eccm呼吸急癥-研究生教材課件

呼吸系統(tǒng)急癥第十一章

ContentsARDS其他肺栓塞1.1ARDS的認識過程嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病發(fā)病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸衰竭。AECC1994的ALI/ARDS診斷標準發(fā)病氧合CXRPCWPALI急性開始P/F≤300兩肺浸潤測定時，≤18mmHg或無LAP增高癥狀體征ARDS急性開始P/F≤200兩肺浸潤測定時，≤18mmHg或無LAP增高癥狀體征肺泡陷閉、肺不張功能殘氣量（FRC）↓↓右向左分流、通氣比例失調嚴重低氧血癥肺泡和間質水腫肺泡表面活性物質減少水腫壓迫1.2ARDS的病理生理學特征1.3ALI/

ARDSCXR特點PneumoniaSARSTrauma1.4ARDS治療常規(guī)治療抗感染治療液體管理改善血流動力學呼吸支持營養(yǎng)支持研究進展抗炎治療糾正肺泡液體轉運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治ALI中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質1.3與ARDS機械通氣相關的病理生理肺泡通透性增加Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷肺泡水腫，肺泡萎陷、不張、實變FRC降低，肺內分流難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙1.4機械通氣1.4PEEP一般設定方法PEEP的正面影響：①增加功能殘氣量和肺泡內壓，促進氧氣彌散，降低P（A-a）；②肺泡復張，防止萎陷傷；③對容量和肺血管外水分布產生影響；④肺復張改善V/Q失調；⑤增加肺順應性，減少呼吸功；⑥對抗內源性PEEP。PEEP的負面影響：①增加氣道峰壓、平均壓、平臺壓，氣壓傷危險增大；②減少回心血流量，降低心輸出量，提高顱內壓。最佳PEEP的判斷：常用①最佳氧合：FiO2≤0.6時維持PaO2≥60mmHg或維持氧合指數（PaO2/FiO2）≥300；②最佳的順應性：順應性=VT/（平臺壓-PEEP），調節(jié)PEEP過程中，觀察順應性改變；③最小的動態(tài)過度充氣：內源性PEEP達到最??；最佳PEEP的判斷：需要特殊監(jiān)測和計算①最小的死腔：VD/VT=（PaC02-PETCO2）/PaC02

，需要監(jiān)測呼末CO2（PETCO2）；②最小的肺內分流Qs/Qt=（（700-Pa02）÷100）×5%，正常值小于5%，ARDS病人高達20%；③最小的動脈血-潮氣末CO2分壓差（P（a-ET）CO2），正常值1-3mmHg，增大表明V/Q失調加重。

ContentsARDS其他肺栓塞2.1肺栓塞的認識過程PE是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺動脈栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。靜脈血栓3要素：血流瘀滯、內皮損傷、高凝狀態(tài)D-dimmer陰性預測值≥95%CTPA：安全、快捷；較V/Q敏感；可同時檢查DVT及肺部其他病變2.1肺栓塞的認識過程2.2肺栓塞的治療對于沒有合并右心功能衰竭的肺栓塞患者，目前不主張溶栓治療抗凝治療的作用在于穩(wěn)定DVT、預防PE再發(fā)，而非針對現(xiàn)存的PE（INR2.0左右）LMWH根據體重給藥，100IU/kg/次——無需監(jiān)測APTT，HIT較UFH低。UFH、LMWH應用5d。對于大面積PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間。（后續(xù)治療）對于有高度出血危險的患者，以及嚴重腎功能不全的患者，抗凝治療應首選UFH而不是LMWH和新型的抗凝藥物（Xa）。（2010）2.2肺栓塞抗凝治療UFH2000-5000IU或按80IU/kg

IV，繼之以18IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。每4-6小時測定APTT，并根據測定值調整肝素鈉的劑量，維持APTT1.5-2.5倍。肝素可誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。華法林：長期抗凝應首選華法林,LMWH抗凝初始聯(lián)合使用1-3d，起始劑量為3-5mg/d，目標INR2.0-3.0。2.2肺栓塞抗凝治療2.2溶栓適應證二個肺葉以上的大塊肺栓塞者不論PTE部位及面積大小只要血流動力學有改變者并發(fā)休克和體動脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動過速、心悸等癥狀的PTE患者（指南）2.2溶栓禁忌證絕對禁忌：(1)活動性內出血；(2)近期自發(fā)性顱內出血相對禁忌：(1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內的缺血性中風；(3)10d內的胃腸道出血；(4)15d內的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內的神經外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓。2.2溶栓治療中國專家共識在APTE起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，