agi和腸內(nèi)營養(yǎng)課件

重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)ICU

正常胃腸道功能

消化吸收功能屏障功能內(nèi)分泌功能免疫功能重癥患者的胃腸功能高達62%的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀腸道功能是決定重癥患者預(yù)后的重要因素重癥病人胃腸功能障礙——后果1.動力障礙：胃輕癱、反流、腸麻痹、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受2.屏障受損機械屏障：化學(xué)屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注腸粘膜損傷通透性增加胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少菌群失調(diào)SIgA減少細菌移位、內(nèi)毒素血癥、SIRS、MODS目錄急性胃腸損傷

(acutegastrointestinalinjury,AGI)

急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅠ級

有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：

胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。

舉例：

腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。AGIⅠ級的處理建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。AGIⅡ級

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

基本原理：

AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGIⅡ級。AGIⅡ級的處理IAH的治療(1D)；恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)；開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)；胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。AGIⅢ級

給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。

基本原理：

臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進行性惡化。AGIⅢ級舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、IAH進展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(＜60mmHg)。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。

AGIⅣ級

AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。

基本原理：

患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。

AGIⅣ級

舉例：

腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)。

處理：

保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。AGI患者治療指南

EF:EnteralFeedingEN:EnteralNutritionPN：ParenteralNutrition目錄早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩在接下來的48—72小時達到目標水平(E級)成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義恢復(fù)正常的腸道通透性防止腸源性感染提高免疫力糾正代謝紊亂避免腸功能衰竭的發(fā)生改善危重病人的預(yù)后EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎發(fā)生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27腸鳴音的意義在ICU中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關(guān)4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761重癥病人營養(yǎng)支持途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等早期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后喂養(yǎng)(2D)。如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C級）成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管Bengmarktube短期（＜6周）十二指腸、空腸喂養(yǎng)1．雙重功能

快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內(nèi)通過幽門

安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸

錨定效果：減少自發(fā)的移位

胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；

在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發(fā)，如胃復(fù)安，紅霉素

鼻腸管也可在X線透視下或在內(nèi)窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門2.具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門，并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)目錄早期腸內(nèi)營養(yǎng)能量---允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等急性應(yīng)激期熱量供給：20-25千卡/Kg/日(C級)應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標熱卡值。(C級)如果7～10d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)(E級)。成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761大樣本多中心隨機對照研究美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)44家醫(yī)院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機械通氣患者，隨機分為持續(xù)低量和快速達標兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達到目標量。快速達標組即從25ml/h起始，盡快增至目標量。前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.持續(xù)低量組和快速達標組

臨床結(jié)局無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.快速達標組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P<0.001持續(xù)低量組血糖控制更佳NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05持續(xù)低量組液體控制更佳NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05研究結(jié)論

ALI患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，與快速達到目標量相比，非機械通氣天數(shù)、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.ASPEN指南：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，首先考慮消化道功能ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414AGI1-3AGI0AGI4

多項中國專家共識指出：

選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能；

消化吸收功能異常時，選擇預(yù)消化/單體配方中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

中華外科雜志

2006,44(17):1167-1177神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識

中華神經(jīng)科雜志2009,44(11):788-790神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識

中華創(chuàng)傷雜志2010,26(12):1057-1059胃腸功能損傷對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的需求胃：胃動力減退胃潴留反流誤吸腸：消化吸收能力下降腸屏障功能損傷胃排空快易消化吸收有效維護腸屏障促進腸功能恢復(fù)不同營養(yǎng)物質(zhì)的胃排空速度胃排空速度：碳水化合物>蛋白質(zhì)>脂肪蛋白質(zhì)：短肽/氨基酸>整蛋白脂肪：低脂肪>高脂肪膳食纖維：膳食纖維延緩胃排空短肽型預(yù)消化配方，符合胃排空快的要求百普力三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比80%短肽+15%氨基酸低脂肪，其中50%為MCT不含膳食纖維

短肽是蛋白質(zhì)吸收的主要形式67%33%1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽營養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)。短肽型預(yù)消化配方

滿足胃腸損傷患者對EN制劑的需求胃排空快，減少腹脹、反流、誤吸風(fēng)險有效維護腸道屏障，降低腸源性感染發(fā)生率消化吸收利用率高，高效補充蛋白質(zhì)減輕胃腸道負擔(dān)，耐受性更好鼻空腸喂養(yǎng)，應(yīng)選擇短肽配方Infused≥40cmdistaltotheligamentofTrietzActivatetheilealbrakeReleaseofPYYandGLP1Inhibitionofexocrinepancreaticenzymesynthesisandsecretion預(yù)消化（短肽）配方√整蛋白配方×Enteralnutrition

is

superior

toparenteral

nutrition

insevereacutepancreatitis:resultsofarandomizedprospectivetrial.BrJSurg.1997Early

nasojejunal

feeding

in

acute

pancreatitis

is

associated

withalowercomplicationrate.Nutrition.2002Enteralfeedingwit