臨床醫(yī)學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合思路與方法課件

臨床醫(yī)學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合思路與方法

內(nèi)容

中西醫(yī)結(jié)合是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)中西醫(yī)結(jié)合的臨床模式：中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機(jī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵：在于找準(zhǔn)“結(jié)合點(diǎn)”，

標(biāo)準(zhǔn)是能否提高療效中醫(yī)辨證論治的三個(gè)要點(diǎn)

一、中西醫(yī)結(jié)合是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)

清·康熙皇帝40歲時(shí)（1694年）得了瘧疾:

中醫(yī)藥未能治愈，耶穌會(huì)士洪若翰、劉應(yīng)進(jìn)上金雞納霜（奎寧），康熙服后很靈驗(yàn)，病好后召見洪若翰、劉應(yīng)等，并在西安門內(nèi)賞賜房屋。在宮中設(shè)立實(shí)驗(yàn)室，試制藥品。提倡種痘，以防天花，并命耶穌會(huì)士巴多明將西洋《人體解剖學(xué)》翻譯成滿文、漢文。

清·乾隆年間，醫(yī)學(xué)家王清任(1768-1831):

主張醫(yī)學(xué)理論必須與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合，重視尸體解剖。他利用當(dāng)時(shí)瘟疹疫痢的流行，小兒死亡很多的機(jī)會(huì)，不畏艱辛，不避污穢，親自到義冢中去剖視尸體，觀察人體內(nèi)臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并詳細(xì)地記載了主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等十多條血管的走向，繪制出25幅人體臟腑圖。治病重視調(diào)理氣血，善用活血化瘀法治療疾病，有獨(dú)特的療效。

清·光緒年間，唐容川（1862-1918）:

主張中西醫(yī)學(xué)要取長(zhǎng)補(bǔ)短，致力于中西醫(yī)匯通，著《中西醫(yī)匯通醫(yī)書五種》，提出“中學(xué)為主，西學(xué)為證”的學(xué)術(shù)思想。

清·張錫純（1860-1933）亦主張中西醫(yī)匯通，著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》30卷，其中有不少中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的事例，其典型代表為“石膏阿司匹林湯”，提出“中藥治本，西藥治標(biāo)”的中西藥結(jié)合診療模式。

新中國(guó)成立后，毛澤東主席在1958年的1011批示中提出“中國(guó)醫(yī)藥學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫(kù)，應(yīng)該努力發(fā)掘加以提高”。1997年,《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》中明確指出:“中西醫(yī)要加強(qiáng)團(tuán)結(jié),互相學(xué)習(xí),取長(zhǎng)補(bǔ)短,共同提高,促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合”。2003年國(guó)務(wù)院頒布施行的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥條例》第三條中明確指出：“國(guó)家保護(hù)、扶持、發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，實(shí)行中西醫(yī)并重的方針，鼓勵(lì)中西醫(yī)相互學(xué)習(xí)、相互補(bǔ)充、共同提高，推動(dòng)中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系的有機(jī)結(jié)合，全面發(fā)展我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)”。

第四條提出：“發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)應(yīng)當(dāng)遵循繼承與創(chuàng)新相結(jié)合的原則，保持和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，積極利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)藥理論和實(shí)際的發(fā)展，推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化”。

中共中央、國(guó)務(wù)院的《決定》和國(guó)家《中醫(yī)藥條例》為中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展指出了正確的方向，我們應(yīng)該遵循這一方向努力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

目前，我國(guó)有相當(dāng)規(guī)模的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)56所，其中三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院14家；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)人員3172人，其中正高職稱294人，副高職稱789人；學(xué)科帶頭人197人，博士后5人，博士45人，碩士282人，中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師664人；中西醫(yī)結(jié)合病房1609個(gè)，床位10501張，重點(diǎn)學(xué)科94個(gè)。初步具備一支中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)臨床隊(duì)伍。全國(guó)有23所中西醫(yī)結(jié)合研究所、醫(yī)院，這些機(jī)構(gòu)在近10年內(nèi)取得的中西醫(yī)結(jié)合科研成果有305項(xiàng)，其中國(guó)家級(jí)16項(xiàng)，省部級(jí)105項(xiàng)，市局級(jí)184項(xiàng)。

培養(yǎng)出中西醫(yī)結(jié)合碩士、博士研究生幾千人。造就了一批國(guó)內(nèi)外著名的中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)秀科學(xué)家、專家和教授，如鄺安堃教授、季鐘樸教授、陳可冀院士、陳竺院士、沈自尹院士、吳咸中院士、李連達(dá)院士、黎磊石院士等。涌現(xiàn)出一批中西醫(yī)結(jié)合各學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，如骨科專家尚天裕，眼科專家唐由之，急救醫(yī)學(xué)專家王今達(dá)，內(nèi)科專家王寶恩、謝竹藩、廖家?guī)龋翰＜覐堉?，腎臟病專家葉任高，消化病專家危北海等等。中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)發(fā)展到今天，也將近有半個(gè)世紀(jì)了，任重道遠(yuǎn)。

任何一門科學(xué)必須要順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展而發(fā)展，才能具有強(qiáng)大的生命力，否則就會(huì)落后，甚至被時(shí)代所淘汰。

我認(rèn)為發(fā)展中醫(yī)不僅要突出和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的特色，而且還要具有時(shí)代的特色。中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展離不開中醫(yī)，中醫(yī)的發(fā)展也需要中西醫(yī)結(jié)合。中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)發(fā)展史上的一支主力學(xué)派，它是在突出中醫(yī)特色的基礎(chǔ)上，汲取了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)處，特別是診斷學(xué)（包括病理學(xué)診斷）方面的長(zhǎng)處，施行中西醫(yī)雙重診斷；

在治療上應(yīng)該取長(zhǎng)補(bǔ)短，采取中西藥有機(jī)結(jié)合的方法，充分發(fā)揮中西藥在治療疾病上的各自優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)最佳療效。

我從醫(yī)55年，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)已30余載，深感在臨床醫(yī)學(xué)中實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合的必要性和優(yōu)越性。下面談一點(diǎn)我對(duì)臨床醫(yī)學(xué)中實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合的思路與方法，供同道們參考。

中醫(yī)受歷史條件所限，病名大多以癥狀命名，而辨證論治才是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的真正精髓。辨證是中醫(yī)診斷學(xué)，論治是中醫(yī)治療學(xué)。證候是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中特有的概念，是中醫(yī)辨證論治的主要臨床依據(jù)。辨證的過(guò)程，是以中醫(yī)學(xué)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)等基本理論為指導(dǎo)，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診所搜集的臨床資料、癥狀、體征等，進(jìn)行綜合分析，辨明疾病的病變部位、病變性質(zhì)以及邪正雙方盛衰狀況，所作出的綜合診斷。

把中醫(yī)辨證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷學(xué)結(jié)合起來(lái)，即先用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段和方法，明確是什么病，然后按中醫(yī)辨證的方法辨明是什么證（也即什么證型），施行“病證結(jié)合”，即“中西醫(yī)雙重診斷”的內(nèi)涵，這樣才能明確疾病的病因、病機(jī)、病理、嚴(yán)重程度和預(yù)后，又能選擇中西藥在治療上的各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)行中西藥有機(jī)結(jié)合的治療，才是最好的診療方法。

如以慢性胃炎來(lái)說(shuō)，首先通過(guò)胃鏡及活組織檢查、Hp檢測(cè)、自身免疫學(xué)檢查，確定：非萎縮性（淺表性）：主要病因是Hp感染→根除Hp＋調(diào)理脾胃功能。多灶萎縮性（胃竇部）：根除Hp

萎縮性：＋調(diào)理脾胃自身免疫性（胃體部）：PCA攻擊PC→胃酸分泌減少乃至喪失；PC分泌內(nèi)因子缺乏→惡性貧血。治療以中醫(yī)辨證論治為主。

中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的方法不是全篇一律的，而是要根據(jù)疾病當(dāng)前中西醫(yī)在治療上的最新進(jìn)展，取長(zhǎng)補(bǔ)短，確定最佳治療方案。所以說(shuō)關(guān)鍵在于找準(zhǔn)“結(jié)合點(diǎn)”，標(biāo)準(zhǔn)是能否提高療效。

譬如慢性腎炎的治療當(dāng)前西醫(yī)除對(duì)癥治療外，尚無(wú)有效的治療藥物，一般不主張采用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。而中醫(yī)中藥治療本病有一定優(yōu)勢(shì)。但首先必須要把慢性腎炎辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，使中醫(yī)證型客觀化。

為此，我從70年代中期開始，通過(guò)130例慢性腎炎的臨床觀察，結(jié)合13項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)慢性腎炎的中醫(yī)辨證分型規(guī)律作了深入的探討，最后提出的四個(gè)本證（肺腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛）和五個(gè)標(biāo)證（風(fēng)邪、水濕、濕熱、血瘀、濕濁）相結(jié)合的辨證分型方案，1985年南京第二次全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議上采納修定為全國(guó)試行方案，并由衛(wèi)生部收入《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對(duì)指導(dǎo)慢性腎炎的診治起到了良好的效應(yīng)。

筆者于1982-1986年對(duì)符合慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的130例患者，采用上述中醫(yī)辨證分型方案進(jìn)行治療，結(jié)果:完全緩解59例（45.4%），基本緩解34例（26.2%），好轉(zhuǎn)21例（16.1%），無(wú)效16例（12.3%）。治療前腎功能有不同成度損害者61例，其中Ⅰ期37例，Ⅱ期24例，治療后有38例患者有不同程度的改善，其中有21例恢復(fù)到正常。

【中醫(yī)雜志1986，27（9）：22】

第二階段是激素減量治療階段，此階段病人常由陰虛轉(zhuǎn)變?yōu)闅怅巸商撟C，表現(xiàn)出疲乏無(wú)力、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、手足心熱、口干咽燥、舌淡苔薄，脈細(xì)微數(shù)等，此時(shí)需采用益氣養(yǎng)陰法治療，既可防止激素撤減綜合征，又可防止復(fù)發(fā)。

第三階段是激素維持治療階段，此階段激素已接近人體生理劑量，患者逐漸出現(xiàn)脾腎氣（陽(yáng)）虛癥候，如疲乏無(wú)力、腰酸腿軟、食欲欠佳、少氣懶言、怕冷甚至畏寒肢冷，舌苔白、脈沉細(xì)等，應(yīng)采用補(bǔ)腎健脾法治療，可鞏固療效，以防復(fù)發(fā)。

在三個(gè)治療階段中均應(yīng)加入活血化瘀藥物，對(duì)提高療效至為重要。

所以，中西醫(yī)結(jié)合一定要找準(zhǔn)結(jié)合點(diǎn)，采取中西藥有機(jī)結(jié)合的治療方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，創(chuàng)最佳療效。四、腎臟病中醫(yī)辨證論治的

三個(gè)要點(diǎn)

中醫(yī)辨證論治的三個(gè)要點(diǎn)標(biāo)本兼治，祛邪安正瘀血不去，腎氣難復(fù)濕熱不除，蛋白難消

（一）標(biāo)本兼治，祛邪安正：

慢性腎小球疾病的中醫(yī)病機(jī)都是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要表現(xiàn)在肺脾肝腎四臟不同程度的虛損，其中以脾腎虛損尤為重要，是形成這類疾病的主要病機(jī)。標(biāo)實(shí)是指一些致病因素和病理產(chǎn)物，如風(fēng)、寒、濕、熱、血瘀和濕濁，其中以風(fēng)邪、血瘀、濕熱的危害最大，往往是病變持續(xù)發(fā)展，遷延不愈，和腎功能進(jìn)行性減退的重要因素。因此，治療這類疾病務(wù)必辨明標(biāo)本虛實(shí)的孰輕孰重，采取標(biāo)本兼治，扶正祛邪或祛邪為主，急則治標(biāo)的治療原則。

（二）瘀血不去，腎氣難復(fù)：我曾通過(guò)184例急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征和慢性腎衰竭患者的血液流變學(xué)測(cè)定，并與健康人作對(duì)照觀察，結(jié)果：全部患者均呈高血黏綜合征，只是程度輕重不等，以腎病綜合征最重，其次為慢性腎炎、慢性腎衰竭、急性腎炎。上海瑞金醫(yī)院對(duì)158例腎病綜合征、慢性腎炎、慢性腎衰竭患者分別進(jìn)行了血小板功能、凝血和抗凝血方面的檢查，結(jié)果：三組腎小球疾病均存在血液高凝狀態(tài)，但程度不同，以腎病綜合征最顯著。

上述資料足以表明，血瘀在腎小球疾病病程中，自始至終均有存在，只是程度不等，因此，治療上一定要加用活血化瘀藥物，以改善腎臟微循環(huán)，恢復(fù)腎臟生理功能。中醫(yī)把腎臟的這種功能稱之為“腎氣”，所以說(shuō)“瘀血不去，腎氣難復(fù)”。臨床上常用的活血化瘀藥有：赤芍藥、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、澤蘭葉、水蛭、三七、莪術(shù)等，

但我常用丹參、澤蘭葉、三七、水蛭等，因?yàn)檫@些藥物既化瘀又利水，頗符合腎小球疾病之病理，故幾乎是治療慢性腎小球疾病處方中的必備之品。另一方面，為了澄清血瘀之源流，消除相干因素，必須兼顧本虛病機(jī)，配伍用藥。如氣虛者，配以黃芪、黨參；陽(yáng)虛者，配以鎖陽(yáng)、巴戟天；陰虛者，配以生地、知母、丹皮、地骨皮；血虛者，配以當(dāng)歸、雞血藤。

（三）濕熱不除，蛋白難消：我曾通過(guò)574例慢性腎炎和腎病綜合征的臨床資料，對(duì)本證和標(biāo)證的關(guān)系作了分析，發(fā)現(xiàn)在365例慢性腎炎中有濕熱證者209例，占57.26%；209例腎病綜合征中有濕熱癥者147例，占70.33%，足見濕熱證的發(fā)生率很高。濕熱有上焦?jié)駸?，常見于急性咽炎、扁桃體炎、上呼吸道感染以及皮膚疔瘡癤腫等；中焦?jié)駸岫嘁娪诩甭晕改c炎、膽囊炎等；下焦?jié)駸?，常見于尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等?/p>

總之，腎臟病患者體內(nèi)若有感染病灶存在，臨床上就有濕熱證的表現(xiàn)，治療必須根據(jù)濕熱的輕重緩急，采取標(biāo)本兼治，或急則治標(biāo)的方法，徹底清除濕熱，才能收到好的療效。否則濕熱留戀或濕熱未凈，過(guò)早應(yīng)用溫補(bǔ)之品，就會(huì)造成閉門留寇之弊，導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間蛋白尿難消。筆者于2001-2002年對(duì)符合慢性腎炎診斷，中醫(yī)辨證為濕熱證的128例患者隨機(jī)分為兩組，治療組98例，采用具有清熱利濕，活血通絡(luò)功效的腎復(fù)康Ⅰ號(hào)顆粒（現(xiàn)改名為清熱健腎膠囊），每次1包（5克），1日3次，水蛭粉5.4g，裝入膠囊，分3次沖服。

對(duì)照組30例，采用腎炎四味片，每次8片，1日3次，口服。療程8周。結(jié)果：治療組98例，總有效率88.8%，緩解率70.4%；對(duì)照組30例，總有效率76.7%，緩解率46.7%，兩組療效有顯著性差異（P＜0.05，0.01），治療組明顯高于對(duì)照