醫(yī)院感染與控制管理

醫(yī)院感染與控制管理霍春暖培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)Ⅰ類切口的界定切口愈合等級(jí)分類消毒基礎(chǔ)知識(shí)醫(yī)療廢物醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生計(jì)劃生育一、醫(yī)院感染

1、定義醫(yī)院感染（hospital-aquiredinfection

）指病人在住院期間獲得而在入院時(shí)未出現(xiàn)，也不處于潛伏期的感染。（1）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外敗血癥），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。（2）本次感染直接與上次住院有關(guān)。（3）新生兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)獲得的感染。如在分娩時(shí)母親為柯薩奇病毒攜帶者，使胎兒發(fā)生柯薩奇病毒感染；（4）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒，結(jié)核桿菌等感染。

不屬于醫(yī)院感染：（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無癥狀及體征。（2）于創(chuàng)傷或非生物因子刺激而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。（3）新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳?、弓形體病、水痘、梅毒等。2、分類

醫(yī)院感染基本上可分為兩大類：（1）交叉感染（外源性感染），系指從病人到病人，從病人到醫(yī)院職工以及從醫(yī)院職工到病人的直接感染，或通過物品對(duì)人體的間接感染。（2）自身感染（內(nèi)源性感染），是指病人自身抵抗力降低，對(duì)本身固有的細(xì)菌感受性增加而發(fā)生的感染。

外源性感染此外，還有環(huán)境感染，如通過空氣、水源以及食物感染等。在上述分類中，外源性感染（包括交叉感染和環(huán)境感染）是可以預(yù)防的，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)。最常見的醫(yī)院感染下呼吸道感染泌尿道感染手術(shù)切口感染抗菌素相關(guān)性腹瀉血管導(dǎo)管相關(guān)性感染

3、常見的醫(yī)院感染減少醫(yī)院感染漏報(bào)的意義：醫(yī)院感染漏報(bào)率是每年衛(wèi)生局下基層醫(yī)院檢查工作的重點(diǎn)，因此必須重視醫(yī)院感染及時(shí)上報(bào)工作。根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力和醫(yī)療現(xiàn)狀，我國(guó)醫(yī)院感染率在10%，漏報(bào)的處罰：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，將登記在案，于每月3日前上報(bào)醫(yī)務(wù)處，扣發(fā)科室及個(gè)人相應(yīng)獎(jiǎng)金，嚴(yán)重者則上網(wǎng)通報(bào)批評(píng)。抗菌藥物使用的不規(guī)范和混亂，使微生物正在抵抗

圖1抗生素使用與細(xì)菌耐藥36種常見抗生素中阿莫西林濃度最高。阿莫西林等7種抗生素在流域水環(huán)境中的濃度高于1000納克/升。珠江流域中，濃度最高的抗生素是阿莫西林，達(dá)到3384納克/升，其次為氟洛芬(2867納克/升)。諾氟沙星、青霉素等另外5種抗生素濃度也較高，均高于1000納克/升。我國(guó)目前沒有關(guān)于環(huán)境里抗生素濃度的標(biāo)準(zhǔn)，但1000納克/升以上的濃度已經(jīng)屬于非常高的水平。2013年16.2萬(wàn)噸抗生素52%為獸用

環(huán)境中抗生素的來源主要包括生活污水、醫(yī)療廢水以及動(dòng)物飼料和水產(chǎn)養(yǎng)殖廢水排放等。

有報(bào)告顯示，2013年中國(guó)使用抗生素達(dá)16.2萬(wàn)噸，其中52%為獸用抗生素；在36種常見抗生素中，獸用抗生素的比例更是高達(dá)84.3%。危害到底有多大？

通過飲食進(jìn)入人體非常微量但會(huì)加劇細(xì)菌耐藥

從藥學(xué)領(lǐng)域而言，廣譜(能針對(duì)絕大多數(shù)細(xì)菌)抗生素大致分為青霉素類、碳青酶烯類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、喹諾酮類等。

其直接的結(jié)果就是產(chǎn)生耐藥。MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，只能用糖肽類抗生素，例如萬(wàn)古霉素治療。ESBLs：產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，主要是肺炎克雷白、大腸桿菌、不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌、綠膿桿菌等。除對(duì)青霉素類、頭孢類耐藥外，對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類等也耐藥。目前可用碳青霉烯類（亞胺培南）治療。VRSA：耐萬(wàn)古金黃色葡萄球菌，目前還缺乏治療藥物。VRE：耐萬(wàn)古腸球菌，目前還缺乏治療藥物。肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥的比例從1995年的約5%增加到2004年的約35%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥比例更高達(dá)70%；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的比例從1989年的20%增加到2003年的50%左右；大腸埃希菌對(duì)喹諾酮的耐藥率已達(dá)60%-70%；醫(yī)院內(nèi)感染銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率日益增加。盲目使用抗生素還表現(xiàn)在細(xì)菌學(xué)檢查少，細(xì)菌培養(yǎng)送檢率低方面：14所醫(yī)院感染病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率2002年僅21.99%，2003年略有提高，為24.12%。大部分醫(yī)院小于30%，距《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求的70%相差很大。沒有細(xì)菌學(xué)證據(jù)和不參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素，是造成細(xì)菌耐藥的主要原因。病案首頁(yè)手術(shù)切口等級(jí)解釋說明文件依據(jù)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用表》切口等級(jí)解釋說明文件依據(jù)0類體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》Ⅰ類無菌切口，對(duì)應(yīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用表切口等級(jí)Ⅰ類Ⅰ類清潔切口，手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位Ⅱ類污染切口，對(duì)應(yīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用表切口等級(jí)Ⅱ類或Ⅲ類Ⅱ類清潔-污染切口，手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染Ⅲ類污染切口，手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）Ⅲ類感染切口，對(duì)應(yīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用表切口等級(jí)ⅣⅣ感染切口，有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)二、各類切口的定義三、切口愈合等級(jí)分類甲級(jí)：愈合優(yōu)良，按時(shí)拆線。乙級(jí)：愈合欠佳，不能按時(shí)拆線。傷口有液化或組織液滲出，延期或間斷拆線。丙級(jí)：切口化膿需切開引流。（對(duì)于切口未拆線而出院的病人，應(yīng)根據(jù)切口愈合情況填寫切口類別及愈合等級(jí)）。四、消毒基礎(chǔ)知識(shí)

定義

1.1消毒

從醫(yī)院消除污染的意義上是指用化學(xué)或物理的方法殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物,使其達(dá)到無傳播感染危險(xiǎn)的處理。重點(diǎn)是病原微生物，以達(dá)到保護(hù)暴露人群不受感染的目的。1.2滅菌

用化學(xué)或物理的方法殺滅或清除傳播媒介上的一切微生物，使之達(dá)到無菌水平的處理。滅菌是一個(gè)絕對(duì)概念，通過滅菌處理后的物品，不存在任何存活微生物，可以直接進(jìn)入人體組織，而不會(huì)引起感染。因此，滅菌是最徹底的消毒。1.3抗菌

采用化學(xué)或物理方法對(duì)活體組織表面如皮膚、粘膜的消毒。1.4抑菌

采用化學(xué)或物理方法抑制或干擾細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖及其活性的過程。但當(dāng)脫離這種接觸，并有合適的條件，即可恢復(fù)生長(zhǎng)和繁殖。

1.5防腐

采用化學(xué)或物理方法殺滅或清除或抑制無生命有機(jī)物內(nèi)的微生物，防止其腐敗的處理。如用甲醛處理組織標(biāo)本、用化學(xué)藥物或物理方法防止食物腐敗等均屬于這一范疇。五、醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物是指在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、采供血以及醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)內(nèi)的病房、診療室、化驗(yàn)室、手術(shù)室、試驗(yàn)室、病理室等相關(guān)科室或部門，在相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的各類廢物（放射性廢物除外）。早在2003年6月我國(guó)政府就發(fā)布了《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，2003年10月衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，2003年10月10日衛(wèi)生部和環(huán)保局聯(lián)合頒發(fā)了醫(yī)療廢物分類目錄，2004年5月環(huán)保局頒發(fā)了《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》。環(huán)保工作以提高到關(guān)系到子孫萬(wàn)代生存和發(fā)展的角度來認(rèn)識(shí)。不按規(guī)定辦將受到嚴(yán)厲制裁。

醫(yī)療廢物分類

1、感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物。包括：（1）被病人血液、體液、排泄物污染的物品：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；一次性使用的醫(yī)療用品及醫(yī)療器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾；（3）病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液；（4）各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本；（5）廢棄的血液、血清；（6）使用后的一次性醫(yī)療用品及器械。2、病理性廢物：診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等。（1）手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄人體組織，器官等；（2）醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體；（3）病理切片后廢棄的人體組織、病理蠟塊等。3、損傷性廢物：能夠刺傷或割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。要丟棄到利器盒中，外面要寫清啟用日期。（1）醫(yī)用針頭、縫合針；（2）各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀片、手術(shù)刀片、備皮刀片、手術(shù)鋸條等；（3）載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。4、藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。（1）廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。（2）廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物（硫唑嘌呤、苯丁氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司莫司玎、三苯氧胺、硫替哌等）；可疑致癌性藥物（順鉑、絲裂霉素、苯巴比妥等）；免疫抑制劑。（3）廢棄的疫苗、血液制品等。5、化學(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃、易爆性廢棄的化學(xué)物品。（1）醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑；（2）廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑；（3）廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。

六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)的特殊性，在工作過程中被損傷、傷害、或被感染的幾率很高。職業(yè)暴露近幾年才被重視，尤其在發(fā)生非典暴發(fā)以后，醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)工作已被提到相當(dāng)?shù)母叨?。定義醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理、醫(yī)療垃圾清運(yùn)等工作過程中，意外被血源性傳染病感染者或攜帶者的血液、體液污染了破損的皮膚或粘膜，或被含有血源性傳染病的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，還包括被這類病人抓傷、咬傷等，有可能被傳染病感染的事件。我國(guó)目前人口中，乙肝總感染率高達(dá)60%左右，乙肝病毒攜帶者有1.3億，艾滋病的流行在我國(guó)也已經(jīng)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，艾滋病人及病毒攜帶者已出現(xiàn)猛增趨勢(shì)，因此醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)理人員，正面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露的危險(xiǎn)。職業(yè)暴露后應(yīng)急措施被污染的器械損傷或被病人血液體液污染破潰的皮膚或粘膜后處理步驟：①由近心端向遠(yuǎn)心端不斷輕輕擠出血液。②用肥皂水和流水徹底清洗傷口。③用0.5％碘伏或75%酒精消毒浸泡3分鐘，待手干后貼上無菌敷料。職業(yè)暴露HIV后應(yīng)于即刻、6周、3個(gè)月、6個(gè)月各檢查一次HIV載量和抗-HIV。職業(yè)暴露HBV后應(yīng)于即刻、3個(gè)月、6個(gè)月各檢查一次HBsAg、抗-HBs等。到傳染病院就醫(yī)，遵醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防性服藥（盡量在6小時(shí)以內(nèi)）。加強(qiáng)針刺傷的防護(hù)管理、建立

嚴(yán)格的報(bào)告制度建立嚴(yán)格的血液暴露及針刺傷的報(bào)告制度，認(rèn)真并詳細(xì)填寫《醫(yī)護(hù)人員醫(yī)用銳器傷登記表》，寫明受傷經(jīng)過并描述詳細(xì)。由當(dāng)事人填寫，本科室負(fù)責(zé)人簽名認(rèn)可。每一事例必須進(jìn)行晨會(huì)告示，對(duì)全體人員進(jìn)行再教育，接受教訓(xùn)，避免類似事件的發(fā)生。由護(hù)士長(zhǎng)將情況報(bào)告院感科。如科室一年發(fā)生2次，將全院通報(bào)批評(píng)，扣發(fā)相應(yīng)獎(jiǎng)金。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、認(rèn)定所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液）、破損的皮膚和黏膜都具有傳染性。2、適用于所有的患者，無論是否有傳染病。3、雙向防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員和患者。4、采取一系列措施。所有病人七、洗手在控制醫(yī)院感染的眾多措施中，做好手部皮膚的清潔和消毒，可視為最重要、最簡(jiǎn)便易行的措施之一。在傳染病控制方面大量數(shù)據(jù)表明，多數(shù)傳染病都與手部衛(wèi)生有著密切的關(guān)系如人類感染禽流感的主要途徑是經(jīng)手接觸染病的禽類及被污染的物品；密切接觸傳播是SARS的主要傳播途徑之一；最近發(fā)生的手足口病毒傳播也與手的衛(wèi)生有密切關(guān)系。耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，除了抗生素的過量應(yīng)用和微生物產(chǎn)生變異耐藥外醫(yī)務(wù)人員忽視洗手也是主要原因之一。各種耐藥菌株如MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌）、鮑曼不動(dòng)桿菌等在醫(yī)院有漫延趨勢(shì)。因此，近年來，隨著人們對(duì)醫(yī)院感染問題的關(guān)注，洗手的重要性也再次被人們所認(rèn)識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員洗手消毒具體方法

先用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕，再將肥皂或皂液均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗（約15秒鐘）。

標(biāo)準(zhǔn)的洗手搓擦方法步驟為：1.掌心對(duì)掌心搓擦；2.掌心對(duì)手背手指交叉搓擦；3.掌心對(duì)掌心手指交叉搓擦；4.雙手互握互搓指背；5.拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)搓擦；6.指尖在掌心摩擦；7.最后用流水徹底沖凈雙手，擦干，取護(hù)手液護(hù)膚。八、我院計(jì)劃生育規(guī)定根據(jù)《中華人民共和國(guó)婚姻法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《北京市人口與計(jì)劃生育條例》、《北京市工資支付規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的要求，特制定本規(guī)定。一、產(chǎn)假的規(guī)定（一）產(chǎn)假、晚育獎(jiǎng)勵(lì)假和剖腹產(chǎn)假的規(guī)定：1、懷孕滿7個(gè)月的職工，原則不擔(dān)任夜班工作；2、產(chǎn)假可在預(yù)產(chǎn)期前15天申請(qǐng)休假；3、正常產(chǎn)假為128天；4、剖腹產(chǎn)假為15天，需提供醫(yī)院開具的診斷證明書。（二）產(chǎn)假、剖腹產(chǎn)假的審批程序：1、產(chǎn)假：請(qǐng)正常產(chǎn)假和晚育假時(shí)，應(yīng)攜帶《結(jié)婚證》、《生育服務(wù)證》、休假審批表及匯簽表，先請(qǐng)計(jì)劃生育辦審批，再到人事辦公室批假；2、剖腹產(chǎn)假：請(qǐng)剖腹產(chǎn)假時(shí)，應(yīng)攜帶醫(yī)院出具的醫(yī)學(xué)診斷證明的原件和復(fù)印件，先請(qǐng)計(jì)劃生育辦公室審批，再到人事辦公室批假。產(chǎn)假、剖腹產(chǎn)假包括法定節(jié)假日和公休，不分段休假，必須一次性休完。二、哺乳假的規(guī)定哺乳期系指從女職工分娩后365天內(nèi)，即嬰兒滿1周歲。1、哺乳期內(nèi)女職工每天有1小時(shí)的喂奶時(shí)間，喂奶時(shí)間不可累積，具體時(shí)間由所在科室領(lǐng)導(dǎo)安排；2、在