crf貧血中鐵的問題課件

慢性腎衰貧血中缺鐵的

評估與對策一、鐵對機體的重要性，CRF患者缺鐵的嚴重性：鐵是人體必需的金屬元素它是血紅蛋白、肌紅蛋白的重要組成部分細胞代謝中，有很多重要的酶和輔酶中都含有鐵嚴重鐵的缺乏，不僅影響骨髓造血、引起貧血，而且對神經、消化、心肺以及肌肉等都有不良影響含鐵的酶、輔酶：細胞色素

C

細胞色素氧化酶`還原酶

過氧化酶琥珀酸脫氫酶黃嘌呤吡啶氧化酶還原型二磷酸吡啶核苷脫氫酶醛基輔酶A脫氫酶酪氨酸羥化酶

……CRF患者的缺鐵，不僅是造成腎性貧血的原因之一，也是EPO治療失敗的重要因素影響EPO療效的因素缺鐵劑量其他造血原料不足（葉酸、B12、蛋白質）鋁中毒及體內鋁超負荷嚴重的繼發(fā)性甲旁亢（PTH↑）感染ACEI的應用血透相關的因素：透析不充分、膜的生物不相容性、透析用水質量不佳EPO抵抗：純紅細胞性再障其他：失血、溶血、手術、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、血紅蛋白病等CRF患者缺鐵的原因反復HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，內瘺失血，化驗抽血等。長期HD，肝素應用而致出血，胃腸道出血等。飲食中鐵攝入不足，營養(yǎng)不良及尿毒胃腸功能低下，鐵的吸收減少，生物利用度低。代謝性酸中毒，血與組織pH低下，鐵的轉運減少，分離增多，鐵的吸收減少促紅素的應用，造血增加，對鐵的需要量相對增加。鐵劑在體內的吸收過程十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位吸收的前提是可溶狀態(tài)與配體結合形成一種復合物鐵的轉運主要通過轉運鐵蛋白（即鐵與β1球蛋白結合而成）。它分布于血漿及血管外液中。血管內外的轉運率每小時5%，有效運鐵能力大約保持8天。當細胞的轉鐵蛋白與需鐵組織細胞表面轉鐵蛋白受體結合，成為一個復合體，使鐵轉入細胞內的線粒體中，供Hb的合成用。釋鐵后的轉鐵蛋白又回到血漿中，繼續(xù)維持巨噬細胞，肝細胞,骨髓，腸壁之間的運送。鐵的轉運與血PH、轉鐵蛋白飽和度等有關。在機體酸中毒,血PH下降時，鐵的轉運下降當轉鐵蛋白飽和度低于16%時，則說明轉運的鐵蛋白太少，以致運送的鐵低于正常紅細胞生成所需要的水平，此時即使有足夠的鐵的儲存，也不能轉送，不能被利用于是就有缺鐵性紅細胞生成，即低色素性紅細胞生成，也即功能性缺鐵。鐵的代謝示意圖紅細胞血漿鐵腸，皮膚儲存儲存單核巨噬細胞肝實質細胞常用的評估“缺鐵”的幾項化驗1.血清鐵（Serumiron:SI）:雖可在一定程度上反映循環(huán)中的鐵量， 但不能單獨作為缺鐵的評估。因：SI晝夜變化大，影響因素多，波動范 圍可達20~30%， 受感染、風濕、腫瘤、個體差異等影響，所以判斷價值小。

N：10～30umol/L2.血清鐵蛋白（serumferritin:SF）：代表體內貯存的鐵量

是判斷缺鐵的重要指標。

N：20～180ug/L3.轉運鐵蛋白（Transferrin:TF）：鐵與血漿中β1球蛋白結合而 成，是表示鐵的轉運,并不是缺鐵的直接代表。

N：2.52～4.29g/L4總鐵結合力（TIBC）：Totaliron-bindingcapacity：（N：50～70umol/L）能與血漿中轉鐵蛋白全部結合時鐵的總量。血清中的鐵是以與轉鐵蛋白結合成復合物形式存在的.而轉鐵蛋白只有1/3被鐵飽和,尚有2/3的轉鐵蛋白未與鐵結合。而當轉鐵蛋白全部與鐵結合時,此時鐵的含量即為總鐵結合力。它代表鐵的消耗與轉移5.轉鐵蛋白飽和度（TSAT）：（TranferrinSaturationN﹥15%）血清鐵 是代表鐵的利用總鐵結合力是判斷缺鐵的重要指標

×100%另外：可溶性轉鐵蛋白受體紅細胞內鐵蛋白量游離的紅細胞內原卟啉濃度紅細胞內鋅啉濃度骨髓鐵染色

……

都是判斷缺鐵的重要指標，遺憾的是絕大多數單位尚未普通應用于臨床提示缺鐵的標準：1.血清鐵蛋白（SF）小于100ug/L2.轉鐵蛋白飽和度（TSAT）小于20%3.低色素性紅細胞占全部紅細胞的百分比﹥10%

絕對性缺鐵：符合上述3個標準功能性缺鐵：血清鐵蛋白水平處于正常或升高 但轉鐵蛋白飽和度下降.

（治療前，治療后到每1~3月復查一次）最佳補鐵水平：SF：200~500ug/LTSAT:30~50%低色素性紅細胞%小于2.5%警界補鐵水平：

為了避免鐵劑的毒副作用，

SF不應大于800ug/L,TSAT不應大于50%口服鐵劑的不足療效與副反應的矛盾含鐵率低、生物利用度低、療效差（硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，血寶20%，速力菲34%，力蜚能46%）消化道反應突出，副反應發(fā)生率高，患者難以耐受較大的劑量游離鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問題等CRF時缺鐵的特點發(fā)生率高，EPO使用后缺鐵更突出CRF患者胃腸道功能障礙，口服鐵劑吸收、利用差CRF患者常合并酸中毒，鐵的轉運功能低下鐵的儲存可以正常，甚至偏高；而鐵的利用障礙，功能性缺鐵更突出故在CRF患者中，靜脈補鐵有相當重要的地位靜脈用右旋糖酐氫氧化鐵注射液（科莫非）

治療腎性貧血臨床驗證總結

2002年1月至2002年7月藥品來源試驗組藥物：珠海許瓦茲制藥有限公司提供的右旋糖酐氫氧化鐵（科莫非），規(guī)格為100mg/支，批號：9929289-2，藥監(jiān)局臨床批件編號：XL2001050，常溫保存。對照組藥物：南京第三制藥廠生產的琥珀酸亞鐵薄膜衣片（速力菲），100mg/片，批號：396101，常溫保存。用藥方法及療程科莫非用藥方法：靜脈輸注總補鐵量按以下公式計算：總補鐵量=體重(kg)(Hb目標值-Hb實際值)(g/L)0.24+貯存鐵量Hb目標值=150g/L貯存鐵量=500mg；（體重≤35kg者，貯存鐵量按15mg/kg體重計算）

0.24=0.00340.071000(血紅蛋白中鐵含量大約為0.34%，血容量約占體重的7%，從g化為mg，要1000）科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周Hct的比較%科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周RBC的比較萬/mm3

科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周EPO用量的比較治療前與治療8周的血清鐵蛋白的比較治療前與治療8周轉鐵蛋白飽和度的比較%科莫非組與速力菲組觀察病例療效統(tǒng)計總有效率：科莫非組75.7%，速力菲組：42.5%科莫非與速力菲組不良反應發(fā)生率的比較例同組CRF患者口服與靜脈補鐵的療效比較對17例HD患者，伴絕對缺鐵或功能性缺鐵的腎性貧血先口服硫酸亞鐵320mg（元素鐵100mg/日）治療3-6個月，測定貧血與鐵代謝指標停藥一個月，復測上述指標，因療效不佳，開始靜脈鐵劑治療右旋糖酐鐵100mg，每次血透后靜滴，共10次，比較二者的療效Changesinmeanhemoglobin,hematocrit,serumferritinandtransferrinsaturaionduringthestudyperiod※*:p＜0.05**p:＜0.001#p＜0.05※:Su-ChiunWuetal；ActaNephrologca1996:10:70-74因此靜脈用鐵對CRF貧血糾正缺鐵療效迅速、肯定、持久使EPO的療效得到保證彌補了口服鐵劑的不足：胃腸道副作用，吸收差，功能性缺鐵難以糾正作用時間短縮，停藥后又出現缺鐵靜脈用鐵的制劑劑量與方法根據美國K/DOQI，2000推薦至少每3個月復查鐵代謝情況血清鐵蛋白SF﹤100ug/LTSAT﹤20%靜脈鐵劑治療是是否靜脈鐵劑的劑量：每次血透時靜注100mg，共10次，（或每次125mg，共8次），總劑量1000mg每周某次血透時靜注100mg，共10周100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，維持靜滴1-2小時若TSAT﹥50%，SF﹥800ug/L，則停用若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，則酌量減少劑量每次HD25-125mg每周1次25-125mg每2周1次25-125mg靜脈鐵劑應用時的注意點1、過敏反應：右旋糖酐鐵可產生不同程度的過敏反應過敏性休克、神經血管性水腫，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但發(fā)生率不足1%（0.1-0.6%）通常有：全身不適、乏力、肌痛、關節(jié)痛、發(fā)熱、皮疹、低血壓、哮喘等，發(fā)生率（5.2-8.8%）機理：右旋糖酐鐵蛋白復合物直接作用于嗜堿性粒細胞；或作為抗原，導致細胞去顆粒反應，并誘發(fā)細胞釋放化學介質，使機體致敏注射速度過快或濃度過高，能促進這種過敏反應平時用藥速度應維持1小時以上在應用之前應做過敏試驗（前述）但也有報告，過敏試驗陰性后，仍可有過敏樣反應，甚至死亡的報告。40%的過敏反應是在試驗陰性后或已注射鐵劑數次后發(fā)生不同的鐵劑，過敏反應發(fā)生率不同新型：蔗糖葡萄糖酸高鐵復合物（ferricgluconatecomplexinsucrose）能克服鐵劑高敏感副作用2.鐵與感染的關系鐵是細菌、微生物生長繁殖不可缺少的物質之一：給予過多的鐵劑，微生物生長，繁殖加快，毒性增強；鐵缺乏，將限制微生物的生長。大多數微生物通過釋放鐵螯合物與宿主的結合蛋白競爭而獲得鐵。也有一些細菌通過細胞膜上的轉鐵蛋白受體從轉鐵蛋白中獲得鐵。鐵引起臨床患者感染增加的主要機理：鐵蛋白促進細菌的生長機體的防御系統(tǒng)受到抑制，特別是中性粒細胞功能降低可影響輔助性T細胞對細菌的反應（如有保護意義的Th1的受損）未與蛋白結合的鐵（游離鐵）可催化活性氧的形成，使羥自由基（OH-）增加，引起細胞損傷，趨化中性粒細胞，產生感染鐵引起感染有3個獨立的危險因素以往有細菌感染史血漿鐵蛋白﹥800ug/L（尤其是﹥1000ug/L）血管通路的類型頻繁輸血者，血漿鐵蛋白可達1000-1500ug/L，使體內鐵儲存過量，增加感染機會使用EPO后，鐵轉入紅細胞內，減輕過量，感染率可以下降有報告，血漿鐵蛋白﹥1000ug/L者，細菌感染率是﹤1000ug/L的2.92倍；血漿鐵蛋白在500-1000ug/L者，感染率與﹤500ug/L者之間無差異鐵超負荷，不僅增加細菌感染的可能性，也可促進人類免疫缺陷病者（HIV-1）的感染3、鐵與心血管的關系靜注鐵劑可促進貧血改善，有助于減輕心臟負擔但鐵與動脈硬化的發(fā)生有一定關系，鐵超負荷增加心血管病的發(fā)生及死亡的危險男性患者隨著體內鐵儲存量的增加，心肌梗塞的發(fā)生率也成正比地增加。血漿鐵蛋白﹥200ug/L者比低血漿鐵蛋白者AMI的發(fā)生率增加2倍原因：鐵離子介入活性氧的形成及過氧化反應，也加速動脈硬化的發(fā)生4.不可將靜脈鐵劑與其他化學藥物混合使用，并主張溶于生理鹽水后立即使用，不宜久放

5.鐵不易從體內清除，血透清除量極少（1%），要防止蓄積中毒，故要定期復查鐵代謝的多項指標（至少每1～3個月一次）6.靜脈鐵對孕婦、哺乳期婦女、兒童、老年人的影響尚不十分明確，對上述人群要慎用小結CRF患者缺鐵發(fā)生