ACEIvsARB在冠心病中的應用課件

ACEIvsARB

在冠心病方面的應用內容提要ACEI

vs

ARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能AIRE：Lancet1993;342:821–828.SAVE:NEnglJMed1992;327:669–677ISIS-4:Lancet1995;345:669–685HOPE:NEnglJMed2000;342:145–153ACEI治療不同類型冠心病AIREn=2,006明顯心力衰竭ISIS-4n=58,050HOPEn=9,541SAVEn=2,231心功能不全急性心肌梗死+心功能不全/心力衰竭急性心肌梗死冠心病/糖尿病+>1心血管危險因素EUROPA、PEACE穩(wěn)定冠心病

23/25死亡危險13.512.2？ACEI治療使心梗后患者的總死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析：年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰劑OR:0.74(0.66–0.83) ACEI組:702/2995(23.4%)

安慰劑組:866/2971(29.1%)總死亡率26%晚期干預SMILE試驗：

ACEI治療使NSTEMI患者1年死亡率降低43%晚期干預AmHeartJ,2006,152(3):470-477.時間（天）生存概率ACEI安慰劑ACEI用于AMI患者的建議Ⅰ類適應證、證據水平A：AMI最初24h內的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊逜MI超過24h的糖尿病或其他高?；颊咚行募」Ｋ篮蠡颊邘幊鲈翰㈤L期使用07中國ACEI專家共識中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.07ACC/AHAUA和NSTEMI指南推薦

二級預防伴有心衰、左室功能不全（LVEF<40%)、高血壓、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必須長期使用ACEI。(I類推薦A級證據)ARB用于伴有心衰或LVEF<40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二級預防(I類推薦A級證據)Andersonetal.JACCVol.50,2007:e1–157EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風險-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50復合終點全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG與安慰劑比較的相對風險（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級預防指南（2006update）

ACEI合并左室射血分數≤40%的患者；合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者除非有禁忌癥，均應開始并持續(xù)接受ACEI治療:I(A)其它所有患者均可以考慮使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分數≤40%的心梗患者，如不耐受ACEI則可應用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者則可考慮使用ARB:I(B)與ACEI聯(lián)合應用于收縮性心力衰竭的患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI為冠心病二級預防的初始和持續(xù)用藥ARB僅作為ACEI不耐受時的替代ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.Ⅰ類適應證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應證如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（證據水平A）。07中國ACEI專家共識ACEI－－冠心病治療的全程用藥危險因素（高血壓,

血脂異常,…粥樣硬化冠狀動脈斑塊形成

MI心衰左室功能紊亂心肌重構內皮功能紊亂

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑塊破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ASCOTADVANCEONTARGET主要終點事件NEnglJMed2008,358;15血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管疾病中地位是至關重要的?社論 JohnJ.V.McMurray,M.D.Yusuf等人報道了正在進行中的單獨使用替米沙坦以及聯(lián)合使用雷米普利的全球大規(guī)模臨床試驗（ONTARGET）。本期刊發(fā)表的這篇文章對于臨床實踐具有重要的意義，它不但解釋了試驗設計、管理和分析的復雜性，并且解釋該試驗以同樣的方式比較新的治療方案和已被認可的治療方案。作為第四大型的對照研究，ONTARGET研究證實，毋容置疑，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不優(yōu)于血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ONTARGET研究的啟示與以往其他研究一樣，ONTARGET再次證明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高?；颊咧委煹慕饦藴?。因而在治療高危心血管病及糖尿病患者時，應首選足量的ACEI進行治療，對不能耐受ACEI的患者（大約占10－25%），使用替米沙坦進行替代治療可獲得相似療效。替代≠取代BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958BPLTTC（降壓治療試驗協(xié)作組）2007BPLTTC

最新薈萃分析結果JHyperten.2007;25:951–8.

ACEI在降壓以外降低冠心病風險顯著優(yōu)于ARB

相對其它降壓方案，獨立于降壓作用以外的冠心病事件風險p=0.002

ARB是否增加心梗？

MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

ARB11項研究的薈萃分析結果：AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管擴張抗增殖凋亡心臟肥大AT2

和

AT4如何？ARB的機制受到挑戰(zhàn)血管緊張素-II血管收縮炎癥肥厚PAI-1釋放AT3受體:作用目前知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

ACEI與ARB對tPA的不同作用血管緊張素原血管緊張素I激肽原ACE失活性（無活性的肽）血管緊張素II腎素PAI-1NO緩激肽NOt-PAACEI對纖溶平衡系統(tǒng)的作用ACEI小結ACEI在冠心病治療方面具有充分的循證證據權威指南均推薦ACEI是冠心病患者的基石用藥，ARB僅為ACEI不耐受時的替代ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用內容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能07歐洲高血壓指南：心血管危險分層SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子平均危險平均危險危險輕度增高危險中度增高危險高度增高1-2個危險因子危險輕度增高危險輕度增高危險中度增高危險中度增高危險極高度增高≥3個危險因子、MS、OD、糖尿病危險中度增高危險高度增高危險高度增高危險高度增高危險極高度增高確診的心血管或腎臟疾病危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高冠心病的患者屬于極高?；颊逬Hypertens2007;25(6):1105-87.07歐洲高血壓指南：

冠心病患者起始即需聯(lián)合降壓極高?；颊叩哪繕搜獕簯辽傩∮?30/80mmHg極高?；颊邇?yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合作為初始降壓方案以期血壓盡早達標在許多情況下某些藥物無論作為起始治療又或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物JHypertens2007;25(6):1105-87.07歐洲指南對聯(lián)合用藥的推薦噻嗪類利尿劑ACE抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑-阻滯劑ACEI+CCBACEI+利尿劑降壓達標，降低長期心血管風險JHypertens2007;25(6):1105-87.JHypertens.2007;25(6):1105-87.2007歐洲高血壓指南中國ACEI專家共識共同推薦：聯(lián)合ACEI是優(yōu)選的降壓方案之一中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertension

在收縮性高血壓患者中聯(lián)合降壓治療預防

心血管事件的臨床試驗KennethJamerson1,GeorgeLBakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJVelazquez4,andMichaelAWeber5

代表ACCOMPLISH研究人員ACCOMPLISH:設計*B-受體阻滯劑;a-受體阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑)14天第1天第1月第2月5年篩選氨氯地平5mg+

貝那普利20mg隨機化貝那普利40mg+氫氯噻嗪12.5mg貝那普利40mg+氫氯噻嗪25mg自由增加降壓藥物*第3月自由增加降壓藥物*氨氯地平5mg+

貝那普利40mg氨氯地平10+

貝那普利40mg苯那普利20mg+氫氯噻嗪12.5mg滴定治療直至血壓<140/90mmHg;糖尿病患者或腎功能不全患者<130/80mmHg基線水平控制率ACCOMPLISH:

初始聯(lián)合治療獲得罕見的血壓控制率37.237.9血管緊張素轉換酶抑制劑/氫氯噻嗪N=5,733控制率(%)血管緊張素轉換酶抑制劑/鈣離子拮抗劑N=5,71310203040506070809078.581.7隨訪30個月時P<0.001血壓控制定義為<140/90mmHg主要和其他終點復合CV發(fā)病率/死亡率主要血管成形術CV硬終點

(CV死亡,非致死性心梗,非致死性中風)全因死亡主要終點發(fā)生率,基于3/24/2008的統(tǒng)計分析(Intent-to-treatpopulation)危險比(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.0FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ2008年3月初步結果首次出現心血管事件發(fā)病/病死時間(days)累積事件發(fā)生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400主要終點事件生存曲線分析危害比(95%可信區(qū)間):0.80(0.72,0.90)危險性降低20%p=0650526.0002血管緊張素轉換酶抑制劑/氫氯噻嗪血管緊張素轉換酶抑制劑/鈣離子拮抗劑2008年3月初步結果冠心病合并高血壓患者屬極高?；颊?/p>

極高?；颊邞獌?yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合作為初始降壓方案，以期血壓盡早達標

聯(lián)合ACEI是冠心病患者優(yōu)選的降壓方案

小結內容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能冠心病治療僅僅關注降壓和心血管保護足夠嗎？

研究結果顯示：

73.7%的冠心病患者伴有不同程度腎功能不全HaoLiu,etal.HeartVessels.2007；22:223–228.GFR≥90ml/min/1.73m2GFR<60ml/min/1.73m2（CKD）GFR60-90ml/min/1.73m273.7%研究結果顯示：

不同類型的冠心病患者CKD的患病率有顯著性差異CKDP值冠心病患者入院時特征急診擇期入院CHD診斷穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗急性冠脈綜合征共存前面兩項以上(其它）375（30.4）496（21.8)191(24.2)139(34.8)422(21.8)119（30.8)<0.001<0.001HaoLiu,etal.Vessels.2007；22:223–228.準確評估腎功能指標

－－GFR還是血清肌酐?估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-2040歲以后，GFR幾乎是呈線性下降的腎臟病膳食改良試驗MDRD方程eGFRGroup.JASN,17:2937-2944,2006適合中國人群的MDRD簡化方程：c-eGFR(ml/min/1.73m2)＝175Pcr-1.234

age-0.179[0.79iffemale]

MDRD簡化方程：eGFR(ml/min/1.73m2)＝186Pcr-1.154

age-0.203[0.742iffemale]蒙諾?：

肝腎雙通道代償排泄，無需調整劑量的ACEI1.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.2.HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49:457-67.蒙諾?：

腎功能不全患者使用蒙諾?極少引起藥物蓄積*不同程度腎功能患者與正常腎功能患者的血藥濃度-時間曲線下面積比率1.KaplanNM,etal.DrugInvestigation1991;3(Suppl.4):3–11.2.KaiserGetal.AmerucanJournalofHypertension.