生命的干預措施候診時間香港醫(yī)院管理局所采用的五級

Ⅰ級----病情危重足以致命，立即診治Ⅱ級----病情可能危機生命，15分鐘內處理Ⅲ級----存在潛在的臟器功能障礙，30分鐘內處理Ⅳ級----患者有急性病，但生命體征平穩(wěn)，未規(guī)定候診時間Ⅴ級----病情穩(wěn)定癥狀輕微，未規(guī)定候診時間臺灣檢傷及急迫度量表（TTAS）2006年，仿加拿大檢傷分級制度CTAS，以患者的主訴為基礎的分診標準。由四級分類改為五級分類TTAS。第一級復蘇急救(RESUSCITATION)第二級危急(EMERGENT)第三級緊急(URGENT)第四級次緊急(LESSURGENT)第五級非緊急(NOTURGENT)臺灣檢傷及急迫度量表不同于加拿大的是將患者分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩大類非外傷系統(tǒng)分14大類，共132個主訴。外傷系統(tǒng)分15大類，共47個主訴。后期工作組制作了電子分診系統(tǒng)以輔助護士分診2023/2/640使用調節(jié)變數(shù)呼吸窘迫----Airway

----Breathing血行動力----Circulation意識程度----Disability體溫疼痛程度

調節(jié)變數(shù)1-呼吸窘迫等級病人描述血氧濃度TTAS級數(shù)嚴重過度的呼吸工作而產生疲憊現(xiàn)象，發(fā)紺，只能說單字或不能說話，上呼吸道阻塞、嗜睡或混亂<90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸輔助肌、只能使用詞組或短句、明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸道反射功能仍存在。<92%2輕度呼吸困難，心跳過速，在走動時有呼吸急促的現(xiàn)象，沒有明顯呼吸工作的增加，可使用句子表達語言，有喘鳴呼吸聲但沒有任何呼吸道阻塞情形92％-94%3調節(jié)變數(shù)2-血行動力血行動力狀態(tài)TTAS級數(shù)休克：癥狀顯示器官組織嚴重灌流不足（臉色蒼白、皮膚冰冷、冒汗、微弱的脈搏、低血壓、姿勢性昏厥、明顯心搏過速或過緩、無效的換氣或明顯缺氧、意識程度下降）?！緮⊙孕菘藭r也可能呈現(xiàn)臉潮紅、發(fā)熱的毒性外觀】１血行動力循環(huán)不足：未出現(xiàn)休克征象，但血液灌流處于邊緣狀態(tài)或生命征象異常（蒼白、冒汗、無法解釋的心跳過速、姿勢性低血壓），【在站立、坐著時頭暈之病史】或疑似低血壓【低于病人正常的血壓或比病人預期的血壓低】。２病人生命征象正?；蛘＿吘墸貏e是如果與平常的正常值不同時。３生命征象正常４＆５調節(jié)變數(shù)3-意識程度意識程度狀態(tài)GCS昏迷指數(shù)TTAS級數(shù)無意識＝無法保護呼吸道，對疼痛或大聲的叫喚出現(xiàn)無意義的反應動作（如：不正常的姿勢或戒斷動作），持續(xù)抽搐，意識程度漸進性惡化。3-8１意識改變＝問話時不適當?shù)恼Z言表達（只能指出痛點，講話含糊不清）；人、時、地的定向感不清（混亂）；近期記憶喪失（健忘）；行為異常（激動、不安）。9-13２正常：但應使用其它變項判定級數(shù)14-153,4＆5調節(jié)變數(shù)4-體溫體溫絕對值(檢傷第一級)>41C或<32C發(fā)燒>38.0°C(成人>=16歲）TTAS級數(shù)免疫功能不全：白血球過低、移植后的病人,或長期使用類固醇２看起來有敗血性休克(血液循環(huán)灌流不足)２看起來有病容３看起來無病容４調節(jié)變數(shù)5-疼痛嚴重度疼痛量表(使用十分量表)分中樞和周邊疼痛程度&疼痛分數(shù)疼痛部位TTAS級數(shù)嚴重(8-10)中樞2周邊3中度(4-7)中樞3周邊4輕度(0-3)中樞4周邊5北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標準2006年由1名科主任、4名主任醫(yī)師和4名護士長共同參與，參照國外的四級和五級分診標準制定了一個4級分診標準1類生命體征不穩(wěn)定，須立即進行搶救2類生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)，10分鐘之內給予處理3類生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險，30分鐘內4類病情及生命體征穩(wěn)定的患者，需按急診順序就診。目前已建成電子化的分診標準北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標準承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診病情分級分診護士的基本條件必須是資深護理人員，至少有5年以上急診室工作經驗。（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓練課程，及在?？漆t(yī)師指導下聯(lián)系并擔任分診工作。如高級心臟生命支持術(ACLS)、兒童高級生命支持術(PALS)、創(chuàng)傷救命術、急診護理課程等。熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。熟知醫(yī)院、部門的指引。分診分級應注意的事項

1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內接收到分診2、不要在分診站對病人進行詳細的檢查3、檢傷只需記錄病人重要的信息4、輕癥要主動指引到候診室5、不適當?shù)臋z傷要進行討論6、主客觀判定結果以最嚴重者為主7、要分析病人檢傷與預后的關系以積累經驗2023/2/651每個分診護士的心中都因該有一個大樹一樣的疾病譜。主干是急危重癥（危及生命）及常見病；枝葉是普通急癥及少見病。心胸癥狀分診思路主訴1疼痛的類型、位置、放散性2進展時間3疼痛的演變過程：對硝酸酯類藥物的反映4在什么情況下出現(xiàn)：胸部創(chuàng)傷、勞力性、靜息性、忘記治療等等相關癥狀和體征1呼吸系統(tǒng)2神經系統(tǒng)3消化系統(tǒng)2023/2/652心胸癥狀分診思路既往史1存在高危因素：高血壓、心血管疾病家族史、糖尿病、吸煙、腎功能不全、肥胖。2特發(fā)性心肌病、心絞痛、心臟搭橋、支架術后、心功能不全，心律失常、起搏器、腦血管以外。3血栓性疾病（個人和家族史）測定參數(shù)：SpO2、R、P、雙上肢血壓，糖尿病病人要測血糖2023/2/653明確急性胸痛致死性原因心肌梗死主動脈夾層不穩(wěn)定型心絞痛肺栓塞氣胸氣管破裂心包炎2023/2/654主要危險因素心肌梗死年齡>40歲男性心肌梗塞家族史吸煙高血壓高膽固醇血癥糖尿病肺栓塞深靜脈血栓形成高凝狀態(tài)（惡性腫瘤、凝血功能障礙、感染）血管壁受損（外傷或手術）靜脈血流受阻主動脈夾層80％～90％

高血壓2023/2/655導致胸痛的其他原因2023/2/656穩(wěn)定性心絞痛消化性潰瘍膽囊炎胸膜炎返流性食管炎胰腺炎帶狀皰疹食管痙攣焦慮通氣過渡肌肉骨骼痛循環(huán)系統(tǒng)具體分級胸痛的分級臨床表現(xiàn)級別處理胸骨后壓榨樣疼痛向頜下、四肢放散或伴有暈厥雙上肢收縮壓之差>20mmHg1搶救區(qū)18導聯(lián)ECG立即通知醫(yī)師非典型疼痛、胸部兩旁伴隨身體不適有呼吸困難、肢端紫紺花斑、惡心嘔吐外周皮膚黏膜蒼白咯血2做18導聯(lián)ECG搶救區(qū)或診區(qū)通知醫(yī)生2023/2/658高血壓分級2023/2/659分級臨床處理收縮壓>210或舒張壓>110mmHg伴隨情況－1腦血管情況、意識障礙、惡心、神經系統(tǒng)癥狀2呼吸困難、紫紺3抽搐4胸痛5妊娠1搶救區(qū)ECG單純性收縮壓>210或舒張壓>110mmHg2診區(qū)ECG收縮壓180～210mmHg;舒張壓<110mmHg3診室單純收縮壓>180mmHg4診室心動過速分級級別分區(qū)P≥180次／分呼吸心跳停止大動脈搏動消失1搶救區(qū)P<50或≥150次／min急性突然發(fā)作、呼吸困難、紫紺、皮膚發(fā)花、大汗、惡心嘔吐、暈厥、周身不適、皮膚蒼白、有胸痛伴隨癥狀、神經系統(tǒng)伴隨癥狀2搶救區(qū)P120～150次／分心律失常>48h3診室2023/2/660血流動力學和呼吸系統(tǒng)參數(shù)分級級別心率呼吸spo2收縮壓舒張壓1停止p≥180次／分呼吸停止或呼吸暫?；騌<10次／分>或40次／分≤85％<75mmHg2p≥180次／分或≤50次／分R≥30次／分>85％～<90％≥75mmHg≤90mmHg≥210mmHg≤30mmHg≥120mmHg3P120~150次／分心律失常R≥30次／分<30次／分>90％～≤93％≥180mmHg≤210mmH450～120次／分R10～25次／分>93％90～180mmHg2023/2/661呼吸癥狀分診思路主訴1呼吸困難：病人感到呼吸不適，感到胸悶，憋氣，呼吸費力2病情進展過程3在什么情況下出現(xiàn)：胸部創(chuàng)傷、用力、休息、忘記相關治療等等。相關癥狀和體征1暈厥，不適2咯血3心悸4胸痛2023/2/662呼吸癥狀分診思路既往史1家庭氧療2重癥哮喘病史，慢性呼吸系統(tǒng)疾病3由于呼吸困難曾住院治療，或近期曾來急診就診4血栓性疾病2023/2/663呼吸系統(tǒng)具體分級呼吸困難分級臨床表現(xiàn)分級診區(qū)呼吸停止或呼吸暫停呼吸困難拌意識喪失、無活動伴大量咳血咽部水腫的呼吸困難、紫紺1搶救區(qū)不能平臥的病人，給予半臥位伴發(fā)熱、低體溫；紫紺、可聽見哮鳴音／不能平臥；情緒煩躁或意識模糊；大汗、皮膚蒼白；有過敏史、暈厥、心悸、外傷、胸痛、呼吸困難突然發(fā)生

時間<6h2搶