rh血型系統(tǒng)在輸血相關(guān)檢測(cè)中的重要性及其他課件

醫(yī)學(xué)博士李凌波副研究員研發(fā)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

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2011年4月Rh血型系統(tǒng)在輸血相關(guān)檢測(cè)中的重要性及其他一、輸血血型學(xué)相關(guān)歷史二、臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全新定位三、關(guān)于血液預(yù)警系統(tǒng)四、Rh血型系統(tǒng)及其在輸血相關(guān)檢測(cè)中的重要性五、幾例臨床特殊標(biāo)本檢測(cè)初探一、輸血血型學(xué)相關(guān)歷史人類有五大基本遺傳：人種、民族、性別、血型和激素。一百年前人類發(fā)現(xiàn)了血液有型別差異，即血型。ABO血型系統(tǒng)的確立對(duì)醫(yī)療中的輸血配型發(fā)揮了巨大的作用，挽救了無數(shù)人的生命。慢慢地人們又發(fā)現(xiàn)血型與人的體質(zhì)、患病特征等有關(guān)。血型對(duì)于人類究竟意味著什么呢？ABO血型的發(fā)現(xiàn)使輸血變?yōu)榭赡埽鳵h抗原的揭示使新生兒溶血病獲得了救治方法(其他血型系統(tǒng)的抗體也可引起新生兒溶血病)。紅細(xì)胞血型在法醫(yī)學(xué)上、親子鑒定等方面在一定時(shí)期也起到了重要作用。多年來紅細(xì)胞血型是最好的人類遺傳標(biāo)記，在人類基因作圖中也起到了重要作用。隨著分子遺傳學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，各種各樣的蛋白結(jié)構(gòu)和其中不同的氨基酸序列對(duì)人體免疫應(yīng)答所起的作用機(jī)制性問題也將會(huì)有更多的發(fā)現(xiàn)。毫無疑問血型具有多態(tài)性，在所有的多態(tài)性中，一種等位基因的存在至少表示或曾經(jīng)表示，這是一個(gè)大群體中通過選擇性優(yōu)勢(shì)而達(dá)到的大于1%的頻率。

“任何生物機(jī)體的主要部分都是通過遺傳而獲得的，并且在自然界中，它們都能證實(shí)其本身所處的位置是十分適當(dāng)?shù)摹Ｈ欢裉煊性S多結(jié)構(gòu)已并不十分接近或直接與其生活習(xí)性相關(guān)了”

——查爾斯·達(dá)爾文,《物種起源》(1859)

“最有可能的是，血型多態(tài)性是選擇性平衡的遺跡，這種多態(tài)性是由于突變而使得細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)不適應(yīng)病原體附著，這是一種對(duì)寄生物的應(yīng)答。有一點(diǎn)必須牢記，血型的多態(tài)性是選擇性壓力下的產(chǎn)物，這些選擇性的因素可能在很久以前就消失了，現(xiàn)在要知道這些因素是很困難的。

——(英)杰夫·丹尼爾，《人類血型》(2007)

Globoside:紅細(xì)胞糖苷脂，后定位28號(hào)血型系統(tǒng)，包括一個(gè)抗原P。GLOB：定為209號(hào)血型集合，也叫糖苷脂集合，包括三個(gè)抗原，GLOB1,即P；GLOB2，即PK；GLOB3，即LKE。

26.JMH血型系統(tǒng)27.I血型系統(tǒng)

28.Globoside血型系統(tǒng)(1個(gè)抗原即P，與P血型系統(tǒng)的P1抗原不受同一位點(diǎn)基因控制)29.GIL血型系統(tǒng)(基因已被克隆，9號(hào)染色體，1個(gè)抗原:AQP3)P血型系統(tǒng)1926年發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)名稱：P；抗原代號(hào)：P1；抗原代碼：003；個(gè)數(shù)：1抗原：P1(001)，P1(基因型)相對(duì)的表現(xiàn)型P1陰性的表現(xiàn)型稱為P2P血型系統(tǒng)的抗體(抗-P1)多屬IgM冷抗體，較缺乏臨床意義。P血型系統(tǒng)抗原可為細(xì)菌或病毒的受體。抗-Tja抗體，該抗體最早于1951年發(fā)現(xiàn)，Levine發(fā)現(xiàn)一名胃癌婦女血清與除了她姐姐以外的所有人的紅細(xì)胞都發(fā)生凝集反應(yīng)，稱之抗-Tja(T代表腫瘤，j為患者的名字縮寫)。1955年，Sanger發(fā)現(xiàn)6位無血緣關(guān)系的Tj(a-)個(gè)體都是P2，并將其稱為p，p這個(gè)符號(hào)被用作表示“裸”或稱為無標(biāo)識(shí)表型，認(rèn)為這是一種在P1基因位作上的隱形等位基因純合子的結(jié)果。p表型的遺傳是隱性遺傳，其頻率非常低，據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在歐洲每百萬(wàn)人中有5.8例，而在香港人中篩選了100萬(wàn)人才發(fā)現(xiàn)一例。全國(guó)目前已知發(fā)現(xiàn)有七八例。p表型常帶有IgM類抗-PP1Pk抗體，過去稱為抗-Tja，可引起溶血性輸血反應(yīng)或新生兒溶血性疾病，甚至懷孕初期流產(chǎn)。1944年，為適應(yīng)抗日戰(zhàn)爭(zhēng)救治的需要在昆明建起了第一個(gè)獨(dú)立的血庫(kù)1953年，我國(guó)第一所大型血庫(kù)——軍委后勤衛(wèi)生部沈陽(yáng)中心血庫(kù)建立1985年，衛(wèi)生部批準(zhǔn)在上海血液中心建立“血型參比實(shí)驗(yàn)室”1990年，中國(guó)組建“輸血協(xié)會(huì)”1998年10月1日，我國(guó)正式實(shí)施《獻(xiàn)血法》至1999年，全國(guó)共建立北京、上海、天津等省市級(jí)血液中心32個(gè)，地市級(jí)中心血站和縣級(jí)血站378個(gè)。二、臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全新定位

寫你所做的

PLAN

改進(jìn)你的文件體系

ACT

做你所寫的

采取糾正預(yù)防措施改進(jìn)你所做的

DO

ACT

提供可視化證據(jù)證明

CHECK

你所做的是你所寫的

評(píng)審你所寫的和你所做的

ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系簡(jiǎn)要回顧ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系引言Introduction醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的工作屬于基本的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)滿足所有病人的、臨床醫(yī)護(hù)人員的需求。只要國(guó)家法規(guī)許可，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的工作包括為會(huì)診病例提供檢驗(yàn)咨詢。除了參與診斷和治療，還應(yīng)當(dāng)積極參與疾病預(yù)防。每一個(gè)實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)當(dāng)為其專業(yè)人員提供適當(dāng)?shù)慕逃涂蒲袡C(jī)會(huì)。ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系3.8醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室（medicallaboratory）臨床實(shí)驗(yàn)室（clinicallaboratory）以診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評(píng)估人體健康為目的，對(duì)取自人體的標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、免疫血液學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)或其它檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室，它可以對(duì)所有與實(shí)驗(yàn)研究相關(guān)的方面提供咨詢服務(wù)，包括對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋和對(duì)進(jìn)一步的檢驗(yàn)提供建議。4.7咨詢服務(wù)AdvisoryServices適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇和用途提供建議，包括重復(fù)檢驗(yàn)頻率和需要的樣本類型。適當(dāng)時(shí)，也應(yīng)該提供檢驗(yàn)結(jié)果的解釋。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員與臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期地就檢驗(yàn)工作和學(xué)術(shù)問題進(jìn)行商討。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加臨床查房，對(duì)一般病例及個(gè)案的療效提供建議。帶給我們廠家全新的挑戰(zhàn)當(dāng)前生產(chǎn)廠家的競(jìng)爭(zhēng)已越來越激烈，這種競(jìng)爭(zhēng)是全方位的。居安思危，應(yīng)對(duì)15189的要求，誰(shuí)能為客戶提供更精準(zhǔn)、更詳細(xì)、更全面的技術(shù)服務(wù)及理論支持，無疑誰(shuí)就能更加在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)上站住腳并不斷的做強(qiáng)做大。隨著15189的頒布執(zhí)行及臨床科室(客戶)對(duì)之的應(yīng)用，也給我們廠家?guī)砹藱C(jī)遇和挑戰(zhàn)。應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，就要迎難而上，必將迎來屬于我們的機(jī)遇。文獻(xiàn)在分析355例輸血相關(guān)的死亡病例中發(fā)現(xiàn)，51%的患者是由于輸入ABO不相容的血液制品所引起的，其中1/3是由于ABO血型鑒定錯(cuò)誤造成的。血液預(yù)警是一系列覆蓋整個(gè)輸血鏈的所有環(huán)節(jié)（從獻(xiàn)血者的招募到受血者的追蹤）、旨在收集和評(píng)價(jià)治療性使用血液/成分中產(chǎn)生的意外或者不良反應(yīng)、預(yù)防此類事件發(fā)生和復(fù)發(fā)的監(jiān)控程序。

輸血死亡328例原因分析*反應(yīng)類型死亡人數(shù)死亡率(%)

溶血反應(yīng)18255.5

丙肝4413.4

乙肝267.9

急性肺水腫3310.1

過敏性休克72.1

艾滋病30.9TA-GVHD10.3

體外溶血61.8*美國(guó)FDA報(bào)告1976～1985年輸血死亡數(shù)英國(guó)國(guó)家血液預(yù)警系統(tǒng)：1996年建立SHOT(TheSeriousHazardsofTransfusion，嚴(yán)重輸血意外)系統(tǒng)作為英國(guó)國(guó)家血液預(yù)警系統(tǒng)。歐洲血液預(yù)警網(wǎng)絡(luò)(EHN)成立于1998年成員國(guó)由最初的5個(gè)發(fā)展為25個(gè)迄今已舉辦11次洲際以上血液預(yù)警學(xué)術(shù)會(huì)議成員國(guó)之間建立和運(yùn)行基于網(wǎng)路的快速警報(bào)系統(tǒng)歐洲的色彩越來越少，成為全球化的血液預(yù)警組織

國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)某醫(yī)院5個(gè)月輸血反應(yīng)率

輸血人次反應(yīng)人次反應(yīng)率(%)內(nèi)科病房1242016.1內(nèi)科門診63711.1

外科8011.3

婦產(chǎn)科60813.3

兒科6169.8

手術(shù)室6611.5傳染病科3226.3

五官科900

合計(jì)425459.11940年，奧地利醫(yī)學(xué)家蘭德斯特納等人發(fā)現(xiàn)多數(shù)人紅細(xì)胞上有一種血型抗原物質(zhì)，與恒河猴(Rhesusmonkey)紅細(xì)胞的抗原物質(zhì)是相同的?！癛h”就是根據(jù)恒河猴英語(yǔ)單詞的前兩位字母而由來。同一年，一名O型孕婦產(chǎn)后大出血，輸入O型丈夫的血液后發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)，這是人類由于妊娠產(chǎn)生的同種免疫作用的第一例報(bào)告。由此認(rèn)識(shí)到這種抗體具有特異性，可能是一種全新的血型系統(tǒng)。Rh系統(tǒng)

Rh血型系統(tǒng)是所有血型系統(tǒng)中最復(fù)雜的，它包括從RH1~RH53總共46個(gè)抗原，其中7個(gè)已被棄用。RH抗原是由位于1號(hào)染色體短臂上的兩個(gè)高度同源性基因所編碼；RHD基因編碼D抗原，RHCE編碼C、c和E、e抗原。RH系統(tǒng)的C和c、E和e兩對(duì)相對(duì)應(yīng)的抗原，它們的多態(tài)性由RHCE基因所控制。Rh系統(tǒng)有5種主要抗體，由于RHD無等位基因，因此不存在d抗原，也無抗-d抗體。在胎齡為8周的胎兒紅細(xì)胞上已可測(cè)到D、C、c、E、e抗原，出生前抗原已經(jīng)成熟，其中D抗原是RH抗原中免疫原性最強(qiáng)的抗原，最具有臨床意義，但D抗原陽(yáng)性在中國(guó)人中大概占到了99.66%，只極少部分人為陰性。不完全統(tǒng)計(jì)C抗原的頻率在中國(guó)人群中大約占80%左右，c抗原的頻率大約為50%左右。而在所有人群中E抗原頻率占到了29%，e為98%。臨床上發(fā)生遲發(fā)性溶血反應(yīng)絕大部分是由Rh血型引起，這種抗體產(chǎn)生的原因是由于輸血和(或)妊娠而產(chǎn)生紅細(xì)胞同種免疫。妊娠可產(chǎn)生免疫應(yīng)答，故女性產(chǎn)生同種抗體及發(fā)生溶血反應(yīng)的機(jī)會(huì)大于男性。所以，臨床工作中要特別注意需要輸血的女性患者，對(duì)于非D抗原引起的同種抗體反應(yīng)要引起臨床重視。器官移植、輸血以及多次妊娠是抗體產(chǎn)生的三大主要因素。從源頭上控制，對(duì)應(yīng)三大因素。

Rh血型系統(tǒng)的抗原性強(qiáng)度可能僅次于A及B抗原，在Rh血型抗原中以D抗原為最強(qiáng)，以下依次為E、C、c、e，且Rh血型抗體只能由人類紅細(xì)胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生。所有的Rh血型系統(tǒng)抗體都有潛在的臨床意義，都能引起溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病。臨床通常將含有D抗原的紅細(xì)胞稱為Rh陽(yáng)性，不含D抗原的為Rh陰性。RH血型系統(tǒng)不合的輸血，有可能產(chǎn)生危及生命的溶血性輸血反應(yīng)，母子RH血型系統(tǒng)不合的妊娠有可能發(fā)生新生兒溶血病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒死亡，或是使胎兒死于子宮內(nèi)。RH血型系統(tǒng)幾個(gè)主要抗原的檢查和ABO血型系統(tǒng)的同等重要，成為血型系統(tǒng)的常規(guī)檢查就是必要的了。

由于我國(guó)漢族人群中D抗原陰性只占3‰左右，E抗原陰性者約占70％，故抗-E抗體產(chǎn)生的概率較高。同時(shí)，由于Rh(D)已納入輸(備)血患者的常規(guī)檢查，Rh(D)血型配合性輸血的普遍推廣和熟練應(yīng)用，也使抗-D抗體產(chǎn)生減少。而Rh(E)又是Rh系統(tǒng)除Rh(D)外抗原性最強(qiáng)的抗原，如果不做常規(guī)檢測(cè)，必然導(dǎo)致Rh(E)陰性患者因輸血接受E抗原刺激后產(chǎn)生抗-E抗體病例增多，產(chǎn)生抗-E抗體的幾率高于抗-D，故Rh血型E抗原陽(yáng)性者輸血不容忽視。

另外，在胎兒及新生兒溶血病，大部分Rh溶血病發(fā)生在母親是Rh(D)陰性的情況，抗體種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，漢族人中大約60%與抗D有關(guān)；Rh溶血病也可發(fā)生在母親Rh(D)為陽(yáng)性時(shí)，這是由于母、嬰的C、c、E、e等抗原不合所致，漢族人Rh溶血病中約17%與抗E有關(guān)。由此可見，妊娠期做RH血型常規(guī)檢測(cè)也就顯得很有必要了。1次隨機(jī)輸血后產(chǎn)生某抗體的機(jī)會(huì)=某抗原頻率×(1-某抗原頻率)×某抗原免疫原性已知RhD抗原在中國(guó)人中大概的頻率為99.66%，其免疫原性為50.00。產(chǎn)生抗-D機(jī)會(huì)=0.9966×(1-0.9966)×0.50=0.0017產(chǎn)生抗-E機(jī)會(huì)=0.4764×(1-0.4764)×0.0169=0.0042產(chǎn)生抗-C機(jī)會(huì)=0.8914×(1-0.8914)×0.0011=0.0001產(chǎn)生抗-c機(jī)會(huì)=0.5639×(1-0.5639)×0.0205=0.0050產(chǎn)生抗-e機(jī)會(huì)=0.9264×(1-0.9264)×0.0056=0.0004結(jié)論：抗-c>抗-E>抗-D>抗-e>抗-C紅細(xì)胞的免疫原性數(shù)據(jù)根據(jù)Williams的研究報(bào)告，國(guó)外認(rèn)為抗-c的免疫原性在Rh系統(tǒng)中僅次于抗-D，其次是抗-E，目前國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為抗-E、抗-C強(qiáng)于抗-c，RhC抗原陰性在中國(guó)人群中比例極低對(duì)結(jié)論無影響。無論如何，抗-E、抗-c接受免疫產(chǎn)生抗體的機(jī)會(huì)在中國(guó)人群中(不完