臨床藥師與臨床路徑

臨床藥師與臨床路徑

楊澤民廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部2023/2/71廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部兩個問題：臨床藥師在干那些工作？臨床藥師受臨床歡迎嗎？2023/2/72廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部不受歡迎：緣由：不是自己人。警察？管理者？2023/2/73廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部受歡迎：能幫忙解決問題2023/2/74廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部臨床藥師臨床路徑臨床藥師在臨床路徑實施中的作用2023/2/75廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部一.臨床藥師定義職責2023/2/76廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（一）定義未見統(tǒng)一的定義；《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》：沒有表述；衛(wèi)生部“臨床藥師制”相關文件，沒有定義；2023/2/77廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部“臨床藥師是臨床醫(yī)療治療團隊成員之一，應與臨床醫(yī)師一樣，堅持通過臨床實踐，發(fā)揮藥學專業(yè)技術人員在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥實踐中發(fā)覺、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，促進藥物合理運用。(衛(wèi)生部“臨床藥師制試點工作”附件）”2023/2/78廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部“臨床藥師……具有的深厚的藥學學問包括對生物醫(yī)學，藥學，社會行為學及臨床學科深化的理解。為了達到預期的治療目的，臨床藥師應用成熟的治療指南、不斷發(fā)展的理論學問、不斷出現(xiàn)的新技術和相關法律、倫理學、社會學、個人修養(yǎng)、經濟學和專業(yè)學問。相應地，無論是單獨工作還是與其他醫(yī)療專業(yè)人員合作，臨床藥師都擔當著管理藥物治療中與病人保健干脆相關的因素的責任與義務（美國臨床藥學協(xié)會網站accp《TheDefinitionofClinicalPharmacy》）”2023/2/79廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部“本規(guī)范所稱的臨床藥師，是指在醫(yī)療團隊中以病人為中心，以合理用藥為核心，以臨床藥學為基礎，干脆為臨床和病人供應藥學服務，在臨床的工作時間不少于80%工作日的專職臨床藥師。專職臨床藥師應當分專科（專業(yè)）設置?！稄V東省醫(yī)療機構臨床藥師工作規(guī)范（送審稿）》”2023/2/710廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（二）臨床藥師的職責一、深化臨床了解藥物應用狀況，干脆參與臨床藥物治療工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，與臨床醫(yī)師共同進行藥物治療方案設計、實施與監(jiān)護；2023/2/711廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部二、參與日常性醫(yī)療查房和會診，參與危重患者的救治和病案探討，幫助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作。在用藥實踐中發(fā)覺、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題。對用藥難度大的患者，應實施藥學監(jiān)護、查房和書寫藥歷；2023/2/712廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部三、依據臨床藥物治療的須要進行治療藥物的監(jiān)測，并依據其臨床診斷和藥動學、藥效學的特點設計個體化給藥方案；2023/2/713廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部四、指導護士做好藥品請領、保管和正確運用工作；2023/2/714廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部五、駕馭與臨床用藥有關的藥物信息，為醫(yī)務人員和患者供應剛好、精確、完整的用藥信息及詢問服務；開展合理用藥教化，宣揚用藥學問，指導患者平安用藥；2023/2/715廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部六、幫助臨床醫(yī)師共同做好各類藥物臨床視察，特殊是新藥上市后的平安性和有效性監(jiān)測，并進行相關資料的收集、整理、分析、評估和反饋工作；2023/2/716廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部七、結合臨床藥物治療實踐，進行用藥調查，開展合理用藥、藥物評價和藥物利用的探討。2023/2/717廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部二.臨床路徑

(clinicalpathwayCP）定義起源作用實施前景問題案例2023/2/718廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（一）定義沒有統(tǒng)一的定義CP是由組織內的一組成員(該組成員包括：醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等)，依據某種疾病或手術制定的一種醫(yī)護人員同意認可的診療模式，讓病人由住院到出院都依據該模式來接受治療。2023/2/719廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部臨床路徑指的是一種將醫(yī)院看病診療程序化的方法，預計在運用這種方法之後會降低醫(yī)院的成本和減低就診的開銷。2023/2/720廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部“臨床路徑可以反映各種醫(yī)療專業(yè)人員對「特定病患群」的照護活動。它將醫(yī)療照護的目標透過關鍵性的醫(yī)療與護理項目，以最適當?shù)慕槿胍来闻c時程，按住院天數(shù)表格化的過程?！?023/2/721廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部“臨床路徑是一種照護藍圖（caremap），它不是確定的標準，而是供應大部分病人可接受的治療過程?？梢杂脕硐拗瞥杀?、改善照護質量，是成果管理（outcomemanagement）的工具之一（GiulianoandPoirier1991）?！?023/2/722廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部“臨床路徑是個案管理的基本工具，是臨床上的一種可以導引醫(yī)療團隊成員知道病人照護進程的指引（Ferguson,1993）”2023/2/723廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部“臨床路徑是針對病人管理無序狀況進行的一種優(yōu)化、簡化和增效的管理（《臨床路徑應用指南》北京高校出版社2007）”2023/2/724廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（二）起源20世紀80年頭，為限制不斷上漲的醫(yī)療費用和提高醫(yī)療資源利用率，美國Medicare實施以疾病診斷關聯(lián)群(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)為基礎的前瞻性給付制度，用以限制醫(yī)療資源的不當運用，在降低病人住院日數(shù)和住院費用方面取得明顯效果。2023/2/725廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部但對于醫(yī)院而言，最明顯的影響是經濟風險加大，促使醫(yī)院必需考慮每項醫(yī)療服務的成本和每種治療方案對患者復原健康所得到的實際效益,從而探究和探討低于標準費用的服務方法與模式，以保證醫(yī)療質量持續(xù)改進和有效限制成本。2023/2/726廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部1990年，美國波斯頓的新英格蘭醫(yī)學中心(NEMC)報告了應用臨床路徑（clinicalpathway）的閱歷。其特點是，以護理部為發(fā)展中心，參與人員為臨床醫(yī)師及護理人員，當時稱為臨床要徑(CriticalPath)，用來代替護理支配及作為護理人員照看病人的參考，其結果：既可以縮短了住院天數(shù)，節(jié)約了護理費用，又可以達到預期的治療效果。此后得到美國醫(yī)學界的重視，并逐步向臨床治療方面發(fā)展。2023/2/727廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部90年頭以后，英國、澳大利亞、日本等發(fā)達國家應用臨床路徑也越來越多，成為臨床醫(yī)學發(fā)展的重要途徑和指標之一。國內北大三院、四川高校華西醫(yī)院、青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院，湖南、河北、等一些醫(yī)院領先引入“臨床路徑”這一新的模式。2023/2/728廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（三）作用保證醫(yī)療質量限制醫(yī)療成本提高醫(yī)院管理水平提高患者滿足度2023/2/729廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部1.保證醫(yī)療質量1）建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治支配。2）規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關檢查與治療項目。3）削減病人住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法的不同而導致結果的差異。2023/2/730廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部2023/2/731廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部2023/2/732廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部CQI(ContinuousQualityImprovement)持續(xù)質量改進2023/2/733廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部2.限制醫(yī)療成本為醫(yī)療成本核算供應客觀的依據。削減不必要的醫(yī)療行為，限制病人就醫(yī)成本。削減醫(yī)務人員時間與勞動的奢侈，提高工作效率。削減住院人數(shù)及住院治療費用，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)院資源的有效利用。2023/2/734廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部3.提高醫(yī)院管理水平通過臨床路徑，識別與清除過度與無效的醫(yī)療行為，引導醫(yī)師依據合理的過程開展醫(yī)療工作，促進醫(yī)務人員醫(yī)療行為的規(guī)范化，提高管理水平；通過對臨床路徑的運用，以及對變異信息的分析與反饋，引導全體人員主動參與，增加工作的主動性；通過臨床路徑的設計，可以彌補個人學問的不足；促進院內各部門、各專業(yè)人員的溝通與合作。2023/2/735廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部4.提高患者滿足度臨床路徑可以降低醫(yī)療成本而不影響治療效果，使患者少花錢看好?。慌R床路徑是醫(yī)院專家共同探討制定的最佳處理方式，患者可得到該醫(yī)院目前最佳的治療方案，削減醫(yī)師水平差異所帶來的方案差異。確定程度滿足患者的知情權。2023/2/736廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（四）實施過程準備→制定→實施→評價、改進2023/2/737廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部1.支配準備階段成立CP委員會或CP小組。一般要構建三級結構，即醫(yī)院臨床路徑委員會、學科臨床路徑指導小組和科室臨床路徑實施小組；確定開發(fā)的方向，選定合適的病例，一般以常見病、多發(fā)病、醫(yī)療費用高、治療處置差異小、無效住院時間長的病種為首選。2023/2/738廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部臺灣臺北榮民總醫(yī)院臨床路徑委員會的參與單位：實施臨床路徑之科室、護理部、醫(yī)務行政部、研考組、績效組、計價收費組、麻醉部、藥劑部、放射線部、病理檢驗部及資訊室，由各該單位主管指派壹或貳員擔任本組委員。2023/2/739廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部2.開發(fā)階段CP的制定（設計）階段。設計一個以時間為序的表格式診療支配，其中包括住院治療服務內容、時間、費用和階段目標四項內容，要求醫(yī)務人員在相應時間內完成相應服務內容，達到相應的階段目標，并使費用限制在相應的標準范圍內；同時，要形成醫(yī)師和患者兩種版本，兩種版本基本內容相同，但各有側重，表達方式、詳略程度、適用范圍和時間要求各有不同，醫(yī)、患各持一本，旨在增進醫(yī)患溝通和加強病人參與、監(jiān)控；2023/2/740廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部

3.實施階段科室CP實施小組嚴格依據制定的CP標準進行實施，醫(yī)院CP委員會或指導小組應定期對路徑實施過程中發(fā)生的變異進行匯總分析，查明緣由，并隨時進行訂正；2023/2/741廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部4.評價改進階段醫(yī)院CP委員會負責對已制定并應用于臨床的CP進行定期的分析、總結、查證，以促進剛好的修訂、更新，從而達到保證CP質量的目的。2023/2/742廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部2023/2/743廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部臨床路徑的設計形式：以日期為橫坐標，以工作內容為縱坐標的表格形式。2023/2/744廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（五）前景將不斷普及（單病種付費、疾病診斷關聯(lián)群的實施）；范圍不斷擴展：外科到內科單純的臨床管理向醫(yī)院全面管理擴展；服務對象不斷擴大：為衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策供應依據；為醫(yī)療費用支付機構供應費用水平參考；比較醫(yī)院的技術水平與管理水平；帶動醫(yī)院新行為模式的建立：流程重組等。2023/2/745廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（六）問題臨床路徑針對的是志向化的病人；對臨床路徑在改進病人治療效果方面的評價缺少經過循證的有力依據（如隨機比照等）；對路徑制定與完成的成本極少進行過評價；我國臨床路徑的制定由于臨床藥師缺位，藥物運用的合理性不足。2023/2/746廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（七）案例案例一：闌尾切除術2023/2/747廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部案例二：剖宮產術2023/2/748廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部2023/2/749廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部2023/2/750廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部案例三：白內障手術質量臨床路徑

2023/2/751廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部三.臨床藥師在臨床路徑中的作用及素養(yǎng)要求臨床藥師是臨床路徑設計與實施中不行或缺的一員；臨床藥師應在臨床路徑的設計、實施、評價、持續(xù)改進中全程參與并擔當責任；實行臨床路徑對臨床藥師的素養(yǎng)要求臨床路徑在臨床藥師日常工作中的擴展2023/2/752廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（一）臨床藥師是臨床路徑設計與實施中不行或缺的一員醫(yī)院CP委員會應有藥學部門參與；路徑的設計與制定實施評價持續(xù)改進中應有專科臨床藥師參與；2023/2/753廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部臨床藥師的優(yōu)勢1.藥品管理法規(guī)熟悉的優(yōu)勢；2.扎實的藥學理論與學問：如構效關系、藥理學（藥動藥效）、毒理學、不良反應學、藥劑學等優(yōu)勢；（與何種溶劑配伍、配伍的濃度、PH、離子、析乳）丹參粉針的教訓，配藥放置時間與用藥平安的關系，尤其中藥注射劑易含多酚類物質，宜至變色；2023/2/754廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部（二）臨床藥師應在臨床路徑的設計、實施、評價、持續(xù)改進中全程擔當自己的責任1.臨床藥師應當在臨床路徑設計中供應具體化、個體化的用藥依據：如抗菌藥物的預防應用可以相對固定化；而抗菌藥物的治療應用只能設定原則，在具體實施中再依據患者病生理指標、臨床癥狀、監(jiān)測結果（藥敏、血藥濃度）、藥物特點選定具體藥物。2023/2/755廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部一代頭孢在一類切口手術預防用藥選擇藥名安全性有效性經濟性(元/克)活性分布T1/2噻吩較差強好0.5-0.819.49唑啉比噻吩好比噻吩略低好1.5-22.6五水唑啉同唑啉同唑啉好同唑啉43.64拉定

比唑啉好低于噻吩和唑啉

好0.8～12硫脒

唑啉相仿與噻吩相仿

好1.223.43替唑

唑啉相仿唑啉相仿好1.528.76注：五水唑啉有較好的藥劑學特性；硫脒體外對腸球菌有效2023/2/756廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部應以我國藥物流行病學作為制定用藥的依據：問題：DTC教學模擬：剖宮產術的預防用藥套用英國方案，仍運用頭孢唑啉；運用北歐的耐藥監(jiān)測數(shù)據評價中國的耐藥監(jiān)測等。2023/2/757廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部2.臨床藥師應在路徑實施中實行全過程藥學監(jiān)護：1）患者的合理用藥教化；2）護士給藥方法與給藥時間注射劑配藥時間與藥物穩(wěn)定性的關系等基本的藥品學問教化；2023/2/758廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部3）具體品種的選擇、過程的監(jiān)護；如氟喹諾酮類藥物：高齡患者原則不用，監(jiān)測血糖變更，與茶堿類聯(lián)合應用監(jiān)測茶堿濃度，用藥期間不要長時間呆在太陽底下；必要時監(jiān)測心率和心電圖；氨基糖苷類術前至少應停藥6個半衰期）、抗菌藥物藥敏培育的解讀：如頭孢唑啉、碳青酶烯類的藥敏解讀等2023/2/759廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部4）出現(xiàn)用藥不良反應或事務的處理供應支持5）患者出院帶藥的用藥指導等2023/2/760廣東藥學院臨床藥學教研室附屬第一醫(yī)院藥學部3.臨床藥師應在路徑的評價與持續(xù)改進中對藥療方案進行有效性、平安性與經濟性再評價:再評價的意義：2023/2/76