非典型性心梗課件

2/7/2023非典型性心梗讓你防不勝防急診科陳青梅2/7/2023學習目的2/7/2023心肌梗死定義：由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死臨床特點：持續(xù)劇烈胸痛血清心肌酶升高心電圖系列演變。常伴有心律失常;心力衰竭;休克甚至猝死2/7/2023非典型性心梗都有哪些表現(xiàn)呢？2/7/2023對于缺乏典型癥狀的心?；颊?，我們都應嚴密觀察病情變化，動態(tài)心電圖改變和血清酶學檢查來判斷。2/7/2023心電圖是診斷心梗的最簡單準確的手段，然而不能因為“一次的正常心電圖”排除心肌梗死的可能性，有的患者發(fā)病初期心電圖正常，但再過一段時間，30分鐘，或者幾個小時后，就會出現(xiàn)典型的心電圖改變，所以我們應建議醫(yī)生動態(tài)觀察患者的心電圖，引起我們的高度警惕。2/7/2023病例分享患者田中英女60歲因在外院門診行輸液后（具體藥物不詳）出現(xiàn)不適，于2012年11月3日13:45以輸液反應收入觀察室，入觀察室后行5%GS250ml＋地米10mg靜滴，患者癥狀稍緩解，15:35患者訴心中不適，劍突下疼痛向背部放射痛，面色差BP170/90mmHgP64次/分，行血生化檢查肌鈣蛋白大于2，心電圖檢查示心肌梗死。2/7/2023病例分享病例3，男，65歲，以“持續(xù)性劍突下疼痛4d余”為主訴入院。4d前患者無明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，呈持續(xù)性悶痛，疼痛無放射，遂來本院就診，按“胃炎”給予治療4d，上腹痛不緩解，為求進一步治門診以“腹痛待查”為診斷收住人院。人院查體：T37-7oC，P84次／min，R22次／min，BP140／90mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性噦音。心前區(qū)無隆起，心率84次／rain，律齊，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，上腹部及劍突下輕度壓痛，無反跳痛。心電圖示：IIIIIavFST段壓低0．05mV，胃鏡示：(1)食管正常；(2)慢性紅斑性胃竇炎伴膽汁返流。入院診斷：腹痛待查，(1)慢性紅斑性胃竇炎；(2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；(3)其他。人院后治療上給予抗凝、擴冠對癥支持治療2d后，劍突下疼痛完全緩解。2/7/2023無痛沒有類似心絞痛癥狀的心肌梗死稱為“無痛性心肌梗死”多在老年患者中見到。發(fā)病后無明顯的胸痛表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為面色蒼白，神智淡漠，食欲減退或惡心嘔吐血壓下降。2/7/2023肩痛并服用止痛藥無效由于肩部，胸骨部及左小指的疼痛都是經(jīng)過1~5胸椎前的交感神經(jīng)結和脊髓神經(jīng)傳入大腦的，所以大腦感覺中樞有時候分不清疼痛到底來自心臟或別的地方，一般心梗病人除肩痛外還會伴有心前區(qū)的不適，另外，冠心病發(fā)作時疼痛的時間不長，在休息或者服用硝酸甘油后緩解，也沒有活動受限，而肩周炎歷時比較長，活動受限。2/7/2023頭痛腦組織對缺血缺氧及為敏感，當患者發(fā)生心梗時腦組織嚴重缺血缺氧導致頭痛，在臨床上并不少見，所以當患者特別是中老年出現(xiàn)頭痛時，且與勞累有關時，我們都應想到心梗。2/7/2023氣短咳嗽如果平時有高血壓心臟病的患者突然出現(xiàn)心慌胸悶氣短，咳嗽咳痰，不能平臥的情況，我們也應考慮到心梗的可能。2/7/2023其他病癥的表現(xiàn)患者也可能自訴有“咽喉痛”“鼻痛”“牙痛”“頸痛”等等癥狀時，而且在疼痛部位找不到病灶時，都應想到是否與心臟有關。2/7/2023心肌梗塞心電圖的識別特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心內膜下心肌梗塞無病理性Q波。2/7/2023心肌梗塞心電圖的識別動態(tài)性改變：超急性期：發(fā)病數(shù)小時內，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。2/7/2023急性前壁心肌梗死心電圖（超急性期)2/7/2023急性下壁心肌梗死心電圖演變

（ST：Ⅱ.Ⅲ.avF升高，異常Q波）2/7/2023急性下壁心肌梗死2/7/2023突然發(fā)生劇烈疼痛，不管在任何部位，我們