rh血型系統(tǒng)在輸血相關檢測中的重要性及其他課件

醫(yī)學博士李凌波副研究員研發(fā)項目負責人

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2011年4月Rh血型系統(tǒng)在輸血相關檢測中的重要性及其他一、輸血血型學相關歷史二、臨床檢驗醫(yī)學的全新定位三、關于血液預警系統(tǒng)四、Rh血型系統(tǒng)及其在輸血相關檢測中的重要性五、幾例臨床特殊標本檢測初探一、輸血血型學相關歷史人類有五大基本遺傳：人種、民族、性別、血型和激素。一百年前人類發(fā)現(xiàn)了血液有型別差異，即血型。ABO血型系統(tǒng)的確立對醫(yī)療中的輸血配型發(fā)揮了巨大的作用，挽救了無數(shù)人的生命。慢慢地人們又發(fā)現(xiàn)血型與人的體質(zhì)、患病特征等有關。血型對于人類究竟意味著什么呢？ABO血型的發(fā)現(xiàn)使輸血變?yōu)榭赡埽鳵h抗原的揭示使新生兒溶血病獲得了救治方法(其他血型系統(tǒng)的抗體也可引起新生兒溶血病)。紅細胞血型在法醫(yī)學上、親子鑒定等方面在一定時期也起到了重要作用。多年來紅細胞血型是最好的人類遺傳標記，在人類基因作圖中也起到了重要作用。隨著分子遺傳學技術(shù)的應用，各種各樣的蛋白結(jié)構(gòu)和其中不同的氨基酸序列對人體免疫應答所起的作用機制性問題也將會有更多的發(fā)現(xiàn)。毫無疑問血型具有多態(tài)性，在所有的多態(tài)性中，一種等位基因的存在至少表示或曾經(jīng)表示，這是一個大群體中通過選擇性優(yōu)勢而達到的大于1%的頻率。

“任何生物機體的主要部分都是通過遺傳而獲得的，并且在自然界中，它們都能證實其本身所處的位置是十分適當?shù)摹Ｈ欢?，今天有許多結(jié)構(gòu)已并不十分接近或直接與其生活習性相關了”

——查爾斯·達爾文,《物種起源》(1859)

“最有可能的是，血型多態(tài)性是選擇性平衡的遺跡，這種多態(tài)性是由于突變而使得細胞表面結(jié)構(gòu)不適應病原體附著，這是一種對寄生物的應答。有一點必須牢記，血型的多態(tài)性是選擇性壓力下的產(chǎn)物，這些選擇性的因素可能在很久以前就消失了，現(xiàn)在要知道這些因素是很困難的。

——(英)杰夫·丹尼爾，《人類血型》(2007)

Globoside:紅細胞糖苷脂，后定位28號血型系統(tǒng)，包括一個抗原P。GLOB：定為209號血型集合，也叫糖苷脂集合，包括三個抗原，GLOB1,即P；GLOB2，即PK；GLOB3，即LKE。

26.JMH血型系統(tǒng)27.I血型系統(tǒng)

28.Globoside血型系統(tǒng)(1個抗原即P，與P血型系統(tǒng)的P1抗原不受同一位點基因控制)29.GIL血型系統(tǒng)(基因已被克隆，9號染色體，1個抗原:AQP3)P血型系統(tǒng)1926年發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)名稱：P；抗原代號：P1；抗原代碼：003；個數(shù)：1抗原：P1(001)，P1(基因型)相對的表現(xiàn)型P1陰性的表現(xiàn)型稱為P2P血型系統(tǒng)的抗體(抗-P1)多屬IgM冷抗體，較缺乏臨床意義。P血型系統(tǒng)抗原可為細菌或病毒的受體?？?Tja抗體，該抗體最早于1951年發(fā)現(xiàn)，Levine發(fā)現(xiàn)一名胃癌婦女血清與除了她姐姐以外的所有人的紅細胞都發(fā)生凝集反應，稱之抗-Tja(T代表腫瘤，j為患者的名字縮寫)。1955年，Sanger發(fā)現(xiàn)6位無血緣關系的Tj(a-)個體都是P2，并將其稱為p，p這個符號被用作表示“裸”或稱為無標識表型，認為這是一種在P1基因位作上的隱形等位基因純合子的結(jié)果。p表型的遺傳是隱性遺傳，其頻率非常低，據(jù)統(tǒng)計分析在歐洲每百萬人中有5.8例，而在香港人中篩選了100萬人才發(fā)現(xiàn)一例。全國目前已知發(fā)現(xiàn)有七八例。p表型常帶有IgM類抗-PP1Pk抗體，過去稱為抗-Tja，可引起溶血性輸血反應或新生兒溶血性疾病，甚至懷孕初期流產(chǎn)。1944年，為適應抗日戰(zhàn)爭救治的需要在昆明建起了第一個獨立的血庫1953年，我國第一所大型血庫——軍委后勤衛(wèi)生部沈陽中心血庫建立1985年，衛(wèi)生部批準在上海血液中心建立“血型參比實驗室”1990年，中國組建“輸血協(xié)會”1998年10月1日，我國正式實施《獻血法》至1999年，全國共建立北京、上海、天津等省市級血液中心32個，地市級中心血站和縣級血站378個。二、臨床檢驗醫(yī)學的全新定位

寫你所做的

PLAN

改進你的文件體系

ACT

做你所寫的

采取糾正預防措施改進你所做的

DO

ACT

提供可視化證據(jù)證明

CHECK

你所做的是你所寫的

評審你所寫的和你所做的

ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系簡要回顧ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系引言Introduction醫(yī)學實驗室的工作屬于基本的醫(yī)療服務，應當滿足所有病人的、臨床醫(yī)護人員的需求。只要國家法規(guī)許可，醫(yī)學實驗室的工作包括為會診病例提供檢驗咨詢。除了參與診斷和治療，還應當積極參與疾病預防。每一個實驗室還應當為其專業(yè)人員提供適當?shù)慕逃涂蒲袡C會。ISO/9000/15189/17025質(zhì)量管理體系3.8醫(yī)學實驗室（medicallaboratory）臨床實驗室（clinicallaboratory）以診斷、預防、治療人體疾病或評估人體健康為目的，對取自人體的標本進行生物學、微生物學、免疫學、化學、免疫血液學、血液學、生物物理學、細胞學、病理學或其它檢驗的實驗室，它可以對所有與實驗研究相關的方面提供咨詢服務，包括對檢驗結(jié)果的解釋和對進一步的檢驗提供建議。4.7咨詢服務AdvisoryServices適當?shù)膶嶒炇覍I(yè)人員應當對檢驗項目的選擇和用途提供建議，包括重復檢驗頻率和需要的樣本類型。適當時，也應該提供檢驗結(jié)果的解釋。實驗室專業(yè)人員與臨床醫(yī)師應當定期地就檢驗工作和學術(shù)問題進行商討。實驗室專業(yè)人員應當參加臨床查房，對一般病例及個案的療效提供建議。帶給我們廠家全新的挑戰(zhàn)當前生產(chǎn)廠家的競爭已越來越激烈，這種競爭是全方位的。居安思危，應對15189的要求，誰能為客戶提供更精準、更詳細、更全面的技術(shù)服務及理論支持，無疑誰就能更加在競爭激烈的市場上站住腳并不斷的做強做大。隨著15189的頒布執(zhí)行及臨床科室(客戶)對之的應用，也給我們廠家?guī)砹藱C遇和挑戰(zhàn)。應對挑戰(zhàn)，就要迎難而上，必將迎來屬于我們的機遇。文獻在分析355例輸血相關的死亡病例中發(fā)現(xiàn)，51%的患者是由于輸入ABO不相容的血液制品所引起的，其中1/3是由于ABO血型鑒定錯誤造成的。血液預警是一系列覆蓋整個輸血鏈的所有環(huán)節(jié)（從獻血者的招募到受血者的追蹤）、旨在收集和評價治療性使用血液/成分中產(chǎn)生的意外或者不良反應、預防此類事件發(fā)生和復發(fā)的監(jiān)控程序。

輸血死亡328例原因分析*反應類型死亡人數(shù)死亡率(%)

溶血反應18255.5

丙肝4413.4

乙肝267.9

急性肺水腫3310.1

過敏性休克72.1

艾滋病30.9TA-GVHD10.3

體外溶血61.8*美國FDA報告1976～1985年輸血死亡數(shù)英國國家血液預警系統(tǒng)：1996年建立SHOT(TheSeriousHazardsofTransfusion，嚴重輸血意外)系統(tǒng)作為英國國家血液預警系統(tǒng)。歐洲血液預警網(wǎng)絡(EHN)成立于1998年成員國由最初的5個發(fā)展為25個迄今已舉辦11次洲際以上血液預警學術(shù)會議成員國之間建立和運行基于網(wǎng)路的快速警報系統(tǒng)歐洲的色彩越來越少，成為全球化的血液預警組織

國內(nèi)報導某醫(yī)院5個月輸血反應率

輸血人次反應人次反應率(%)內(nèi)科病房1242016.1內(nèi)科門診63711.1

外科8011.3

婦產(chǎn)科60813.3

兒科6169.8

手術(shù)室6611.5傳染病科3226.3

五官科900

合計425459.11940年，奧地利醫(yī)學家蘭德斯特納等人發(fā)現(xiàn)多數(shù)人紅細胞上有一種血型抗原物質(zhì)，與恒河猴(Rhesusmonkey)紅細胞的抗原物質(zhì)是相同的?！癛h”就是根據(jù)恒河猴英語單詞的前兩位字母而由來。同一年，一名O型孕婦產(chǎn)后大出血，輸入O型丈夫的血液后發(fā)生了溶血性輸血反應，這是人類由于妊娠產(chǎn)生的同種免疫作用的第一例報告。由此認識到這種抗體具有特異性，可能是一種全新的血型系統(tǒng)。Rh系統(tǒng)

Rh血型系統(tǒng)是所有血型系統(tǒng)中最復雜的，它包括從RH1~RH53總共46個抗原，其中7個已被棄用。RH抗原是由位于1號染色體短臂上的兩個高度同源性基因所編碼；RHD基因編碼D抗原，RHCE編碼C、c和E、e抗原。RH系統(tǒng)的C和c、E和e兩對相對應的抗原，它們的多態(tài)性由RHCE基因所控制。Rh系統(tǒng)有5種主要抗體，由于RHD無等位基因，因此不存在d抗原，也無抗-d抗體。在胎齡為8周的胎兒紅細胞上已可測到D、C、c、E、e抗原，出生前抗原已經(jīng)成熟，其中D抗原是RH抗原中免疫原性最強的抗原，最具有臨床意義，但D抗原陽性在中國人中大概占到了99.66%，只極少部分人為陰性。不完全統(tǒng)計C抗原的頻率在中國人群中大約占80%左右，c抗原的頻率大約為50%左右。而在所有人群中E抗原頻率占到了29%，e為98%。臨床上發(fā)生遲發(fā)性溶血反應絕大部分是由Rh血型引起，這種抗體產(chǎn)生的原因是由于輸血和(或)妊娠而產(chǎn)生紅細胞同種免疫。妊娠可產(chǎn)生免疫應答，故女性產(chǎn)生同種抗體及發(fā)生溶血反應的機會大于男性。所以，臨床工作中要特別注意需要輸血的女性患者，對于非D抗原引起的同種抗體反應要引起臨床重視。器官移植、輸血以及多次妊娠是抗體產(chǎn)生的三大主要因素。從源頭上控制，對應三大因素。

Rh血型系統(tǒng)的抗原性強度可能僅次于A及B抗原，在Rh血型抗原中以D抗原為最強，以下依次為E、C、c、e，且Rh血型抗體只能由人類紅細胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生。所有的Rh血型系統(tǒng)抗體都有潛在的臨床意義，都能引起溶血性輸血反應和新生兒溶血病。臨床通常將含有D抗原的紅細胞稱為Rh陽性，不含D抗原的為Rh陰性。RH血型系統(tǒng)不合的輸血，有可能產(chǎn)生危及生命的溶血性輸血反應，母子RH血型系統(tǒng)不合的妊娠有可能發(fā)生新生兒溶血病，嚴重者可導致新生兒死亡，或是使胎兒死于子宮內(nèi)。RH血型系統(tǒng)幾個主要抗原的檢查和ABO血型系統(tǒng)的同等重要，成為血型系統(tǒng)的常規(guī)檢查就是必要的了。

由于我國漢族人群中D抗原陰性只占3‰左右，E抗原陰性者約占70％，故抗-E抗體產(chǎn)生的概率較高。同時，由于Rh(D)已納入輸(備)血患者的常規(guī)檢查，Rh(D)血型配合性輸血的普遍推廣和熟練應用，也使抗-D抗體產(chǎn)生減少。而Rh(E)又是Rh系統(tǒng)除Rh(D)外抗原性最強的抗原，如果不做常規(guī)檢測，必然導致Rh(E)陰性患者因輸血接受E抗原刺激后產(chǎn)生抗-E抗體病例增多，產(chǎn)生抗-E抗體的幾率高于抗-D，故Rh血型E抗原陽性者輸血不容忽視。

另外，在胎兒及新生兒溶血病，大部分Rh溶血病發(fā)生在母親是Rh(D)陰性的情況，抗體種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，漢族人中大約60%與抗D有關；Rh溶血病也可發(fā)生在母親Rh(D)為陽性時，這是由于母、嬰的C、c、E、e等抗原不合所致，漢族人Rh溶血病中約17%與抗E有關。由此可見，妊娠期做RH血型常規(guī)檢測也就顯得很有必要了。1次隨機輸血后產(chǎn)生某抗體的機會=某抗原頻率×(1-某抗原頻率)×某抗原免疫原性已知RhD抗原在中國人中大概的頻率為99.66%，其免疫原性為50.00。產(chǎn)生抗-D機會=0.9966×(1-0.9966)×0.50=0.0017產(chǎn)生抗-E機會=0.4764×(1-0.4764)×0.0169=0.0042產(chǎn)生抗-C機會=0.8914×(1-0.8914)×0.0011=0.0001產(chǎn)生抗-c機會=0.5639×(1-0.5639)×0.0205=0.0050產(chǎn)生抗-e機會=0.9264×(1-0.9264)×0.0056=0.0004結(jié)論：抗-c>抗-E>抗-D>抗-e>抗-C紅細胞的免疫原性數(shù)據(jù)根據(jù)Williams的研究報告，國外認為抗-c的免疫原性在Rh系統(tǒng)中僅次于抗-D，其次是抗-E，目前國內(nèi)有研究認為抗-E、抗-C強于抗-c，RhC抗原陰性在中國人群中比例極低對結(jié)論無影響。無論如何，抗-E、抗-c接受免疫產(chǎn)生抗體的機會在中國人群中(不完