ICU侵襲性真菌感染經(jīng)驗性治療課件

ICU侵襲性真菌感染

經(jīng)驗性治療目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗性治療的首選-2-MartinGSetal.NEnglJMed.2003;348(16):1546–5452.1%37.6%4.6%1979年至2000年

真菌菌血癥的發(fā)病率顯著增加

革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌真菌-3-ICU患者存在IFI的高危因素免疫妥協(xié)

ICU患者的免疫狀態(tài)：免疫受損免疫激活

ICU患者往往帶有多種插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多生理屏障損害，因此使得正常定植的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。

ICU患者與其它科室的患者相比，最突出的特點是其解剖生理屏障完整性的破壞。-5-

住院時間長高敏感性糖尿病腎衰竭血液透析急性胰腺炎廣譜抗生素的使用LuisOstrosky-ZeichnerCritCareMed2006;34:857–863ICU患者發(fā)生IFI的危險因素-6-中心靜脈導管癌癥和化療腸外營養(yǎng)外科手術(shù)移植服用免疫抑制劑多處念珠菌定植我國真菌感染不容忽視北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)送檢的所有真菌鑒定樣本、陽性鑒定菌株數(shù)顯著上升-7-陳翠珠等.1999-2005年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學調(diào)查.第二屆全國深部真菌感染學術(shù)會議1999和2005年真菌鑒定樣本量和陽性分離株的變化目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗性治療的首選-9-IFI治療失敗的主要原因診斷困難

臨床表現(xiàn)復雜、診斷手段滯后治療延遲

病情進展迅速、抗真菌藥物有效控制需較長時間有效藥物的選擇不當劑量不足，療程不足-10-念珠菌血癥的診斷

被延誤23-52小時HorvathLL,GeorgeBJ.JCM.2004;42:115-8.首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲得___________________________________________________________________________(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：0-2小時）血培養(yǎng)的配送及實驗室操作過程______________________________________________________________________(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：1-8小時)培養(yǎng)時間_________________________________(平均:21-34小時)1革蘭染色及報告____________________________________________________________(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：1-8小時)總體估計延誤時間達到:23-52小時需氧菌厭氧菌真菌BACTEC9240

血培養(yǎng)系統(tǒng)需氧菌厭氧菌真菌BacT/ALERT3D血培養(yǎng)系統(tǒng)-11-抗真菌治療延誤

真菌感染死亡率顯著上升住院患者念珠菌血癥后，氟康唑初始治療延遲可明顯增加死亡率需快速診斷方法或明確危險因素等方法以避免正確抗真菌治療的延誤-13-ClinicalInfectiousDiseases.2006;43:25–31患者真菌感染主要為白色念珠菌感染（56%）和光滑念珠菌（16%）死亡率(%)Daystostartoffluconazole念珠菌血流感染分離株

對氟康唑的易感性呈降低態(tài)勢念珠菌屬之間：

白色念珠菌（易感菌屬）被替代念珠菌屬內(nèi)部:白色念珠菌、光滑念珠菌以及熱帶念珠菌的氟康唑最小抑菌濃度上升-14-待查相關(guān)支持文獻目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗性治療的首選-15-經(jīng)驗性治療的目的目的是治療可能由真菌感染引起的發(fā)熱，同時對于這些持續(xù)粒細胞缺乏的高?；颊哌€可起到進一步的預(yù)防作用針對擬診IFI的患者，在未獲得病原學結(jié)果之前，盡早進行經(jīng)驗性治療，可延緩病情進展，可顯著改善患者臨床癥狀，降低病死率ClinicalInfectiousDiseases2004;39:S38-43-17-恰當?shù)脑缙诮?jīng)驗性治療

可顯著改善患者的生存率-18-JournalofAntimicrobialChemotherapy.2007;60:613-8**P=0.002恰當治=按照近期公布的臨床實踐指南進行治療；不恰當治療=細菌在體外細菌敏感性試驗中對初始使用的藥物耐藥，使用氟康唑治療克柔假絲酵母感染或使用不恰當?shù)膭┝俊?年內(nèi)對199例患者(主要是白色念珠菌感染)進行恰當?shù)慕?jīng)驗性治療與死亡率相關(guān)性的評估經(jīng)驗性治療的時機選擇正確的早期經(jīng)驗性治療是降低IFI死亡率的關(guān)鍵經(jīng)驗性治療的啟動時機：

在廣譜抗生素治療中，如出現(xiàn)嚴重的進行性加重的低氧血癥（在機械通氣條件下），肺部影像有較大的變化，應(yīng)高度考慮真菌的感染，開始即可選擇抗真菌譜廣，副作用小的抗真菌藥物積極尋找病因注意監(jiān)測患者免疫功能及臟器功能的變化（肝功能、腎功能、特別是腸功能）目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗性治療的首選-21-抗真菌藥的不同作用機制-22-真菌細胞膜磷脂雙分子層麥角甾醇-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素:卡泊芬凈抑制葡聚糖合成酶，破壞細胞壁氮唑類：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑抑制負責麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細胞膜真菌細胞壁ICU抗真菌經(jīng)驗治療的藥物-23--23-類別藥物作用機制特點多烯類兩性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黃霉素與細胞膜上麥角甾醇結(jié)合，引起鉀離子和其它成分的過分流失而導致真菌細胞的死亡通過腎臟代謝副作用：對腎臟代謝毒性大，低鉀/鎂血癥棘白菌素卡泊芬凈、米卡芬凈、安尼芬凈、aminocandin非競爭性抑制大多數(shù)真菌細胞壁中重要物質(zhì)(1,3)-D-β葡