醫(yī)學精品課件：20淋巴瘤

淋巴瘤

Lymphoma邵逸夫醫(yī)院血液科杜華平羅京淋巴瘤概念是一種起源于淋巴結(jié)或其它淋巴組織的惡性腫瘤。淋巴組織遍布全身且與單核－吞噬系統(tǒng)、血液系統(tǒng)關系密切，所以淋巴瘤可發(fā)生在身體的任何部位。淋巴瘤通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，淋巴結(jié)、扁桃體、皮膚、骨骼是易受累及的部位。淋巴瘤如累及血液和骨髓時可形成淋巴瘤白血病。每個患者的病變部位和范圍都不相同，其臨床表現(xiàn)具有多樣性。發(fā)病率:我國

A.男1.39/10萬,女0.84/10萬

B.城市高于農(nóng)村歐美男16.6/10萬,女11.2/10萬死亡率:1.5/10萬，占所有惡性腫瘤死亡數(shù)的第11-13位.好發(fā)年齡:20-40歲(50%)3m-82y流行病學病因和發(fā)病機制不清楚病毒學說

Epstein-Barr,EB

逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLVI/II

免疫功能

免疫缺陷器官移植（免疫抑制劑）自身免疫性疾病（SLE,RA,SS）遺傳HD與遺傳的關系較NHL更為密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,則其他同胞患本病的機會至少為無同樣家族史的5～9倍。細菌感染:胃幽門螺旋菌環(huán)境因素:殺蟲劑,農(nóng)藥,油漆,放射線藥物:苯妥英鈉,麻黃素等.分類霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）

B細胞淋巴瘤

T細胞淋巴瘤

HD/NHL構(gòu)成比

我國HD(8%-11%)/NHL(89%-91%)國外HD25%-40%/NHL60%-75%霍奇金淋巴瘤2001年WHO分類經(jīng)典的HL（包括傳統(tǒng)的四種類型）結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型（NLPHL）霍奇金淋巴瘤

表霍奇金淋巴瘤組織學分型(1965年Rye會議)

里-斯細胞病理組織學特點臨床特點1.淋巴細胞極少見,淋巴和組結(jié)節(jié)性浸潤,主要為中小淋巴診斷時病變常局限為主型織細胞性變異型細胞預后好2.結(jié)節(jié)硬化明顯可見,呈腔隙交織的膠原纖維索,將浸潤細年輕發(fā)病,診斷時多

型型胞分割成明顯結(jié)節(jié)I/II期,預后較好3.混合細胞大量存在,較為典纖維化伴局限壞死,浸潤細胞有播散傾向,預后差型

型明顯多形性,伴血管增生和纖維化4.淋巴細胞數(shù)量不等,多形性主要為組織細胞浸潤,彌漫性多為老年,診斷時病耗竭型纖維化及壞死變已III/IV期,預后

極差NHL常用的分類方法

Rappaport分類NHL的國際工作分類(國際專家組,1982)NHL工作分類方案（成都，1985）淋巴組織腫瘤WHO分類（2001）淋巴組織腫瘤WHO分類（2008）非霍奇金淋巴瘤1966年Rappaport將NHL分為結(jié)節(jié)型(或濾泡型)和彌漫型兩大類.

我國,彌漫型95%,結(jié)節(jié)型5%.NHL的國際工作分類(國際專家組,1982)低度惡性

1.小淋巴細胞型

2.濾泡性小裂細胞型

3.濾泡性小裂與大細胞混合型中度惡性

4.濾泡性大細胞型

5.彌漫性小裂細胞型

6.彌漫性大小細胞混合型

7.彌漫型大細胞型高度惡性

8.免疫母細胞型

9.淋巴母細胞型（曲折核與非曲折核）

10.小無裂細胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛細胞型、皮膚T細胞型、組織細胞型、髓外漿細胞瘤、不能分類及其它

國際分類未列入的淋巴瘤類型邊緣帶淋巴瘤（marginalzonelymphoma）

B細胞來源，屬惰性淋巴瘤范疇

黏膜相關淋巴瘤（mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，MALTlymphoma）皮膚T細胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）國際分類未列入的淋巴瘤類型外套細胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma）周圍性T細胞淋巴瘤（peripheralT-cell…）血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤小腸T細胞性淋巴瘤間變性大細胞型淋巴瘤成人T細胞白血病/淋巴瘤淋巴組織腫瘤WHO分類（2001）B細胞腫瘤Ⅰ前體B細胞腫瘤

前體B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）Ⅱ成熟（周圍）B細胞腫瘤

T細胞腫瘤Ⅰ前體T細胞腫瘤

前體T淋巴母細胞淋巴瘤/白血?。═-LBL/ALL）

Ⅱ成熟（周圍）T細胞腫瘤B細胞腫瘤B慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(B-CLL/SLL)B細胞幼淋巴細胞白血病（B-PLL）淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，＋絨毛狀淋巴細胞（SMZL）多毛細胞白血?。℉CL）漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤（PCM/PCL）結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，＋單核細胞樣B細胞(MZL)濾泡性淋巴瘤（FL）套細胞淋巴瘤（MCL）彌漫性大細胞淋巴瘤（DLBCL）Burkitt淋巴瘤（BL）T細胞和NK細胞腫瘤T-細胞幼淋巴細胞白血?。═-PLL）T-大顆粒淋巴細胞白血病（T-LGL）侵襲性NK細胞白血病(ANKCL)成人T細胞淋巴瘤/白血病(ATCL/L)結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型(NK/TCL)腸病型T細胞淋巴瘤(ITCL)肝脾T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣真菌病/Sezary綜合癥(MF/SS)間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)T和裸細胞，原發(fā)皮膚型周圍T細胞淋巴瘤，非特指型(PTCL-NOC)血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤(AITCL)間變性大細胞性淋巴瘤（ALCL）T和裸細胞，原發(fā)系統(tǒng)型非霍奇金淋巴瘤WHO遵循以下分類原則1.形態(tài)學和免疫表型特點確定主要的分化細胞類型2.特殊病因?qū)W特點3.主要的原發(fā)性細胞遺傳學異常4.特殊臨床特點WHO分類不再列出臨床分組，即不再分出：低度、中度和高度惡性；或不再分出：惰性、中度侵襲性，侵襲性和高度侵襲性。WHO不采用惡性淋巴瘤簡化分類，但在常見類型下用黑線劃出臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：發(fā)熱、盜汗、體重減輕等，其次皮膚瘙癢、乏力等淋巴結(jié)腫大:淺表淋巴結(jié)：頸部鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大，其次為腋窩、腹股溝等深部淋巴結(jié)：縱膈、腹膜后、口咽淋巴環(huán)、胃腸道、皮膚、骨髓等淋巴結(jié)外受累NHL發(fā)展迅速,易于播散；節(jié)外傾向HD年青人多見，獨立的結(jié)外表現(xiàn)較少輔助檢查血液和骨髓：多為非特異性；淋巴瘤侵犯骨髓一般為局灶性，重復或多部位檢查能提高陽性率?；顧z優(yōu)于抽吸。骨髓侵犯與否直接關系到ML的臨床分期，故骨髓檢查屬必做的分期檢查腫瘤細胞彌漫性侵犯骨髓和外周血，稱淋巴瘤白血病，約20%NHL患者在晚期并發(fā)ALL化驗檢查：血清乳酸脫氫酶、血沉等輔助檢查影像學淺表：B超肺、縱膈、盆腔：B超、CT、MRI等胃腸道：胃鏡、腸鏡PET：可顯示殘留病灶，作為診斷、療效評估、隨訪重要手段輔助檢查剖腹探查術染色體檢查：可見染色體易位和染色體數(shù)目異常?；蛟\斷：免疫球蛋白重鏈（IgH）基因及T細胞受體基因（TCR）基因重排病理學檢查淋巴活檢

HD:里-斯細胞正常濾泡性結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞;

鑒別診斷淋巴結(jié)核淋巴細胞白血病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤傳染性單核細胞增多癥慢性淋巴結(jié)炎：2-3cm巨大淋巴結(jié)增生：原因不明、縱隔、良性，16cm長期發(fā)熱性疾病其它以下情況下應高度重視惡性淋巴瘤的可能性，及早淋巴結(jié)活檢：無明原因的進行性淋巴結(jié)腫大，尤其是在部位、硬度、活動度方面符合淋巴瘤特點；“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗炎治療無效時；淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱雖有反復，總的趨向為進展性；不明原因的長期低熱或周期性發(fā)熱應考慮惡性淋巴瘤的可能性，特別是伴有皮癢、多汗、消瘦、及發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大，尤其是雙側(cè)滑車上淋巴結(jié)腫大。取淋巴結(jié)應注意的事項：應選擇增大較快的、質(zhì)地堅韌豐滿、符合惡性淋巴瘤特點的，部位以頸部、鎖骨上操作中應盡量避免擠壓取出后應盡快固定必要時可由不同部位采取幾個臨床分期(AnnArbor會議,1970）

I期一個淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單一器官局限

II期橫膈同一側(cè)2個或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)

III期膈上下都有淋巴結(jié)病變,可同時伴有脾累及,或淋巴結(jié)以外某一器官局限受累,加上膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累。

Ⅳ期一個或多個節(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如累及肝、骨髓，即使局限性也屬Ⅳ期。臨床分期分組每期又分A組和B組。

A為無癥狀；

B有癥狀①不明原因半年內(nèi)體重下降10％；②發(fā)熱38°C以上，連續(xù)3天以上；③盜汗E表示結(jié)外侵犯X表示巨塊型（>10cm)此分期法主要適用于HD，也可作為NHL分期之參考國際預后指數(shù)（IPI)Internationalprognosticindex年齡>60歲，分期為III期或IV期結(jié)外病變一處以上需要臥床或生活需要別人照顧血清LDH升高診斷可靠病史臨床特點（主要癥狀和體征）排除相關疾病病理活檢(免疫組化）分期分組例：非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細胞淋巴瘤）IIIBIPI3分

治療淋巴瘤的治療，近年來取得了重大進展，HD大部分都可治愈。NHL療效雖不如HD，但也有部分病例得以治愈治療方法一般治療和支持療法放射治療化學治療骨髓移植手術治療生物治療霍奇金淋巴瘤治療方法的選擇臨床分期主要療法

IAIIA擴大照射:膈上用斗篷式，膈下用倒Y式IB,IIB,IIIA,IIIB,IV聯(lián)合化療＋局部照射霍奇金淋巴瘤化療MOPP方案

HN2（氮芥）4mg/m2IVd1、d8VCR（長春新堿）1-1.4mg/m2IVd1、d8PCB（甲基芐肼）100mg/m2/dPOd1-14PDN（強的松）40mg/m2/dPOd1-14

ABVD方案ABVD方案

ADM（阿霉素）

25mg/m2IVd1、d15BLM（博來霉素）10mg/m2IVd1、d15

VDS（長春花堿）6mg/m2IVd1、d15DTIC（達卡巴嗪）375mg/m2IVd1、d15非霍奇金淋巴瘤治療方案選擇NHL不是沿淋巴結(jié)區(qū)依次轉(zhuǎn)移，而是跳躍性播散并有較多結(jié)外侵犯，臨床分期的價值、擴大照射的治療價值不如HD。NHL的多中心發(fā)生的傾向決定其治療策略以化療為主化療的療效主要取決于NHL病理組織類型。CHOP方案

CTX750mg/㎡，IV，d1

ADM50mg/㎡，IV，d1

VCR1.4mg/㎡，IV，d1

PDN60-100mg/㎡，po，d1～521天為一周期，一般用6個周期。R-CHOP方案Rituximab375mg/m2ivd1CTX750mg/㎡，IV，d1ADM50mg/㎡，IV，d1VCR1.4mg/㎡，IV，d1PDN

40mg/㎡，po，d1～521天1個周期

COP方案CTX600mg/㎡，IV，d1VCR1.4mg/㎡，IV，d1PDN40mg/㎡，po，d1~1421天為一周期（老年、體弱患者）MINE方案米托蒽醌8－10mg/m2d1IFO1.33g/m2d1-3Mesna1.33g/m2d1-3分4－5次VP1665mg/m2d1-321天一個周期ESHAP方案VP1640mg/m2ivgttd1-4甲強龍500mgivgttd1-4Ara-C2g/m2ivgttd5順鉑25mg/m2C.I.d1-421-28天一個周期BACOP方案BLM15mg/m2，IV，d1、d5ADM