醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)的關(guān)系

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)的關(guān)系倫與生命倫的關(guān)系對倫理學(xué)的界定直接與對生命倫理學(xué)的界定有關(guān)，即醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)是誰包括誰亦或是兩個(gè)各自獨(dú)立的？WarrenReich在1971年準(zhǔn)備編寫〔生命倫理學(xué)百科全書〕時(shí)，開始時(shí)用的〔醫(yī)學(xué)倫理學(xué)百科全書〕名稱，可見，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)已是兩個(gè)不同的概念。DanielCallahan在〔生命倫理學(xué)百科全書〕第二版中的生命倫理學(xué)條目中，把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)相比，認(rèn)為“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是古老的，代表很窄的范圍，只強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的道德義務(wù)和醫(yī)患關(guān)系，雖然在現(xiàn)今這仍很重要，但已不足以囊括所有的問題〞。“生命倫理學(xué)則是指生命科學(xué)中更廣闊的道德領(lǐng)域，包括醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、中的重要方面、和科學(xué)等。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一個(gè)部分包括在生命倫理學(xué)當(dāng)中，與其他題目和問題共同構(gòu)成生命倫理學(xué)。〞〔國際倫理學(xué)百科全書〕也把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科范圍歸為生命倫理學(xué)。從我們國家對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展階段的劃分，可看出與以上不同的看法：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)經(jīng)歷了古代醫(yī)德學(xué)，近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)〔傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)〕和生命倫理學(xué)。也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)今的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已開始發(fā)展到了一個(gè)新階段，和健康倫理學(xué)階段。可見，我們國家主要是把生命倫理學(xué)作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個(gè)階段涵蓋進(jìn)去的。J．StuartHorner在〔倫理學(xué)百科全書〕中對此的界定也是如此：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)經(jīng)?；煜笳呤乔罢叩囊粋€(gè)方面，只不過后者這30年一直占主導(dǎo)地位。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的定義英國的ThomasPercival在1803年出版了〔醫(yī)學(xué)倫理學(xué)〕一書，并首次提出“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)〞這一名詞。他沒從正面給醫(yī)學(xué)倫理學(xué)下定義，但從有關(guān)的可以分析出他對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)概念的理解。他認(rèn)為：“職業(yè)倫理學(xué)是‘人性的知識’與‘廣泛的道德責(zé)任’之間的綜合〞，“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一般體系是使無論是官方正式的行為還是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之間相互的交往都受文雅和正直原則所指導(dǎo)〞。這種觀點(diǎn)在19世紀(jì)被廣泛接受。20世紀(jì)20年代，美國的藥理學(xué)教授ChaunceyLeake對上述觀點(diǎn)提出質(zhì)疑。他認(rèn)為：“Percival對‘醫(yī)學(xué)倫理學(xué)’這個(gè)名詞使用不當(dāng)……，它僅指來自于職業(yè)中的、用來職業(yè)中各成員彼此交往的成規(guī)、禮節(jié)?！嬲膫惱韺W(xué)與成規(guī)、禮節(jié)不同，而應(yīng)從的角度理解。他認(rèn)為：“真正的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是基于倫理學(xué)理論并用之來處理醫(yī)患之間、醫(yī)生與之間的關(guān)系。〞20世紀(jì)70年代，美國的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)權(quán)威K．D．Clouser對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理解與Leake的觀點(diǎn)并無本質(zhì)區(qū)別，他在〔生命倫理學(xué)百科全書〕第一版中提出：醫(yī)學(xué)道德與一般的日常道德沒有區(qū)別，含有與一般道德相同的規(guī)則。我們國家對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的定義多采用：“運(yùn)用一般倫理學(xué)的道德原則，來解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中人們相互之間、醫(yī)學(xué)與社會(huì)之間的關(guān)系而形成的一門科學(xué)，它既是倫理學(xué)的分支〔規(guī)范倫理學(xué)〕，又是醫(yī)學(xué)的組成部分。〞以往無論是國內(nèi)還是國外都有過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)的一個(gè)分支的傾向，對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)容易有這樣的誤解：即把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)只理解為應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)，以為運(yùn)用一般倫理學(xué)的道德原則即可解決具體問題。不僅事實(shí)并非如此，而且其中也忽視了醫(yī)學(xué)本身對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的作用。一方面，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和目的是為了維護(hù)病人的健康，治療疾病，由此可見醫(yī)學(xué)本身含有一種固有的倫理學(xué)——為病人謀利益。而且許多倫理問題的產(chǎn)生是醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的結(jié)果。另一方面，對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的作用也同樣明顯，如陳實(shí)功〔外科正宗〕中有“先知儒理，然后方知醫(yī)理〞之說，二者的結(jié)合便是中國古代的儒醫(yī)；歐洲中世紀(jì)的醫(yī)德觀是基督教式的醫(yī)德觀；從英美醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中自主原則領(lǐng)先的醫(yī)患關(guān)系模式到南部歐洲的仍以相互信賴式的醫(yī)患關(guān)系為主導(dǎo)模式更能看出因素對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所起的作用。簡要說來，醫(yī)學(xué)科技與倫理道德二因素相互作用是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的主要線索。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對象和內(nèi)容醫(yī)德〔醫(yī)生的職業(yè)道德〕是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最主要的研究對象，有說法認(rèn)為醫(yī)德學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的同義語，是一門學(xué)科。邱仁宗同志認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)德學(xué)之間的關(guān)系不僅僅是個(gè)名稱問題，它們之間有兩點(diǎn)不同：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在內(nèi)容上要比醫(yī)德學(xué)廣，醫(yī)德學(xué)一般都是義務(wù)論的，不引用任何價(jià)值論，并不加以證明。我們所稱的古代醫(yī)德學(xué)，其實(shí)還不是一個(gè)系統(tǒng)的應(yīng)用倫理學(xué)學(xué)科，因?yàn)樗谎芯酷t(yī)生應(yīng)遵循的道德規(guī)范和準(zhǔn)則，只研究醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則是一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)科，表現(xiàn)為研究對象從醫(yī)患關(guān)系這一核心擴(kuò)展到醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)之間、醫(yī)學(xué)與社會(huì)之間的關(guān)系。杜治政同志認(rèn)為，當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究內(nèi)容主要由六個(gè)方面構(gòu)成：醫(yī)學(xué)道德的主體與客體及其相互關(guān)系、醫(yī)學(xué)中的倫理問題、生命技術(shù)及其他高新技術(shù)應(yīng)用中的倫理問題、衛(wèi)生政策的倫理學(xué)、健康倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)理論研究。這是典型的把生命倫理學(xué)看成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個(gè)發(fā)展階段的說法。其實(shí)，不管醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)之間是誰包括誰，就象〔應(yīng)用倫理學(xué)百科全書〕中所強(qiáng)調(diào)的，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這一名詞，它不是一個(gè)靜止的術(shù)語，“它的含義和原則已經(jīng)隨著醫(yī)學(xué)被成一個(gè)職業(yè)，到醫(yī)療照護(hù)被提供和資助，到醫(yī)學(xué)之外的社會(huì)整體中的因素的改變，而改變〞醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展希波克拉底學(xué)派可能是最早對醫(yī)療職業(yè)和醫(yī)生的行為提出規(guī)范的，但其思想能流傳這么久遠(yuǎn)，主要是因?yàn)榛浇痰乃枷肱c之在某些方面一致，特別是不能墮胎和為患者保密的思想，而這兩者在古希臘并不是醫(yī)學(xué)界的主流思想。當(dāng)時(shí)許多論述都強(qiáng)調(diào)疾病的預(yù)后，希波克拉底時(shí)期的預(yù)后可起到安全作用，使醫(yī)生知道他能做什么和不能做什么，從而保護(hù)醫(yī)生避免因治療失敗或拒絕治療而受到指責(zé)。傳統(tǒng)的基督教強(qiáng)調(diào)誠信對于戰(zhàn)勝疾病的重要作用，認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)不顧自己的危險(xiǎn)來搶救病人，要求醫(yī)生持一種慈善的觀念和對窮人的責(zé)任的價(jià)值觀，事實(shí)上早期的基督徒也是這樣做的。沒有什么能比醫(yī)院這種新興機(jī)構(gòu)更能顯示出猶太教和基督教的博愛精神了，它們服務(wù)于病人、老人、窮人和流浪者，雖然多負(fù)責(zé)食宿，很少的醫(yī)療，但與其它相比已是很好的了?；浇虒︶t(yī)學(xué)甚至所有科學(xué)的控制，很少能見到教會(huì)允許之外的書籍，僅見的是為數(shù)不多的希波克拉底和蓋倫的著作。中世紀(jì)時(shí)期的黑死病奪去了無數(shù)人的生命，醫(yī)生們沒有好的救治辦法，很多醫(yī)生逃離瘟疫，但許多教士卻依然留在城市，為死去的人做祈禱，使那些篤信上帝的人臨死前得到精神上的安慰，也使死者的家屬感到欣慰。在文藝復(fù)興時(shí)期，尤其是科學(xué)革命給機(jī)械科學(xué)、學(xué)和化學(xué)帶來了巨大成功之后，醫(yī)學(xué)也邁出了更堅(jiān)定的步伐。哈維的心血運(yùn)動(dòng)論最終取代了蓋倫的關(guān)于血液運(yùn)動(dòng)的學(xué)說，以后在以機(jī)械論為主導(dǎo)的思想的指導(dǎo)下，以解剖學(xué)和生理學(xué)為主的實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在18世紀(jì)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。19世紀(jì)的病理學(xué)有了長足的進(jìn)步，在麻醉和防腐兩項(xiàng)技術(shù)出現(xiàn)之前，外科的全面進(jìn)步是不可能的，19世紀(jì)后期，外科有了真正的進(jìn)步。近代的實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)家頭腦中有尊重科學(xué)的道德理念，認(rèn)為醫(yī)學(xué)的最高尚的任務(wù)莫過于延長人的壽命。由于一系列新的科學(xué)的診斷和治療方法的出現(xiàn)，從而為醫(yī)生關(guān)心、同情病人，為治療疾病、解除病人的痛苦提供了科學(xué)的現(xiàn)實(shí)的保障，這都是最基本的醫(yī)學(xué)人道主義的體現(xiàn)。18世紀(jì)的早期，英國對醫(yī)生的倫理學(xué)規(guī)范已很少提到希波克拉底，而是強(qiáng)調(diào)禮節(jié)，包括服飾和行為舉止，即英國的紳士和淑女風(fēng)度。近代英國對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)貢獻(xiàn)較大的主要有4個(gè)人：JohnGregory1772年出版了〔關(guān)于醫(yī)生責(zé)任和資格的講義〕；ThomasGisborne認(rèn)為醫(yī)生不應(yīng)減弱基督教的慈善色彩，同時(shí)認(rèn)為必須建立一個(gè)競爭型的職業(yè)，因?yàn)樗麍?jiān)信對財(cái)富的渴望是至關(guān)重要的；ThomasBeddoes強(qiáng)調(diào)應(yīng)用法律手段把庸醫(yī)趕走；ThomasPercival在1803年出版了〔醫(yī)學(xué)倫理學(xué)〕，主要是為了防止和解決醫(yī)院內(nèi)部糾紛。其中的宗教色彩已大大減弱，即醫(yī)德開始了科學(xué)化和世俗化的進(jìn)程。ThomasPercival最大的貢獻(xiàn)是為美國醫(yī)學(xué)會(huì)1847年首次的倫理學(xué)法典提供了樣本。20世紀(jì)初，人們已經(jīng)開始注意到醫(yī)院開支的攀升，尤其是二戰(zhàn)后，醫(yī)院被視為醫(yī)學(xué)診治的精華之地。在X線之后，影像診斷隨著1972年斷層攝影和核磁共振等技術(shù)的問世而大踏步前進(jìn)，大量資金花費(fèi)在了醫(yī)療設(shè)備上。大約在1960年，第一批免疫抑制劑問世，使得器官移植進(jìn)入了現(xiàn)代，當(dāng)然也帶來了道德和法律的困惑，如何時(shí)取器官，移植給誰等問題。20世紀(jì)隨著醫(yī)學(xué)科研的增加使醫(yī)療服務(wù)取得明顯進(jìn)步，同時(shí)也引起更多的倫理學(xué)問題，1946年的紐倫堡法典和世界醫(yī)學(xué)會(huì)1964年對此修改而成的赫爾辛基宣言〔2000年是最新版本〕是醫(yī)學(xué)科研中涉及人體實(shí)驗(yàn)的重要文獻(xiàn)。20世紀(jì)中葉以前，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)主要局限于的醫(yī)療實(shí)踐中，為培養(yǎng)醫(yī)生提供職業(yè)道德行為規(guī)范。二戰(zhàn)后，延長壽命已不是難事，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的持續(xù)發(fā)展中加入了新的內(nèi)容，20世紀(jì)50年代，美國的JosephFletcher和PaulRamsey等非醫(yī)生〔這兩人均是神學(xué)家〕所寫的一些文章使人們開始審視醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)科技在社會(huì)的道德層次上產(chǎn)生的影響：首先是以往被封閉在醫(yī)學(xué)之外的哲學(xué)家、神學(xué)家、律師、社會(huì)學(xué)家和家對醫(yī)學(xué)職業(yè)提出了他們特殊的看法；其次，隨之而來的是這些看法對醫(yī)學(xué)的發(fā)展有益，醫(yī)療職業(yè)中的人對這些外部的看法開始予以接受；第三，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)擴(kuò)展其范圍，應(yīng)用到更廣的社會(huì)倫理學(xué)問題領(lǐng)域，如一個(gè)社會(huì)中衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施分配的公正性等。因此，在60年代后，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)本身已經(jīng)開始從原來全部關(guān)心指導(dǎo)臨床醫(yī)生行為的準(zhǔn)則和法典中轉(zhuǎn)向社會(huì)中的健康和疾病的倫理學(xué)方面，70年代后美國開始了對病人自主性的重視，這是當(dāng)今的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的重要轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的本質(zhì)是為了病人的利益，但具體什么才符合病人的利益，這隨著時(shí)代的變遷和人們觀念的變化而變化。表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式上，就是從以往普遍持有的“治病〞到現(xiàn)在的“治生病的人〞，在20世紀(jì)50年代之前，延長壽命就是對病人最大的善，而二戰(zhàn)之后，延長壽命并不是唯一追求的目標(biāo)，生命質(zhì)量是人們所重視的主要內(nèi)容，表現(xiàn)為病人的意愿是否得到尊重。生命倫理學(xué)(bioethics)〔生命倫理學(xué)百科全書〕第二版對此詞條的解釋的第一句話就是：“s經(jīng)中有一句話說太陽底下沒有新事物。但自從20世紀(jì)五、六十年代起，從生命倫理學(xué)的興起看出，那么這句話并不正確。〞由于新科技的問世和及觀念的改變，人們重新對生與死、對疼痛的忍受、對自己生命的權(quán)利、對他人和社會(huì)的義務(wù)等進(jìn)行思考，于是產(chǎn)生了一個(gè)全新的領(lǐng)域——生命倫理學(xué)。它代表一種全新的觀念的轉(zhuǎn)變，它不僅僅是指開創(chuàng)一個(gè)新領(lǐng)域〔倫理學(xué)和生命科學(xué)的交叉〕，而且代表一種學(xué)術(shù)思想、因素對醫(yī)學(xué)生物和的影響等。狹義地說，生命倫理學(xué)僅指在面向科學(xué)技術(shù)的巨大變化時(shí)產(chǎn)生的新領(lǐng)域，廣義地說，它已經(jīng)延伸到法律、政策、文化、學(xué)科，大眾媒體，哲學(xué)，宗教，等社會(huì)科學(xué)學(xué)科。本辭條所說的生命倫理學(xué)是指廣義的，即它的研究范圍已從臨終病人床邊的醫(yī)務(wù)人員個(gè)體所面對的道德上的困惑，延伸到全社會(huì)公民和立法者在努力制定平等的健康或環(huán)境政策時(shí)所面對的公眾的和全社會(huì)的選擇。對生命倫理學(xué)的界定生命倫理學(xué)一詞最早由美國威斯康星大學(xué)的生物學(xué)家和癌癥研究者VanRensselaerPotter在1970年提出。然而，很快就被在華盛頓工作的荷蘭胚胎生理學(xué)家和產(chǎn)科學(xué)家AndreHellegers和其他與他共同工作并在1971年在喬治城大學(xué)成立肯尼迪人類生殖和生命倫理學(xué)研究所的同事用來指稱不同的含義。VanRensselaerPotter用此指稱“一門把生物學(xué)知識和人類價(jià)值體系知識結(jié)合起來的新學(xué)科〞，它是科學(xué)和人科中間建起的一道橋梁，幫助人類生存，維持并促進(jìn)世界文明。AndreHellegers和他的同事則狹義地把此應(yīng)用到醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)研究中的倫理學(xué)領(lǐng)域。WarrenReich在1971年準(zhǔn)備編寫〔生命倫理學(xué)百科全書〕時(shí)，開始時(shí)用的〔醫(yī)學(xué)倫理學(xué)百科全書〕名稱，可見，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)已是兩個(gè)不同的概念。西方多數(shù)認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一種傳統(tǒng)上的提法，范圍很窄，只強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的道德義務(wù)和醫(yī)患關(guān)系，它已不足以囊括現(xiàn)今所有的問題。因此從范圍上看，生命倫理學(xué)指稱生命科學(xué)中的廣袤的道德問題領(lǐng)域，如醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、環(huán)境科學(xué)，人口和社會(huì)科學(xué)等，把傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)包括在生命倫理學(xué)中。在某種程度上，RaananGillon的生命倫理學(xué)辭條更加全面。RaananGillon在〔應(yīng)用倫理學(xué)百科全書〕中的生命倫理學(xué)條目中寫到：從字意上看，生命倫理學(xué)是研究產(chǎn)生于生物學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域〔包括醫(yī)學(xué)、護(hù)理、包括獸醫(yī)在內(nèi)的其它衛(wèi)生保健職業(yè)〕中倫理學(xué)問題的學(xué)科。它的研究范圍很廣，除了生物科學(xué)研究中的倫理學(xué)，還包括環(huán)境倫理學(xué)〔包括環(huán)境污染和人與動(dòng)物和自然界中其它部分之間的關(guān)系〕，性、生殖、遺傳和人口中的倫理問題和各種社會(huì)道德問題，如失業(yè)、貧窮、歧視、犯罪、戰(zhàn)爭和迫害對人群健康的負(fù)面效應(yīng)。涉及到此學(xué)科中的人員也很廣，除了醫(yī)生、護(hù)士、生命科學(xué)家、患者、受試者外，在學(xué)術(shù)領(lǐng)域還涉及到哲學(xué)、道德神學(xué)、〔這是生命倫理學(xué)中的三大學(xué)科〕、學(xué)、、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)和歷史學(xué)。DanielWikler在第三次國際生命倫理學(xué)會(huì)議上的主題報(bào)告——生命倫理學(xué)家和社會(huì)責(zé)任中提出：生命倫理學(xué)的主題一直在變化，生命倫理學(xué)已經(jīng)歷了三個(gè)階段，第四個(gè)階段正在誕生的過程中。第一階段以某些專業(yè)行為準(zhǔn)則的形成為標(biāo)志，如不允許做醫(yī)學(xué)廣告，禁止詆毀同行等，此階段應(yīng)稱為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)階段；第二階段就是瓊森〔AlbertR.Jonsen〕在他的〔生命倫理學(xué)的誕生〕中和他的歷史學(xué)家同行所說的生命倫理學(xué)階段，在這個(gè)階段中，醫(yī)生的處境發(fā)生了根本性的變化，公眾開始對古老的醫(yī)學(xué)職業(yè)中的家長主義、講真話等提出挑戰(zhàn)，此階段的生命倫理學(xué)家是病人權(quán)利的學(xué)術(shù)同盟。生命倫理學(xué)家需要新的哲學(xué)理論和方法，這些新的哲學(xué)理論和方法不是個(gè)人行動(dòng)的道德，也不是用傳統(tǒng)的倫理原則去定義醫(yī)生的職業(yè)，而是用社會(huì)和，尤其是分配社會(huì)的公正。第三階段的生命倫理學(xué)家已研究了衛(wèi)生保健政策和衛(wèi)生的許多細(xì)節(jié)，許多國家中的衛(wèi)生官員都曾向生命倫理學(xué)家進(jìn)行咨詢。第四階段的生命倫理學(xué)可稱為人口保健的生命倫理學(xué)，它不僅象第二階段一樣包括專業(yè)行動(dòng)準(zhǔn)則、醫(yī)療工作者和公眾，也象第三階段超越了傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系范圍，橫跨生物和社會(huì)科學(xué)、人類和管理科學(xué)，而且還有自身的特點(diǎn)：高技術(shù)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和應(yīng)用不是中心問題，而只是其中之一，不再注意醫(yī)生的兩難推理和誰能得到稀有衛(wèi)生資源等難題，而將注意力集中在多種影響衛(wèi)生保健的因素上。從美國社會(huì)不斷增長的不平等，到許多發(fā)展中國家的許多病人都存在的病人疾苦之間的共同點(diǎn)看，有許多信號告訴我們，就較大多數(shù)人口而言，衛(wèi)生保健狀況在變壞而不是在提高，我們應(yīng)把目標(biāo)放在更大多數(shù)人的公共保健系統(tǒng)上，為了完成這個(gè)任務(wù)，我們要獲取那些不熟悉的領(lǐng)域的知識，如公眾保健、國際保健、花費(fèi)—效用分析、保健量制以及將要出現(xiàn)的許多新領(lǐng)域的新知識。生命倫理學(xué)產(chǎn)生的歷史背景生命倫理學(xué)最先產(chǎn)生在美國，有其獨(dú)特的歷史背景。生命倫理學(xué)在廣義上，是從1900年開始的。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展可從對醫(yī)療服務(wù)投入的錢的數(shù)量、享受到服務(wù)的人的數(shù)量、醫(yī)務(wù)人員和專家的數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的復(fù)雜性和科學(xué)技術(shù)的含量程度等方面看出。倫理學(xué)問題的產(chǎn)生，可從三條主要的線索看出：醫(yī)院角色的變化、科學(xué)技術(shù)的主導(dǎo)性和醫(yī)學(xué)專家化的發(fā)展。早在19世紀(jì)晚期，美國的醫(yī)院在數(shù)量上以很快的速度在增加，最終成為提供醫(yī)療服務(wù)的主要源泉，隨著醫(yī)療器械和技術(shù)在診斷和治療中的不斷增加的介入，在醫(yī)院中集中提供醫(yī)療服務(wù)變得比較有效并經(jīng)濟(jì)，并能滿足人們的需要。1946年的Hill-Burton法案，為地方性的醫(yī)院提供聯(lián)邦支持，新的普遍性的醫(yī)療傾向于給醫(yī)院性的醫(yī)療服務(wù)而非私人診所或家庭式服務(wù)提供補(bǔ)償，這為美國的醫(yī)院的革命打下基礎(chǔ)。1900年左右，科學(xué)的醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療實(shí)踐中不可分割的一部分，美國醫(yī)學(xué)會(huì)改革醫(yī)學(xué)制度，以提高醫(yī)療服務(wù)的水平。不斷支持醫(yī)學(xué)科學(xué)，尤其是在二戰(zhàn)期間和之后，把科研引進(jìn)醫(yī)學(xué)和對病人的照護(hù)之中。20世紀(jì)50年代美國國立衛(wèi)生研究院開始成立并支持臨床科研，于是涉及到受試者的實(shí)驗(yàn)，受試者可能是病人和健康的志愿者，且數(shù)量在不斷增加。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)知識的增加，使很多的醫(yī)生走進(jìn)越來越窄的領(lǐng)域，只能使自己局限于某一專業(yè)。隨著1917年眼科學(xué)會(huì)的成立，越來越多的專科學(xué)會(huì)成立。20世紀(jì)上半葉，醫(yī)生的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)地位明顯得到提高，漸漸從中等升至上等，這些非常明顯地使他們與很多病人在生活態(tài)度和生活方式等方面不同?？偟膩碚f，這三方面在20世紀(jì)60年代開始浮現(xiàn)。醫(yī)院中醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化促進(jìn)了醫(yī)療照護(hù)的非人性化和組織性，同時(shí)疾病的社會(huì)、行為、環(huán)境和人性化方面被忽視，而過于強(qiáng)調(diào)疾病的生物和生理方面，因此病人抱怨醫(yī)生已失去的病人從整體方面照護(hù)的能力，從以前熟悉的密切的關(guān)系轉(zhuǎn)變成“床邊的陌生人〞。對生命倫理學(xué)的產(chǎn)生容易有這樣的一個(gè)誤解，即生命倫理學(xué)多被簡單解為只是因?yàn)樯镝t(yī)學(xué)高科技的出現(xiàn)才產(chǎn)生的，這是其中的主要因素，但事實(shí)上，生命倫理學(xué)的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果。除了以上醫(yī)學(xué)方面的因素，把公眾卷入醫(yī)療的倫理學(xué)問題中的文化和社會(huì)運(yùn)動(dòng)也起到史無前例的作用。復(fù)雜的醫(yī)學(xué)技術(shù)和其人道的使用之間，增長的城市化和隨之而來的人口分布的不均勻增加了享受醫(yī)療服務(wù)的障礙；較高的生活水平和受教育程度的提高，使〔病〕人的思維更加復(fù)雜，自我保護(hù)的意識明顯提高；五、六十年代對生物醫(yī)學(xué)科研的加大投入引起受試者保護(hù)問題；人們購買醫(yī)療保險(xiǎn)的能力在30年代因以雇傭?yàn)榛A(chǔ)機(jī)制的引入而戲劇性地得到提高，現(xiàn)由于太注重技術(shù)化，美國的醫(yī)療服務(wù)成本急劇上升，民眾購買保險(xiǎn)的能力減弱，大部分的美國人仍不能得到足夠的醫(yī)療照護(hù)。另外，60年代末的消費(fèi)者權(quán)益運(yùn)動(dòng)〔起始于60年代對低劣食物的抗議〕開始影響醫(yī)療服務(wù)制度，70年代的病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)是更大的民事權(quán)利的一部分，婦女運(yùn)動(dòng)也把人們的注意力引入到對女病人的關(guān)心，也影響人們對生育控制和人工流產(chǎn)問題以及家庭和人口政策問題的看法。同時(shí)期的和平運(yùn)動(dòng)和日益增長的生態(tài)運(yùn)動(dòng)把人們的注意力引到由于戰(zhàn)爭、環(huán)境和污染問題而引發(fā)的國際健康問題。因?yàn)楹宋淦鲗θ祟惖慕】档耐{，醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任在1971年被提出。這些思考對醫(yī)學(xué)在維護(hù)世界人口的整體健康和完好方面的角色發(fā)出挑戰(zhàn)。以上這些社會(huì)和文化方面的趨向和生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展一起共同構(gòu)成了20世紀(jì)60年代末開始的生命倫理學(xué)運(yùn)動(dòng)，而且這些也是20世紀(jì)80年代美國的社會(huì)和政治危機(jī)?？傊?，今天我們所了解的生命倫理學(xué)根植于公眾對個(gè)人權(quán)利、社會(huì)公正和環(huán)境質(zhì)量問題的關(guān)心，這些標(biāo)志著美國在那個(gè)時(shí)代的文化特征。從具體事件看，20世紀(jì)60年代以后，人們廣泛使用腎透析、器官移植，但在透析對象的選擇上遇到難題；1967年的心臟移植的成功引起死亡標(biāo)準(zhǔn)的討論以及哈佛提出了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)；流產(chǎn)在醫(yī)學(xué)上很安全，避孕藥丸、產(chǎn)前診斷、ICU的廣泛使用、人工呼吸機(jī)等均已普遍出現(xiàn)，但昆蘭案件的撤掉呼吸機(jī)和安樂死問題引起普遍關(guān)注；人們從傳統(tǒng)上死在家里到現(xiàn)在的死在醫(yī)院里，觀念上發(fā)生了戲劇性的轉(zhuǎn)變；二戰(zhàn)后生物醫(yī)學(xué)研究取得成果后的應(yīng)用，美國的幾起未得到病人的知情同意所做的人體實(shí)驗(yàn)引起道德上的譴責(zé)；RachelCarson的〔寂靜的春天〕的出版，掀起了保護(hù)環(huán)境的浪潮；美國的民主權(quán)利運(yùn)動(dòng)、個(gè)人主義、女權(quán)運(yùn)動(dòng)也在興起……但人們在與之平行的文化進(jìn)程方面又遠(yuǎn)未跟上這些變化，這是生命倫理學(xué)為何能引起公眾如此關(guān)注的一個(gè)主要原因和歷史背景。毫無疑問，美國在生命倫理學(xué)領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位，最重要的標(biāo)志是1969年成立的后在1971年更名為海斯汀報(bào)告和1971年成立的肯尼迪研究所。但不能否認(rèn)，歐洲也做了大量工作。1963年英國成立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所〔注：英國多數(shù)稱醫(yī)學(xué)倫理學(xué)而非生命倫理學(xué)〕，后者在1975年創(chuàng)辦了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志(JournalofMedicalEthics)，1985年創(chuàng)辦了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)簡報(bào)(BulletinofMedicalEthics)。哲學(xué)的批評式醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在德國、前蘇聯(lián)和南歐發(fā)展起來。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在天主教傳統(tǒng)的國家本身就是天主教道德神學(xué)的一部分，后漸漸適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展，轉(zhuǎn)變原來的行醫(yī)與科學(xué)無關(guān)的觀念。亞洲和非洲的生命倫理學(xué)發(fā)展較慢，到20世紀(jì)八、九十年代漸漸發(fā)展起來。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在一些國家也發(fā)展起來。需要注意的是，由于關(guān)系到人類生命健康，每個(gè)國家的必然會(huì)通過政策法規(guī)等的制定等來對生命倫理學(xué)領(lǐng)域的問題進(jìn)行宏觀控制。這不是某一個(gè)國家的問題，也不是西方特有的問題，而是全球性的問題，但同時(shí)，某個(gè)發(fā)達(dá)國家發(fā)生了某類生命倫理學(xué)問題，并不意味著發(fā)展中國家也一定會(huì)出現(xiàn)同樣的問題。生命倫理學(xué)的理論問題作為一門學(xué)科，生命倫理學(xué)中有三個(gè)普遍性的核心問題：我應(yīng)該做一個(gè)什么樣的人，才能過道德的生活并做出道德上好的決定？當(dāng)我的行為可能影響其他人的狀態(tài)和健康時(shí)，我的責(zé)任和義務(wù)是什么？作為社會(huì)的一個(gè)成員，我應(yīng)為社會(huì)的公共利益做什么？第一個(gè)問題與美德論有關(guān)，強(qiáng)調(diào)人的品行和一個(gè)有修養(yǎng)的人應(yīng)具備的價(jià)值觀和目標(biāo)；第二個(gè)問題承認(rèn)一個(gè)人的行為會(huì)對他人產(chǎn)生影響，并努力理解我們?nèi)伺c人之間的關(guān)系——我們應(yīng)為他人做什么，我們應(yīng)從他人那期望得到什么；第三個(gè)問題把我們的社會(huì)關(guān)系更深入一步，看到人們之間的相互依存關(guān)系。生命倫理學(xué)基本的倫理學(xué)前提是：尊重自主性；最大多數(shù)人利益的功利主義；社會(huì)公正；四原則；案例分析；美德倫理學(xué)；描述倫理學(xué)；女性主義倫理學(xué)和地域文化生命倫理學(xué)。生命倫理學(xué)研究的問題：衛(wèi)生服務(wù)人員與被服務(wù)人員之間的關(guān)系；生與死的問題；病人的利益和其他人利益；