咳嗽與咳痰課件

咳嗽與咳痰CoughandExpectoration1因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)平均每個慢性咳嗽病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14～23％咳嗽的流行病學調(diào)查2

1999年，美、加和歐洲止咳藥的費用高達7.5億美元，咳嗽病因繁多、涉及面廣，特別是胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽，最易被疏忽大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復進行各種檢查患者痛苦經(jīng)濟負擔很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”3長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開…5咳痰(Expectoration)咳痰是借支氣管粘膜上皮細胞的纖毛運動，支氣管收縮及咳嗽的沖力，將氣道內(nèi)的分泌物和炎癥產(chǎn)物咳出體外，稱為咳痰,咳出體外的氣道內(nèi)分泌物和炎癥產(chǎn)物稱為痰（Sputum）咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象正常人的支氣管粘膜的粘液腺和杯狀細胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持溫潤，并有防護作用6咳嗽發(fā)生的機理咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到刺激引起刺激大多來自鼻、咽、喉、支氣管和胸膜等的感受器刺激也可來自呼吸道以外的器官如腦、耳和內(nèi)臟教育資源網(wǎng)7刺激炎癥瘀血物理化學過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽咳嗽發(fā)生機制：9咳嗽的動作分步肺內(nèi)高壓空氣噴射而出聲門開放、膈肌收縮膈肌和肋間肌收縮，肺內(nèi)壓↑聲門關閉短而深吸氣10呼吸道因各種原因發(fā)炎時，粘膜和肺泡組織充血、水腫，毛細血管滲出增強（包括紅細胞、白細胞、纖維蛋白及游走細胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些組織破壞產(chǎn)物（蛋白質(zhì)等），混合成痰。11咳嗽的病因

1.呼吸道疾病自鼻咽至小氣管的粘膜受剌激時，均可引起咳嗽。喉部的杓狀間腔與氣管分叉處的粘膜對剌激最為敏感。肺泡受剌激所致咳嗽，一般認為是由于肺泡內(nèi)稀薄分泌物、滲出漏出物進入小支氣管引起，也與肺部的C神經(jīng)纖維末稍受刺激，尤其是化學性刺激有關。13引起咳嗽的呼吸道剌激因素：各種刺激性氣體粉塵腫瘤異物出血炎癥等142.胸膜疾病各種胸膜的炎癥胸膜的腫瘤白血病的胸膜浸潤自發(fā)性或外傷性氣胸胸腔穿剌等15右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落或羊水、氣栓、瘤栓引起肺栓塞時，肺泡及小支氣管內(nèi)的滲出物或漏出物剌激支氣管粘膜引起咳嗽174.胃食管返流癥（GERD）抗返流機制減弱，胃內(nèi)容物的刺激部分病人以咳嗽，哮喘為首發(fā)癥狀個別患者可因反流物吸入氣道，引起肺炎或肺間質(zhì)纖維化185.中樞神經(jīng)因素大腦皮層可影響咳嗽，可隨意咳嗽，也可抑制咳嗽。腦炎、腦膜炎也可引起咳嗽。神經(jīng)反射作用，如膈下膿腫、肝膿腫等剌激膈神經(jīng)。外耳道異物、炎癥等剌激迷走神經(jīng)的耳支均可引起咳嗽。19

2.濕性咳嗽咳嗽伴有咳痰稱濕性咳嗽。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺及肺結(jié)核發(fā)生空洞時。21二、咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律1.突然出現(xiàn)的咳嗽常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內(nèi)異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動脈瘤壓迫刺激等。教育資源網(wǎng)222.長期慢性咳嗽多見于慢性咳嗽道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、隱源性致纖維化性肺泡炎等。235.發(fā)作性咳嗽少數(shù)支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，在嗅到異味時或在夜間易發(fā)作，可無明顯的呼吸困難，稱為咳嗽變異性哮喘。25《咳嗽的診斷與治療指南((2009版)

)》咳嗽通常按時間分為三類:

1.急性咳嗽，時間<3周普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等。教育資源網(wǎng)26咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERD),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%。其他病因較少見,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。29哮喘和氣道高反應（33％）鼻后倒流（28％）慢性支氣管炎（12％）癥狀性胃食道返流（10％）病毒感染后咳嗽（25％）其它：

ACE抑制劑性咳嗽精神性咳嗽（10％）多因素所致的咳嗽約占20％引起咳嗽種疾病所占比例30三、咳嗽的音色

1.咳嗽聲音嘶啞由于聲帶發(fā)炎或腫瘤侵潤，見于急性喉炎、喉結(jié)核和喉癌。由于喉返神經(jīng)麻痹，見于支氣管肺癌等。2.金屬音調(diào)咳嗽見于縱膈腫瘤，主動脈瘤，支氣管癌淋巴瘤或結(jié)節(jié)病壓迫氣管313.陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲伴有高調(diào)吸氣回音（蟬鳴音），又稱雞鳴樣咳嗽見于百日咳、會厭、喉頭疾病或氣管受壓

32百日咳為陣發(fā)痙攣性咳嗽，發(fā)作時咳聲不絕，持續(xù)10～20次，最后一次咳嗽前，有一次吸氣，吸氣時由于聲帶緊張而產(chǎn)生一種特殊的高音調(diào)的聲音，稱為蟬鳴音百日咳多伴嘔吐，精神受剌激可引起咳嗽334.咳嗽聲低微

見于嚴重肺氣腫，聲帶麻痹或極度衰弱的患者34四、痰的性質(zhì)和痰量1.痰的性質(zhì)

⑴痰可分為：粘液性痰呈灰白色或無色粘稠而透明。見于COPD膿性痰呈粘稠黃色或黃綠色見于支氣管擴張、肺膿腫35粘液膿性痰則介于上述二者之間，有粘液，有膿液，呈黃白色而富有粘性漿液性痰呈稀薄透明而帶有泡沫狀血性痰為痰中帶血絲、血塊或全血漿液血性痰為血性的漿液痰36血性痰-粘液膿性痰中有血塊37⑵一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷黃色膿性痰－呼吸道化膿性炎癥38鐵銹色痰－肺炎球菌肺炎淡綠色痰－呼吸道綠膿桿菌感染爛桃樣痰－肺吸蟲棕褐色（果醬樣）痰－阿米巴肺膿腫。棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰－克雷白桿肺炎。粉紅色粘稠乳狀痰－金黃色葡萄球菌肺炎。39粉紅色泡沫樣痰－急性肺水腫臭膿痰－厭氧菌引起的肺膿腫痰白粘稠、牽拉成絲難以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣物，提示肺包蟲囊腫破裂每日能咳出數(shù)百甚至上千毫升泡沫樣痰者，考慮彌漫性肺泡癌402.痰量急性呼吸道炎癥時痰量少支氣管擴張、有空洞的肺結(jié)核及肺膿腫的痰量多每日多達數(shù)百毫升3.痰的氣味一般新鮮痰無臭味，放置久了可有臭味肺組織壞死則有臭味，如肺膿腫及支氣管擴張41痰的分層現(xiàn)象上層為泡沫粘液樣，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)（膿性物）不算上層泡沫，則為二層。見于支氣管擴張的感染期及肺膿腫的膿瘍破潰期42【伴隨癥狀及體征】1.發(fā)熱

見于上、下呼吸道感染、支氣管擴張并感染、胸膜炎、肺結(jié)核等。2.胸痛

見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。433.呼吸困難

見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、嚴重氣胸、肺水腫、肺瘀血等4.大量膿痰

見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等445.咯血

見于肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等6.哮鳴音

見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心源性哮喘、氣管及支氣管異物、支氣管肺癌等

457.杵狀指見于支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等467.鼻塞，經(jīng)常鼻后滴漏或經(jīng)常清喉，提示可能鼻后滴流綜合征（PNDs）

8.伴上腹部（劍突下）燒灼感反酸，飯后咳嗽明顯，提示胃食管反流性咳嗽（GERC）47【問診要點】1.發(fā)病年齡，患者年齡。2.咳嗽時間的長短和節(jié)律是急性還是亞急性或慢性；是突發(fā)還是漸進；每天晝夜間咳嗽有無差異；長期咳嗽者，與季節(jié)的關系48咳嗽與體位的關系，與活動及勞動的關系工作及生活環(huán)境改變，嗅到不同氣味時是否出現(xiàn)咳嗽，或咳嗽是否加重?？人缘膰乐爻潭?，是重還是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)發(fā)作性咳咳嗽的音色如何及音調(diào)的高低497咳嗽是否伴有痰，痰的顏色、性狀、量、氣味痰中是否帶有血，量多少；或是否完全是血，血的顏色和量；痰量多時，應估計痰量；痰是否有分層現(xiàn)象伴隨癥狀胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、哮喘音、喉鳴音、水腫等50形成性練習1.引起金屬音調(diào)的咳嗽是A．縱隔腫瘤B．聲帶炎