機(jī)械通氣臨床思維12課件

機(jī)械通氣的臨床思維機(jī)械通氣的作用改善通氣？改善換氣？緩解呼吸肌疲勞？改善呼吸道分泌物引流？機(jī)械通氣副作用誘發(fā)肺損傷？增大肺循環(huán)阻力，減少回心血流量，抑制心功能？正常肺通氣P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少對(duì)循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會(huì)少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位UIP的位置跨肺壓35～50cmH2O相當(dāng)于控制通氣的Pplat35cmH2O肺容積的85～90％相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kgUIP的意義人工氣道機(jī)械通氣是否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點(diǎn)面罩機(jī)械通氣是否顯著增加動(dòng)態(tài)死腔的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)限制機(jī)械通氣平臺(tái)壓的最高點(diǎn)正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml阻塞性肺疾病通氣COPD病理改變的主要特點(diǎn)肺組織過度充氣氣道陷閉COPDP－V曲線FRCCOPDNUIPPEEPiCOPD呼吸衰竭患者FRC的特點(diǎn)容積>67%TLC存在PEEPi氣道阻力顯著增加COPDP-V曲線的特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段的容積顯著減小存在PEEPiAsthma病理改變的主要特點(diǎn)肺組織過度充氣氣道阻塞Asthma高位拐點(diǎn)的特點(diǎn)壓力不變?nèi)莘e不變Asthma呼吸衰竭患者FRC的特點(diǎn)容積>67%TLC存在高水平PEEPi氣道阻力顯著增加AsthmaP-V曲線的特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段的容積顯著減小存在較高PEEPi正常人自主呼吸的同步氣流的產(chǎn)生與胸腔負(fù)壓的變化幾乎同步胸腔負(fù)壓吸呼氣流健康人平靜呼吸時(shí)的壓力變化

(氣道取中間部位)

胸腔壓力下降1.5cmH2O肺泡壓力下降1cmH2O氣道壓力下降0.5cmH2O呼吸肌做功增加

人機(jī)同步不良正常：PEEPi＝0額外呼吸功＝0額外同步時(shí)間＝0陷閉或阻塞：PEEPi>0額外呼吸功>0額外同步時(shí)間>0PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理氣道陷閉氣道阻塞下游氣道等壓點(diǎn)上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡PEEPi=10PEEPi=10改善手段－對(duì)抗陷閉選擇PEEP?PEEPiPEEP＝PEEPi額外呼吸功＝0額外同步時(shí)間＝0不增加肺組織過度充氣避免用力呼氣延遲陷閉時(shí)間改善手段－減輕阻塞增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺過度充氣降低PEEPi減慢呼吸頻率延長吸呼氣時(shí)間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過度充氣避免呼氣用力避免氣道進(jìn)一步受壓縮窄COPD患者PEEPi形成的機(jī)理氣道陷閉50%~85%氣道阻塞15％~50%COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400mlCOPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機(jī)械通氣原則兩段一點(diǎn)陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400ml初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現(xiàn)PEEPi初始改變呼吸形式穩(wěn)定后PEEP對(duì)抗PEEPi的50~85%重癥哮喘的機(jī)械通氣特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段容積顯著減少重癥患者小至300～400ml以下控制高壓FRC位置出現(xiàn)較高PEEPiPEEP對(duì)抗作用有限減慢呼吸頻率延長吸呼氣時(shí)間比降低潮氣量非常高的氣道阻力和PEEPi不容易完成同步重癥哮喘的通氣方式在相對(duì)較輕的患者面罩通氣大部分患者人工氣道通氣PHCALI機(jī)械通氣ALI病例改變雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機(jī)械通氣后部：實(shí)變肺組織30~40%不能機(jī)械通氣陷閉肺區(qū)吸氣期肺泡開放充滿氣體進(jìn)行氣體交換呼氣期肺泡萎陷不含氣體不能進(jìn)行氣體交換呼氣期的間歇性分流陷閉肺區(qū)的特點(diǎn)間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加切變力直線運(yùn)動(dòng)曲線運(yùn)動(dòng)法向力法向力＝跨肺壓切變力＝△V/△t肺循環(huán)阻力增加陷閉區(qū)和實(shí)變區(qū)：靜脈血反射性肺血管收縮肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈壓力增加P－V曲線FRCNALIUIPLIP通氣壓力的選擇－定壓通氣維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O正常肺陡直段的容量實(shí)際TLC=1/3預(yù)計(jì)TLCFRC降低陡直段容量約1250ml呼吸形式適當(dāng)潮氣量：正常8～12ml/kg高流速快：控制通氣25～30次/min

自主呼吸<40次/min吸呼氣時(shí)間比：1:1.5左右允許性高碳酸血癥(PHC)pHtCSFintrace