picu小兒驚厥課件

小兒驚厥主要內(nèi)容概念特征原因熱性驚厥癲癇(或驚厥)持續(xù)狀態(tài)病歷

驚厥（convulsion）是癇性發(fā)作的常見形式，以強(qiáng)直或陣攣等骨骼肌運(yùn)動(dòng)性發(fā)作為主要表現(xiàn)，常伴意識(shí)障礙。病因分類與特點(diǎn)1．感染性病因（1）顱內(nèi)感染：如由細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌引起的腦膜炎或腦炎。常表現(xiàn)為反復(fù)而嚴(yán)重的驚厥發(fā)作，大多出現(xiàn)在疾病初期或極期。伴有不同程度的意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。腦脊液檢查對(duì)診斷和鑒別診斷有較大幫助。（2）顱外感染：非顱內(nèi)感染性疾病引起的驚厥發(fā)作。

1）熱性驚厥

2）感染中毒性腦?。捍蠖嗖l(fā)于敗血癥、重癥肺炎、細(xì)菌性痢疾、百日咳等，通常于原發(fā)病極期出現(xiàn)反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙與顱內(nèi)壓增高癥狀。檢查腦脊液除發(fā)現(xiàn)壓力增高外，常規(guī)、生化均正常。2．非感染性病因（1）顱內(nèi)疾?。?）顱腦損傷與出血：如產(chǎn)傷、顱腦外傷和腦血管畸形等各種原因引起的顱內(nèi)出血。傷后立即起病，反復(fù)驚厥伴意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高，顱腦CT對(duì)診斷有重要價(jià)值。2）先天發(fā)育畸形：如顱腦發(fā)育異常、腦積水、神經(jīng)皮膚綜合征等。大多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，常伴有智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后3）顱內(nèi)占位性病變：如幕上、大腦半球的腫瘤、囊腫或血腫等。除反復(fù)驚厥發(fā)作外，伴顱內(nèi)壓增高和定位體征，病情進(jìn)行性加重，頭顱影像學(xué)檢查對(duì)診斷起決定作用。

（2）顱外（全身性）疾?。?）缺氧缺血性腦?。褐舷ⅰ⒛缢?、心肺嚴(yán)重疾病等。反復(fù)驚厥伴意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高，頭顱影像學(xué)檢查對(duì)診斷起重要作用。2）代謝性疾?。?/p>

①水、電解質(zhì)紊亂：重度脫水、水中毒、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉和低血糖癥。

②肝、腎衰竭和Reye綜合征：頑固驚厥伴嚴(yán)重肝、腎功能異常及電解質(zhì)紊亂。

③遺傳代謝性疾?。罕奖虬Y、半乳糖血癥等，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的驚厥或癲癇發(fā)作，有異常代謝相關(guān)的特異體征，血、尿中代謝不全產(chǎn)物含量增高。

④中毒：如殺鼠藥、農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥中毒。大多有頑固驚厥發(fā)作伴意識(shí)障礙及肝、腎功能損傷。臨床表現(xiàn)：

熱性驚厥發(fā)生在熱性疾病初期體溫驟然升高（大多39℃）時(shí)，70%以上與上呼吸道感染有關(guān)，其他伴發(fā)于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染等疾病，但絕不包括顱內(nèi)感染和各種顱腦病變引起的急性驚厥。單純性熱性驚厥（febrileconvulsion，F(xiàn)S）又稱典型熱性驚厥，多數(shù)呈全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，少數(shù)也可有其他發(fā)作形式，如肌陣攣、失神等。持續(xù)數(shù)秒至10分鐘，可伴有發(fā)作后短暫嗜睡。發(fā)作后患兒除原發(fā)疾病表現(xiàn)外，一切恢復(fù)如常，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。在一次發(fā)熱疾病過(guò)程中，大多只有一次，個(gè)別有兩次發(fā)作。約50%的患兒會(huì)在今后發(fā)熱時(shí)再次或多次熱性驚厥發(fā)作，大多數(shù)（3/4）的再次發(fā)作發(fā)生在首次發(fā)作后1年內(nèi)。少數(shù)熱性驚厥呈不典型經(jīng)過(guò)，稱復(fù)雜性熱性驚厥(complexFS，CFS)

。

高熱驚厥的分類及基本臨床特征單純性高熱驚厥（FS）復(fù)雜性高熱驚厥(CFS)發(fā)病率熱性驚厥中占80%熱性驚厥中占20%首發(fā)年齡大多在6月～3歲，6歲后罕見任何年齡，可<6月，或>6歲發(fā)作時(shí)間、體溫大多于病初體溫驟升時(shí)（＞39oC)可為低熱（<38oC）或無(wú)熱發(fā)作形式全身性發(fā)作局限性或不對(duì)稱性發(fā)作發(fā)作次數(shù)在一次熱程中僅有一次驚厥發(fā)作（2/3），少數(shù)2次（1/4-1/3）；反復(fù)多次（叢集式發(fā)作：24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥2次）持續(xù)時(shí)間發(fā)作時(shí)間短暫，多數(shù)5～10分鐘內(nèi)。醒后不留任何異常神經(jīng)征。發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)（>15分鐘，尤其>30分鐘）。留異常神經(jīng)征。腦電圖熱退1~2周后正常熱退1~2周后仍異常預(yù)后好。繼發(fā)癲癇少繼發(fā)癲癇發(fā)生率高熱性驚厥的防治：

單純性熱性驚厥

退熱藥物、物理降溫措施即可。地西泮（安定）1mg/(kg·d)，分3次口服，連服2～3天，或直到本次原發(fā)病體溫回復(fù)正常為止。復(fù)雜性熱性驚厥地西泮口服長(zhǎng)期口服丙戊酸（15~40mg/(kg·d)）或苯巴比妥（3~5mg/(kg·d)），療程1～2年，個(gè)別需適當(dāng)延長(zhǎng)。復(fù)雜型熱性驚厥如果達(dá)到了以下用藥指征則間歇性短程用藥：①有15～20分鐘以上長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作史者；②有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上復(fù)發(fā)或癲癇危險(xiǎn)因素；③有2次或更多次熱性驚厥發(fā)作史者。平時(shí)不用藥，一旦有發(fā)熱立即經(jīng)直腸或口服安定(每日0.6～0.8mg/kg，首劑可用負(fù)荷量0.5mg/kg)，或氯硝西泮(每日0.05～0.1mg/kg)，維持用藥至體溫穩(wěn)定，恢復(fù)正常?？墒箯?fù)發(fā)減少2/3以上。復(fù)雜型熱性驚厥如果達(dá)到了以下用藥指征則長(zhǎng)期連續(xù)用藥：①已有2次或更多次低熱(<38℃)發(fā)作史；②有超過(guò)15～20分鐘的長(zhǎng)程發(fā)作史，但間歇短程用藥無(wú)效或難以實(shí)施(如從發(fā)熱到驚厥出現(xiàn)的間期太短)者。實(shí)踐證明，控制熱性驚厥復(fù)發(fā)的有效藥物是丙戊酸鈉、苯巴比妥和撲癇酮。一般情況下應(yīng)首選丙戊酸鈉。療程一般2年。即連續(xù)服藥至不再有驚厥發(fā)作2年以上，再緩慢減量停藥。復(fù)雜性高熱驚厥確實(shí)比單純性高熱驚厥的預(yù)后要差，以后發(fā)生癲癇的可能性比單純性高熱驚厥要大，不知有無(wú)驚厥或癲癇家族史，目前應(yīng)密切觀察孩子情況，如確實(shí)有愛睡覺等異常情況，應(yīng)及時(shí)去神經(jīng)科就診，如一切正常，半年后應(yīng)復(fù)查腦電圖及CT，如有再次發(fā)熱，也可預(yù)防性用藥，具體用藥，應(yīng)結(jié)合孩子情況與神經(jīng)科醫(yī)生商量。癲癇(或驚厥)持續(xù)狀態(tài)

凡一次癲癇發(fā)作(或驚厥發(fā)作)持續(xù)30分鐘以上，或反復(fù)發(fā)作而間歇期意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)超過(guò)30分鐘者，均稱為癲癇或驚厥持續(xù)狀態(tài)(statusepilepicus，SE)。各種癲癇發(fā)作均可發(fā)生持續(xù)狀態(tài)，但臨床以強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)最常見。病因

1．熱性驚厥約占小兒SE的20％～30％。2．癲癇約占小兒SE的15％～30％。主要發(fā)生于癲癇患兒突然撤?？拱d癇藥物、不規(guī)則服藥、睡眠嚴(yán)重缺失或間發(fā)感染時(shí)。部分SE是癲癇的首次發(fā)作表現(xiàn)。3．癥狀性約占小兒SE的40％～60％。前述急性疾病中驚厥發(fā)作的各種病因均可引起癥狀性SE。其病死率和致殘率均較其他病因者高。近年的研究表明，驚厥性腦損傷的組織學(xué)改變主要表現(xiàn)在：①神經(jīng)元喪失；②反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生；③海馬齒狀核顆粒細(xì)胞樹突絲狀芽生(Mossyfibersprouting)，可能反復(fù)興奮齒狀回內(nèi)分子層神經(jīng)元，導(dǎo)致持續(xù)狀態(tài)延長(zhǎng)。急救處理1．盡快控制SE發(fā)作

首選安定，每次劑量0.3~0.5mg／kg，一次總量不超過(guò)10mg。原液可不稀釋直接靜脈推注，速度不超過(guò)1~2mg／min(新生兒0.2mg／min)。大多在1-2分鐘內(nèi)止驚。必要時(shí)1/2~1小時(shí)后可重復(fù)一次，24小時(shí)內(nèi)可用2~4次?；蛲瑯觿┝拷?jīng)直腸注入，5～10分鐘可望止驚。靜脈推注中要密切觀察有無(wú)呼吸抑制。氯羥西泮:靜注0.06~0.1mg/Kg，最大劑量4mg，用于驚厥持續(xù)狀態(tài)劑量0.01~0.1mg/Kg，靜脈慢注。苯巴比妥鈉：肌注吸收慢，應(yīng)用靜脈制劑，開始用10mg/Kg靜注，靜注速度≤25mg/分，必要時(shí)20~30分鐘重復(fù)。負(fù)荷劑量15~20mg/kg。與地西泮重疊應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、血?dú)?、腦電圖，并準(zhǔn)備氣管插管。苯妥英鈉：靜注開始用10mg/Kg，注速≤0.5~1.0mg/kg。必要時(shí)1小時(shí)候用加強(qiáng)量5mg/kg，然后在24小時(shí)內(nèi)分次再給10mg/Kg，全日量共25mg/Kg。用負(fù)荷量15~20mg/kg靜注，12小時(shí)后予5mg/kg維持量，對(duì)小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)控制滿意，必須用0.9%氯化鈉溶解。2．支持治療主要包括：①生命體征監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)注意呼吸循環(huán)衰竭或腦疝體征；②保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)人工機(jī)械通氣；③監(jiān)測(cè)與矯治血?dú)?、血糖、血滲透壓及血電解質(zhì)異常；④防治顱壓增高。

病因處理①感染性疾?。阂诉x用有效抗感染藥物。②低鈣血癥：5%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩?fù)?，?天可用維生素D肌注。5%葡萄糖酸鈣新生兒用量為1～2ml/kg，最大量足月兒為10ml，早產(chǎn)兒為5ml，用等量5%～10%葡萄糖稀釋，靜注，每分鐘注入1ml。③低鎂血癥：25%硫酸鎂每次0.2～0.4ml/kg，深部肌肉注射或靜注，維持治療可口服10%硫酸鎂每次1～2ml/kg，每日2～3次，療程為1～2周。病情觀察及護(hù)理密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、血氧的變化。注意安全和減少對(duì)患兒的刺激。防止窒息：①發(fā)作時(shí)就地?fù)尵?，不要搬?dòng)，立即松解患兒衣領(lǐng)，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防影響呼吸及嘔吐物誤吸發(fā)生窒息。②將舍輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道，及時(shí)清理呼吸道異物，保持呼吸道通暢。③按醫(yī)囑使用止驚藥，觀察用藥后的反應(yīng)并記錄。防止受傷：防止患兒皮膚損傷；在患兒上下牙齒之間放置牙墊或紗布包裹的壓舌板，防止舍咬傷；拉好床欄，防止墜床。預(yù)防腦水腫：保持安靜；吸氧；密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、血氧的變化。大小便失禁的患兒及時(shí)更換清潔的衣服，保持皮膚的清潔，預(yù)防皮膚感染。清醒的患兒給予流質(zhì)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)的供給。預(yù)防復(fù)發(fā)凡遇到下列情況時(shí)，可考慮給予預(yù)防性抗驚厥藥物：驚厥時(shí)間>30分鐘；驚厥后1-2周腦電圖異常；家族中有癲癇史的高熱驚厥患兒；1年內(nèi)高熱驚厥>5次者。首選藥物為苯巴比妥3～5mg/kg/日分二次口服，或全日量睡前一次口服，療程為2年或最后1次驚厥后1年。復(fù)雜性高熱驚厥確實(shí)比單純性高熱驚厥的預(yù)后要差，以后發(fā)生癲癇的可能性比單純性高熱驚厥要大，不知有無(wú)驚厥或癲癇家族史，目前應(yīng)密切觀察孩子情況，如確實(shí)有愛睡覺等異常情況，應(yīng)及時(shí)去神經(jīng)科就診，如一切正常，半年后應(yīng)復(fù)查腦電圖及CT，如有再次發(fā)熱，也可預(yù)防性用藥，具體用藥，應(yīng)結(jié)合孩子情況與神經(jīng)科醫(yī)生商量。幾個(gè)概念癇性發(fā)作(epilepticseizures或seizures)是大腦神經(jīng)元異常放電引起的發(fā)作性腦功能異常。發(fā)作大多短暫并有自限性，由于異常放電所累及的腦功能區(qū)不同，臨床可有多種發(fā)作表現(xiàn)，包括局灶性或全身性的運(yùn)動(dòng)、感覺異常，或是行為認(rèn)知、植物神經(jīng)功能障礙。全身性發(fā)作和涉及一些較大范圍皮層功能障礙的局灶性發(fā)作，往往伴有程度不同的意識(shí)障礙。驚厥(convulsion)：一般來(lái)說(shuō)是指伴有骨骼肌強(qiáng)烈收縮的癇性發(fā)作。一些癇性發(fā)作如典型失神、感覺性發(fā)作等，于發(fā)作過(guò)程中并不伴有骨骼肌動(dòng)作，因而屬于非驚厥性的癇性發(fā)作。因此，無(wú)論癇性發(fā)作或驚厥，都是指的一組臨床癥狀。它們雖是癲癇(epilepsy)患者的基本臨床表現(xiàn)，但類似的臨床發(fā)作同樣可多次地在許多非癲癇疾患，如熱性驚厥、顱內(nèi)感染、顱腦損