臨床檢驗(yàn)在腎臟疾病診治中的重要性課件

臨床檢驗(yàn)在腎臟疾病診治中

的重要性臨床檢驗(yàn)在腎臟疾病診治中的作用診治腎臟疾病常用的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)腎功能評(píng)價(jià)和臨床檢驗(yàn)評(píng)價(jià)腎臟疾病的生物標(biāo)志物展望提綱檢驗(yàn)科通過對(duì)患者標(biāo)本的檢查,為臨床提供有價(jià)值的生理生化指標(biāo)。檢驗(yàn)科是醫(yī)院非常重要的科室之一，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供了良好的經(jīng)濟(jì)平臺(tái)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的依賴程度越來越高。臨床檢驗(yàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重要性臨床檢驗(yàn)是介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的技術(shù)專業(yè)，已成為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的一個(gè)學(xué)科檢驗(yàn)科與臨床科室大多處于脫節(jié)狀態(tài)臨床科室人員不了解檢驗(yàn)的情況，對(duì)檢驗(yàn)科普遍存在著一些意見和誤解一旦結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí)，歸為檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確開展的項(xiàng)目不能滿足臨床需要報(bào)告不及時(shí)急診范圍太小檢驗(yàn)人員也不清楚臨床資料，處于輔助科室地位被動(dòng)地應(yīng)付臨床反饋信息的解釋和檢驗(yàn)結(jié)果的查詢對(duì)臨床診療工作的主動(dòng)參與性較低，只是機(jī)械地做數(shù)據(jù)臨床科室對(duì)檢驗(yàn)科的要求越來越高，需要加強(qiáng)兩者間的溝通和合作臨床檢驗(yàn)和臨床醫(yī)生關(guān)系的現(xiàn)狀加強(qiáng)與臨床的溝通,建立與臨床科室的信息反饋系統(tǒng)。檢驗(yàn)科主管檢驗(yàn)師以上人員定期或不定期地輪流參與臨床查房,宣傳和普及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，解釋臨床測定結(jié)果。臨床醫(yī)生輪轉(zhuǎn)到檢驗(yàn)科,了解標(biāo)本留取、前處理、測定過程、測定方法、正常參考范圍的由來等加強(qiáng)溝通與合作，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)和臨床的一體化，更好的為患者服務(wù)。如何加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)和臨床的互動(dòng)血尿腎功下降白蛋白尿CKD慢性腎臟病已成為危害健康的公共問題慢性腎臟?。–KD）已成為公共健康問題腎臟疾病生物學(xué)標(biāo)志非感染性膿尿

慢性腎臟?。–KD）在全球范圍的發(fā)病呈逐步增加的趨勢，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個(gè)威脅健康的重要疾病。20082006年的“世界腎臟日”為3月9日，中華腎臟病學(xué)分會(huì)在北京舉行新聞發(fā)布會(huì)，提出了“關(guān)愛健康，呵護(hù)腎臟——及早診斷，積極預(yù)防”的口號(hào)2007年的“世界腎臟日”為3月8日。中華腎臟病學(xué)分會(huì)在北京舉行新聞發(fā)布會(huì)，提出“了解腎臟，關(guān)愛腎臟—從我做起，從基層做起”的口號(hào)2008年的“世界腎臟日”為3月14日，中華腎臟病學(xué)分會(huì)提出的宣傳口號(hào)為“令人驚奇的腎臟”

。2009年的“世界腎臟日”為3月12日，中華腎臟病學(xué)分會(huì)提出的宣傳主題為“平穩(wěn)降壓，保護(hù)腎臟”。中華腎臟病學(xué)會(huì)“世界腎臟日”活動(dòng)AnnInternMed.2003;139:137-147K/DOQI關(guān)于CKD的定義：NKF-K

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DQOI關(guān)于CKD的定義腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異?；蛴心I損害的指標(biāo)，包括血或尿成分的異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常

GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害指南中GFR的中心作用提示GFR是反應(yīng)腎功能的最佳指標(biāo)，而且推薦采用估算的GFRNKF-K/DQOI

關(guān)于CKD的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1期2期3期4期5期危險(xiǎn)增加GFR正?；蛟黾拥哪I臟損傷GFR輕度下降的腎功能損傷中度的GFR下降嚴(yán)重下降的GFR腎衰竭≥60（具有慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素）≥9060-8930-5915-29＜15（或透析）CKD的分期早期診斷、早期治療、早期就診于腎臟病專科對(duì)于減少和避免不良預(yù)后十分關(guān)鍵。AnnInternMed.2003;139:137-147臨床檢驗(yàn)在腎臟疾病診治中的作用診治腎臟疾病常用的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)腎功能評(píng)價(jià)和臨床檢驗(yàn)評(píng)價(jià)腎臟疾病的生物標(biāo)志物展望提綱生成尿液，維持水平衡排除人體的代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)，維持正常的生理活動(dòng)。維持人體的酸堿平衡分泌或合成一些物質(zhì)，調(diào)節(jié)人體的生理功能參與多種內(nèi)分泌物質(zhì)的降解與滅活腎臟通過腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收、再分泌以及內(nèi)分泌，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟的功能腎臟的模式圖腎臟的功能腎小球?yàn)V過功能

指循環(huán)血液經(jīng)過腎小球毛細(xì)血管時(shí)，血漿中的水和分子大小不同的溶質(zhì)，濾入腎小囊形成超濾液（原尿）的功能，即腎臟清除代謝產(chǎn)物、毒物和體內(nèi)過多的水分的功能。腎小球?yàn)V過功能（GFR）是腎功能的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。腎單位的模式圖近端腎小管功能測定對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測定尿氨基酸測定腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn)?zāi)I小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎小管功能測定腎臟濃縮和稀釋功能試驗(yàn)?zāi)驖B量（滲透壓）測定尿液酸化功能測定腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)酸負(fù)荷試驗(yàn)－氯化銨試驗(yàn)堿負(fù)荷試驗(yàn)－酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)?zāi)I小管功能檢查腎小管模式圖尿常規(guī)尿微量白蛋白24小時(shí)尿蛋白定量、尿肌酐測定尿小分子蛋白尿紅細(xì)胞形態(tài)+計(jì)數(shù)尿液分析檢查尿液分析是腎臟病診斷和檢測的重要基礎(chǔ)和手段。診斷慢性腎臟病常用的尿液分析檢查項(xiàng)目包括：

尿常規(guī)是對(duì)泌尿系統(tǒng)有無病變、病變性質(zhì)及程度的最簡便的檢查，但需注意以下問題：尿常規(guī)的鏡檢問題：尿十項(xiàng)分析對(duì)管型、特殊細(xì)胞及細(xì)菌、結(jié)晶等有形成分識(shí)別能力不強(qiáng)，需要結(jié)合鏡檢尿蛋白的篩查問題：干化學(xué)法測定尿蛋白原理是建立在尿液蛋白與某種染料結(jié)合的基礎(chǔ)上，但尿液中不同類型的蛋白對(duì)染料檢測的敏感性不同目前不同醫(yī)院尿蛋白結(jié)果表述不一致：有+，2+，3+，4+和25mg/dl，75mg/dl，150mg/dl和500mg/dl兩種方式，兩種表述方法之間如何對(duì)應(yīng)？尿常規(guī)檢查存在的問題正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB（mg/d）<3030-300>300UAE（ug/min）<2020-200>200尿ALB/Cr（mg/mmol）<2.5男<3.5女2.5-25男3.5-25女>25MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002微量白蛋白尿的定義微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)是高血壓、糖尿病、腎小球疾病造成的CKD的早期敏感指標(biāo)檢測方法尿白蛋白排泄率（UAE）清潔中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿白蛋白定量1K/DOQI，2002微量白蛋白尿的檢測尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿較隨意尿樣好與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點(diǎn)：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高UAE檢測24h尿標(biāo)本一夜尿標(biāo)本（12h）優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響K/DOQI，2002JAmSocNephrol

2009,20(2):436-443.K/DOQI指南及JASN研究提出尿液檢測有關(guān)注意事項(xiàng)常規(guī)試紙加實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)試驗(yàn)被認(rèn)為是對(duì)高危患者M(jìn)AU進(jìn)行篩查的性價(jià)比最好的一種方式。MAU漏檢會(huì)增加患ESRD的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者的生活質(zhì)量和增大醫(yī)療費(fèi)用的支出。檢測MAU時(shí)，不論是采用檢測條還是其它實(shí)驗(yàn)室方法，綜合考慮檢測成本效益以保證低水平MAU的檢出才是最重要的。

JAmSocNephrol2007，18(12):3171-6微量白蛋白尿的檢測方法綜合評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)微量蛋白尿無高危因素有高危因素標(biāo)準(zhǔn)試紙白蛋白特異試紙≥1＋陰性/微量陰性陽性總蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康檢查診斷評(píng)估治療就診尿紅細(xì)胞形態(tài)種類均一型紅細(xì)胞(黑色的為失去血紅蛋白的細(xì)胞）各種異型紅細(xì)胞棘型紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞，可見其分葉核(相差顯微鏡400×).

abcd測定方法：尿3杯試驗(yàn)、3小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、12小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿流式細(xì)胞儀，相差顯微鏡檢影響因素：尿紅細(xì)胞形態(tài)受尿液的PH、滲透壓和放置時(shí)間等因素的影響測定單位：腎臟病科或臨床檢驗(yàn)科因此，紅細(xì)胞檢查結(jié)果不一致，各單位報(bào)告之間存在差別注意：紅細(xì)胞形態(tài)影響因素較多，單次結(jié)果不能完全采信，需要連查3次對(duì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查存在的問題臨床檢驗(yàn)在腎臟疾病診治中的作用診治腎臟疾病常用的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)腎功能評(píng)價(jià)和臨床檢驗(yàn)評(píng)價(jià)腎臟疾病的生物標(biāo)志物展望提綱32慢性腎臟病的早期診斷和分期監(jiān)控慢性腎臟病的進(jìn)展和治療效果控制和管理慢性腎臟病的并發(fā)癥調(diào)整慢性腎臟病患者的用藥劑量決定透析和移植治療的時(shí)機(jī)測定腎小球?yàn)V過率（GFR）的意義腎小球?yàn)V過率（GFR）是評(píng)價(jià)腎功能的理想指標(biāo)，指單位時(shí)間內(nèi)某種理想物質(zhì)在血漿內(nèi)被清除的體積（通常為ml/min）測定GFR的意義：NEngJMed,2006,354(23)：2473-2483測定腎小球?yàn)V過率（GFR）的意義33腎小球?yàn)V過率不能直接測得，需要通過某種標(biāo)志物的清除率來測定。機(jī)體有穩(wěn)定生成的內(nèi)源性物質(zhì)自由通透腎小球基底膜無腎小管的重吸收、分泌和排泄檢測方法簡單、方便、便宜重復(fù)性好GFR理想的生物標(biāo)志PayneRB.AnnClinBiochem2000;37:98–99.目前尚沒有完全滿足上述要求的指標(biāo)34檢測腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法菊粉清除率

金標(biāo)準(zhǔn)過程繁瑣，價(jià)格昂貴，僅適用于基礎(chǔ)研究放射性同位素測定

51Cr-EDTA、99mTc-DTPA

常用方法：同位素腎動(dòng)態(tài)成像和血漿清除率雙血漿法是美國核醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的參考方法。需要接觸同位素及特殊處理設(shè)備不適用于腎功能嚴(yán)重受損人群和孕婦非放射性同位素測定碘海醇、碘酞酸鹽：與GFR真值之間存在偏差，且價(jià)格昂貴血清肌酐：存在滯后，不能早期及時(shí)反應(yīng)GFR變化CystatinC

：新GFR評(píng)價(jià)指標(biāo)，臨床效能有待于進(jìn)一步確認(rèn)

肌酐仍然是目前最常用的評(píng)估GFR的指標(biāo)35CockCroft-Gault公式：Ccr（ml/min）=〔（140-年齡）×體重〕/(72×血肌酐mg/dl)×0.85（女性）MDRD公式：1999年方程7eGFR（ml/min/1.73m2）=170×肌酐（mg/dl）

-0.999×年齡－0.176×尿素氮（mg/dl）-0.170×白蛋白（g/dl）0.318×(0.762女性)×(1.180非裔)2000年簡化公式aGFR（ml/min/1.73m2）=186×（肌酐mg/dl）

-1.154×(年齡)-

0.203×（0.742女性）×（1.212非裔）西方白種人基礎(chǔ)上開發(fā)了以人口學(xué)指標(biāo)和肌酐為基礎(chǔ)的一系列GFR評(píng)價(jià)公式，目前最常用的是Cockcroft-Gault公式和MDRD公式檢測腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法測定腎小球?yàn)V過率（GFR）的意義測定GFR的常用公式檢測腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法測定腎小球?yàn)V過率（GFR）的意義測定GFR的新公式種族和性別血漿肌酐水平μmol/L（mg/dL）公式黑人女性≤62（≤0.7）＞62（＞0.7）GFR=166×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)年齡GFR=166×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)年齡男性≤80（≤0.9）＞80（＞0.9）GFR=163×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)年齡GFR=163×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)年齡白人或其他人種女性≤62（≤0.7）＞62（＞0.7）GFR=144×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)年齡GFR=144×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)年齡男性≤80（≤0.9）＞80（＞0.9）GFR=141×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)年齡GFR=141×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)年齡慢性腎臟病流行病學(xué)合作（CKD-EPI)研究從1999到2006年，采用外源性濾過率標(biāo)志物測定GFR，通過回歸分析開發(fā)和驗(yàn)證新的GRF預(yù)測公式在上述公式中肌酐占了很大比重，是估算公式的重要決定因素。測定結(jié)果的偏差將造成計(jì)算GFR的偏離37肌酐的來源和測定

肌酐是肌肉代謝的肌酸的終產(chǎn)物，每20g肌肉代謝可產(chǎn)生1mg肌酐。血肌酐水平取決于肌肉肌酐的產(chǎn)量和尿中肌酐的排泄量目前測定血肌酐的方法有堿性苦味酸動(dòng)力法（Jaffe法):臨床應(yīng)用最廣胱氨酸氧化酶法：近年來新發(fā)展的肌酐測定方法高效液相法：敏感性、特異性較高，僅限實(shí)驗(yàn)室使用，不適合臨床同位素稀釋質(zhì)譜法（ID-MS）:可作為肌酐測定的參考方法提供肌酐的真實(shí)值，但因?yàn)樾枰厥庠O(shè)備僅適用于極少數(shù)專業(yè)實(shí)驗(yàn)室。臨床常用的測定肌酐方法主要有堿性苦味酸動(dòng)力法和酶法：堿性苦味酸動(dòng)力法（Jaffe法）是經(jīng)典的肌酐測定方法原理采用比色法測定肌酐和堿性苦味酸的復(fù)合物，操作簡便，成本低特異性差，受非肌酐色素原的干擾與肌酐真值之間存在誤差堿性苦味酸對(duì)全自動(dòng)生化分析儀有很大的腐蝕性作用長期使用存在苦味酸素對(duì)比色杯的污染肌氨酸氧化酶法是近年廣泛應(yīng)用的肌酐測定方法不受非肌酐色素原的干擾，特異性高，抗干擾能力強(qiáng)對(duì)儀器和比色杯無腐蝕性線性范圍廣結(jié)果更精確，是目前測定肌酐最準(zhǔn)確的方法缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴臨床常用肌酐測定方法盡管有小樣本的關(guān)于酶法和Jaffe法之間的換算公式，但是兩者之間并非簡單線性關(guān)系；在不同的肌酐范圍內(nèi)兩者之間難以找到直接的相關(guān)性。曾有文獻(xiàn)對(duì)酶法和比色法測定結(jié)果進(jìn)行換算，但是由于各單位所采用的體系不同，結(jié)果也不完全一致。酶法和苦味酸測定結(jié)果之間并非線性關(guān)系肌酐在正常低值時(shí)，苦味酸＞酶法肌酐在220-500umol/l時(shí)，兩者相近肌酐在高值時(shí)＞500umol/l，苦味酸＜酶法；兩種肌酐測定方法間換算存在的問題解放軍總醫(yī)院腎臟病研究所對(duì)2204例IgA腎病患者腎功能結(jié)果進(jìn)行回顧分析，根據(jù)肌酐測定方法分為2組：2004年8月31日前肌酐采用堿性苦味酸動(dòng)力法測定者為1組，共1325例2004年9月1日后肌酐采用肌氨酸酶法測定者為2組，共879例。分別采用經(jīng)典MDRD公式（1）、2005年IDMS-MDRD公式（2）、日本校正的比色法MDRD（3）和日本酶法MDRD公式（4）計(jì)算兩組的GFR，1組以經(jīng)典的MDRD公式結(jié)果為參照，2組以酶法MDRD公式為參照，比較兩組之間的偏差以及造成偏差的因素。目前應(yīng)用的GFR估算公式中肌酐是采用堿性苦味酸動(dòng)力法BechmanCX3全自動(dòng)生化分析儀測定，直接將酶法結(jié)果帶入上述公式勢必導(dǎo)致估算GFR的偏差。兩種肌酐測定方法間換算存在的問題412204例IgA腎病患者適用不同MDRD結(jié)果簡化MDRD2005IDMS-MDRD日本比色法MDRD日本酶法MDRD1組（n=1325）89.3±50.584.1±47.578.7±44.564.1±36.32組（n=879）88.6±48.283.3±45.478.0±42.563.6±34.6表12004例IgA腎病患者適用不同MDRD公式計(jì)算GFR結(jié)果（ml/min.[1.73m2]

）MDRD公式偏差日本公式偏差均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差2.5-97.5百分位數(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差2.5-97.5百分位數(shù)1組（n=1325）-5.3±2.9-11.8～-0.9-14.6±8.2-32.5～-2.272組（n=879）5.2±2.80.50～11.614.4±7.861.38～32.1表22004例IgA腎病患者適用不同MDRD公式計(jì)算GFR的偏差（ml/min.[1.73m2]）對(duì)于比色法測定肌酐采用酶法MDRD公式計(jì)算導(dǎo)致GFR的低估對(duì)于酶法測定肌酐采用比色法MDRD公式計(jì)算導(dǎo)致GFR的高估比色法測定肌酐結(jié)果帶入酶法MDRD公式造成GFR的低估酶法測定肌酐結(jié)果帶入比色法MDRD公式導(dǎo)致GFR的高估不同的肌酐測定方法所得公式應(yīng)帶入相應(yīng)的MDRD公式，公式的誤用將導(dǎo)致GFR評(píng)估的偏差。肌酐的標(biāo)準(zhǔn)化在腎功能評(píng)估中至關(guān)重要。2204例IgA腎病患者適用不同MDRD結(jié)果43肌酐測定方法急需標(biāo)準(zhǔn)化（一）

目前肌酐測定不僅存在不同的方法，而且同一種方法存在不同的測定體系，因此肌酐測定結(jié)果急需標(biāo)準(zhǔn)化。2003年在由美國病理學(xué)會(huì)對(duì)5624個(gè)實(shí)驗(yàn)室肌酐測定結(jié)果調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)實(shí)際值為0.902mg/dl的標(biāo)本的測定結(jié)果實(shí)驗(yàn)室間存在-0.06到0.31mg/dl的偏差60%的結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異對(duì)于血清肌酐處于低水平時(shí)更加明顯因此如果不對(duì)血清肌酐值進(jìn)行校正將導(dǎo)致GFR評(píng)價(jià)的系統(tǒng)誤差，這也是不同的研究中應(yīng)用相同的估算公式效能不同的原因ArchPatholLabMed1998;122:587-6美國腎臟教育項(xiàng)目（NKEP）已經(jīng)啟動(dòng)肌酐測定標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃44北京市13家醫(yī)院31套血清肌酐檢測系統(tǒng)測定結(jié)果的比對(duì)調(diào)查及分析顯示:實(shí)驗(yàn)室間各檢測系統(tǒng)肌酐測定結(jié)果的總CV為5．74％一9．68％Beckman封閉檢測系統(tǒng)測定結(jié)果的CV為2．64％～5．70％堿性苦味酸動(dòng)力學(xué)法開放檢測系統(tǒng)的CV為5．96％一9．97％酶法的CV為1．13％～8．95％封閉檢測系統(tǒng)測定結(jié)果的可比性好開放檢測系統(tǒng)測定結(jié)果可比性較差酶法檢測系統(tǒng)測定結(jié)果系統(tǒng)偏低肌酐測定的標(biāo)準(zhǔn)化亟待解決。肌酐測定方法急需標(biāo)準(zhǔn)化（二）45

臨床實(shí)驗(yàn)室肌酐測定標(biāo)準(zhǔn)化還有一定難度，這種阻力來源于臨床和實(shí)驗(yàn)室兩個(gè)方面：臨床方面：期望實(shí)驗(yàn)室間測定結(jié)果準(zhǔn)確可比但準(zhǔn)確的結(jié)果又會(huì)導(dǎo)致沿用近百年的傳統(tǒng)診斷界值的改變需要一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)的權(quán)威共識(shí)，指導(dǎo)具有溯源性測量結(jié)果的臨床應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室方面：因?yàn)椴煌椒ɑ虿煌到y(tǒng)間的測定偏差是固有的低值和高值樣本間的偏差方向不同很難采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄐ?zhǔn)不同系統(tǒng)，讓不同水平血清樣本的測定結(jié)果等效一致。

但肌酐測定的標(biāo)準(zhǔn)化工作極其重要，又極為困難，需要實(shí)驗(yàn)室和臨床的共同協(xié)商。肌酐測定方法的標(biāo)準(zhǔn)化尚有難度46檢測腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法測定腎小球?yàn)V過率（GFR）的意義胱抑素C-新的GFR標(biāo)志物胱抑素C(CysC)是新的內(nèi)源性GFR標(biāo)志物由122個(gè)氨基酸組成的13.3KD的非糖基化的堿性蛋白質(zhì)以相對(duì)穩(wěn)定的水平轉(zhuǎn)錄并在所有有核細(xì)胞表達(dá)，產(chǎn)生速率恒定不受年齡、性別或肌肉量的影響可從腎小球自由濾過，在近端小管完全重吸收和分解代謝，只有很少部分排入尿液薈萃分析顯示：CysC雖然未必優(yōu)于血肌酐，但對(duì)于評(píng)價(jià)腎功能早期損傷更加敏感47但是，Cys作為GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物存在以下問題

在惡性腫瘤、HIV感染、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)Cys血清水平也會(huì)升高其血清水平還受腎外排泄的影響CysC濃度與身高、吸煙和高水平的C反應(yīng)蛋白顯著相關(guān)雖然CysC的個(gè)體間變異很小，但個(gè)體內(nèi)變異較大正常值范圍很窄，與GFR變化的相關(guān)性難以擬合粒子增強(qiáng)的免疫散射比濁法（PENIA）用于測定Cys，但實(shí)驗(yàn)室間沒有統(tǒng)一的參考方法檢測腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法測定腎小球?yàn)V過率（GFR）的意義胱抑素C存在的問題2004年，CysC作為腎臟功能的替代指標(biāo)被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）通過。48檢測腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法測定腎小球?yàn)V過率（GFR）的意義胱抑素C有關(guān)的GFR估算公式目前尚沒有一個(gè)被統(tǒng)一接受的公式49檢測腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法目前腎臟病常用評(píng)價(jià)指標(biāo)血液學(xué)指標(biāo)尿液指標(biāo)血常規(guī)尿常規(guī)肌酐尿蛋白定量尿素尿紅細(xì)胞形態(tài)尿酸尿微量白蛋白凝血四項(xiàng)尿小分子蛋白免疫學(xué)檢查需要尋找能夠敏感評(píng)價(jià)腎臟功能的新指標(biāo)！臨床檢驗(yàn)在腎臟疾病診治中的作用診治腎臟疾病常用的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)腎功能評(píng)價(jià)和臨床檢驗(yàn)評(píng)價(jià)腎臟疾病的生物標(biāo)志物展望提綱常規(guī)指標(biāo)的再認(rèn)識(shí)腎臟病患者病情評(píng)估及預(yù)后判斷無創(chuàng)生物標(biāo)志物尿生物標(biāo)志物基因多態(tài)性123尿蛋白血尿血清肌酐血清CystatinC血尿酸

血清IgA相關(guān)指標(biāo)

血清IgA/C3比值血清IgA1a2,6唾液酸水平血清分泌型IgA1.常規(guī)檢查指標(biāo)的再認(rèn)識(shí)尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值尿IL-6和IL-6/EGF比值尿IL-18

尿TGF-β1

尿NGAL

尿KIM-12.尿生物標(biāo)志物TorresDD,etal.KidneyInt,2008,73:327

尿EGF的排泄量與IgA腎病小管間質(zhì)損害范圍呈負(fù)相關(guān)尿MCP-1的排泄與腎臟間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤的范圍有關(guān)預(yù)后不良的IgA腎病患者

EGF/MCP-1比值較低不同病理學(xué)分級(jí)患者尿EGF/MCP-1水平2.1尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值在預(yù)測預(yù)后方面，EGF/MCP-1比值比單純EGF、MCP-1、肌酐清除率、尿蛋白和組織學(xué)分級(jí)具有更高的敏感性和特異性。TorresDD,etal.KidneyInt,2008,73:3272.1尿EGF、MCP-1及EGF/MCP-1比值白細(xì)胞介素-6（IL-6）在慢性腎小球疾病免疫發(fā)生機(jī)理和促進(jìn)腎臟硬化中起重要作用,在尿中的水平被認(rèn)為是系膜增殖和小管間質(zhì)損傷的標(biāo)志物。一項(xiàng)平均隨訪8年的研究顯示，尿IL-6>2.5ng/d的腎功能正常的IgA腎病患者比IL-6<1.0ng/d的患者疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性高7.8倍，>2.5ng/d的患者預(yù)后不良.HaradaK,etal.Nephron,2002,92:8242.2尿IL-6

IgA腎病患者尿IL-6水平升高和EGF水平降低的程度與腎臟病理組織學(xué)損傷程度、高血壓、血肌酐水平相關(guān)RanieriE,etal.KidneyInt,1996,50:1990N：健康對(duì)照NPGN：非增殖性腎炎G1-G2：I-II級(jí)IgANG3-G4：III-IV級(jí)IgANG5：V級(jí)IgAN

尿IL-6和尿EGF尿IL-6/EGF比值高的患者3年隨訪后腎損傷進(jìn)展明顯，IL-6/EGF比值也可作為IgA腎病進(jìn)展的預(yù)后指標(biāo)RanieriE,etal.KidneyInt,1996,50:1990隨訪36個(gè)月后血清肌酐的變化趨勢IL-6/EGF＜1IL-6/EGF＞1尿IL-6和IL-6/EGF比值A(chǔ)KI生物學(xué)標(biāo)志物——KIM-1腎損傷分子1（KIM-1）是1型跨膜糖蛋白，在上皮細(xì)胞黏附、生長及分化中起重要作用。正常情況下在腎組織僅有少量表達(dá)，急性腎小管損傷后KIM-1的細(xì)胞外區(qū)脫落進(jìn)入尿液。研究表明尿液中KIM-1是AKI的早期、敏感的診斷指標(biāo)。VaidyaVS,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol2006;290:F517-529.敏感性——KIM-1在應(yīng)用順鉑當(dāng)天尿KIM-1就明顯升高，組織改變?cè)诘诙斐霈F(xiàn)，Scr、BUN在第三天才增高1d3d2d尿KIM-1BUNScr尿KIM-1在順鉑引起的腎損傷早期即明顯升高VaidyaVS,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol2006;290:F517-529.敏感性——KIM-1BUNScr尿蛋白定量CcrKIM-1在腎缺血損傷，尿KIM-1增高時(shí)間顯著早于Ccr、BUN、Scr、尿蛋白定量等指標(biāo)尿KIM-1在各種腎缺血損傷早期明顯升高在慶大霉素腎損傷的研究中發(fā)現(xiàn)，大鼠皮下注射150mg/kg劑量的慶大霉素即能檢測到尿KIM-1明顯增高，而血BUN、Scr及尿NAG在400mg/kg的劑量才出現(xiàn)變化。ZhouY,etal.ToxicolSci2008;101:159-170.敏感性——KIM-1BUNScrNAGKIM-1尿KIM-1對(duì)氨基糖甙類藥物導(dǎo)致的AKI高度敏感尿KIM-1對(duì)重金屬（汞）導(dǎo)致的腎損傷高度敏感ZhouY,etal.ToxicolSci2008;101:159-170.敏感性——KIM-1BUN尿KIM-1ScrNAG大鼠靜脈注射0.25mg/kg劑量的汞即能檢測到尿KIM-1明顯增高，而血BUN、Scr及尿NAG在0.5mg/kg的劑量才出現(xiàn)變化。急性腎小管壞死病因近端腎小管上皮細(xì)胞腎小球微小病變?nèi)毖?－早期腎移植排異反應(yīng)+－變應(yīng)性間質(zhì)性腎炎伴缺血+－非甾體消炎藥使用伴缺血+－膜性腎病伴缺血+－血管炎伴缺血+－KIM－1在腎缺血損傷腎組織的表達(dá)HanWK,etal.KidneyInt2002;62:237-244.特異性——KIM-1在各種腎臟疾病并發(fā)缺血性損傷時(shí)，KIM-1特異性地在近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)增加KIM-1是腎小管上皮細(xì)胞損傷特異性的標(biāo)志物HanWK,etal.KidneyInt2002;62:237-244.特異性——KIM-1尿KIM-1在急性腎小管壞死顯著增高，而在其他急慢性腎臟疾病中無明顯增高。其他指標(biāo)，如尿γ-GT、Alk、蛋白定量等在各種腎臟疾病中均不同程度的增高。急性腎小管壞死移植腎排異反應(yīng)腎前性氮質(zhì)血癥慢性腎臟疾病其他原因AFR蛋白定量尿γGT正常對(duì)照尿KIM-I尿Alk急性腎小管壞死移植腎排異反應(yīng)腎前性氮質(zhì)血癥慢性腎臟疾病其他原因AFR正常對(duì)照尿KIM-1是腎小管上皮細(xì)胞損傷特異性的標(biāo)志物預(yù)后評(píng)價(jià)——KIM-1LiangosO,etal.JAmSocNephrol2007;18:904-912.201例住院AKI患者的前瞻性研究顯示 尿KIM-1隨患者APACHEII和MOF評(píng)分增加而增高； 尿KIM-1高者需行腎臟替代治療及住院病死率的風(fēng)險(xiǎn)增加。尿KIM-1具有預(yù)測AKI預(yù)后的作用APACHEII積分MOF積分透析或住院病死率的可能性尿KIM-1CAC尿KIM-1與IgAN病人病理指標(biāo)相關(guān)性病理指標(biāo)

相關(guān)系數(shù)尿KIM-1病理分級(jí)0.369**腎小球病理改變積分

系膜增殖0.142*

新月體0.112全球硬化0.413**

節(jié)段損害

0.166腎小管間質(zhì)病理改變積分炎細(xì)胞浸潤0.340

**

間質(zhì)纖維化0.376

**

腎小管萎縮0.412**腎臟慢性化積分0.424**注：*P＜0.05，**P＜0.01；腎臟慢性化積分（腎小球球性硬化積分+小管萎縮+間質(zhì)纖維化積分）KIM-1可以反映IgA腎病腎臟纖維化程度，在一定程度上可能反映腎臟損害程度各組尿Kim-1水平健康對(duì)照組疾病對(duì)照組IgAN輕組IgAN中組IgAN重組Kim-1水平（ng/mgcr）AKI生物學(xué)標(biāo)志物——NGAL中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）屬脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族成員。研究表明在急性腎損傷時(shí)血清及尿NGAL明顯升高，是AKI特異性的生物標(biāo)志物。使用常規(guī)的ELISA設(shè)備即可在4個(gè)小時(shí)內(nèi)得到檢測結(jié)果。小鼠缺血30min，再灌注3h腎臟NGAL↑再灌注24h血Scr↑Mishraetal,JASN14:2534-43,2003敏感性——NGAL腎I/R損傷，腎組織NGAL變化顯著早于其他指標(biāo)小鼠缺血30min，再灌注2h尿NGAL↑；再灌注8h尿NAG↑再灌注8h尿b2M↑；再灌注24h血Scr↑MoriK,etal.JClinInvest2005;115:610-621.MishraJ,etal.JAmSocNephrol2003;14:2534-2543.尿NGAL在使用順鉑當(dāng)天就明顯增高尿β2微球蛋白在第5天才增高尿NAG酶在應(yīng)用順鉑4天后才增高敏感性——NGAL順鉑導(dǎo)致的腎損傷，尿NGAL變化顯著早于其他指標(biāo)特異性——NGAL尿NGAL僅在AKI中明顯增高Scr各種腎臟病變均明顯增高Nickolas,etal.AnnInternMed.2008;148:810-19不同于Scr，尿NGAL僅在AKI明顯升高，在其他腎損傷變化不大。尿NGAL是AKI特有的生物標(biāo)志物AKI腎前性氮質(zhì)血癥CKD正常對(duì)照AKI腎前性氮質(zhì)血癥CKD正常對(duì)照預(yù)后評(píng)價(jià)——NGAL心臟手術(shù)體外循環(huán)，血清NGAL在2小時(shí)后增高，隨病程逐漸下降于96小時(shí)后接近正常，而血清肌酐在體外循環(huán)后24小時(shí)增高，且一直保持在高水平，與病程演變無明顯相關(guān)性。Mishraetal.Lancet365:1231-1238,2005血清NGAL濃度隨AKI病程而變化，能反映病變嚴(yán)重程度預(yù)后評(píng)價(jià)——NGAL尿NGALTrachtmanH,etal.PediatrNephrol2006;21:989-994在對(duì)腹瀉相關(guān)的溶血性尿毒癥綜合征（D+HUS）患兒的住院觀察中發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)低的尿NGAL值預(yù)后較好，往往不需要腎臟替代治療。但高的尿NGAL值并不代表一定需要替代治療。尿NGAL能夠預(yù)測AKI的預(yù)后預(yù)后評(píng)價(jià)——NGALParikhCR,etal.AmJTransplant2006;6:1639-1645.腎移植后發(fā)生DGF的多因素回歸分析AdjustedOR可信區(qū)間P值尿量<1L11.70.1-9130.2冷缺血時(shí)間0.90.6-1.10.4尿NGAL100ng/mg1.21.0-1.50.01腎移植術(shù)后尿NGAL是腎移植后發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尿NGAL≥1000ng/mg時(shí)，診斷DGF的敏感性為0.9，特異性為0.83。尿NGAL≥2000ng/mg時(shí)，診斷DGF的敏感性為0.8，特異性為0.93。尿NGAL能夠提示腎移植術(shù)后移植腎功能恢復(fù)情況尿NGAL與IgA腎病臨床病理的相關(guān)性

文獻(xiàn)報(bào)告尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)是IgA腎病小管間質(zhì)損傷的早期生物標(biāo)志物。我們的研究顯示尿NGAL與多項(xiàng)病理指標(biāo)均呈正相關(guān)，尤其與TIL的指標(biāo)相關(guān)系數(shù)較大（n=115）。DingH,etal.ClinImmunol,2007,123:227尿NGAL評(píng)估間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮3分以上的ROC曲線下面積腎間質(zhì)纖維化間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤腎小管萎縮尿NGAL0.933血肌酐0.908尿NAG酶0.689尿滲透壓0.206尿NGAL0.943血肌酐0.905尿NAG酶0.673尿滲透壓0.244尿NGAL0.945血肌酐0.898尿NAG酶0.727尿滲透壓0.209AKI生物學(xué)標(biāo)志物——IL-18白細(xì)胞介素18（IL-18）是一主要由單核-巨噬細(xì)胞分泌的炎癥因子，腎間質(zhì)浸潤的單核細(xì)胞以及腎小管上皮細(xì)胞本身均可表達(dá)分泌IL-18。急性損傷時(shí)在近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)上調(diào)。研究表明尿IL-18可作為AKI特異性的生物標(biāo)志物。能夠通過ELISA試劑盒進(jìn)行快速檢測。敏感性——IL-18對(duì)兒科ICU（PICU）AKI診斷的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，尿IL-18增高要早于Ccr的變化WashburnKK,etal.NephrolDialTransplant2008;23:566-572.尿IL-18增高早于Scr、Ccr的變化ParikhCR,etal.JAmSocNephrol2005;16:3046-3052.ARDS患者血肌酐增高前3天，尿IL-18已經(jīng)明顯升高ParikhCR,etal.JAmSocNephrol2005;16:3046-3052.特異性——IL-18尿IL-18增高強(qiáng)烈提示AKI的發(fā)生AKI發(fā)生前24h各臨床及生物學(xué)標(biāo)志物與AKI發(fā)生的多因素回歸分析臨床診斷AKI前24h，尿IL-18增高發(fā)生AKI的幾率為5.5~8.1倍預(yù)后評(píng)價(jià)——IL-18ParikhCR,etal.JAmSocNephrol2005;16:3046-3052.IL-18基線1d3d死亡存活P=0.04死亡患者尿IL-18水平顯著高于存活患者尿IL-18增高提示AKI預(yù)后不良IL-18(pg/ml)OR95％CIP>251.10.6-20.0001>501.230.6-2.20.0001>1001.60.8-2.90.0001>2002.321.2-4.40.0001>5005.12-13.10.0001臨床及生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測AKI終點(diǎn)事件的多因素分析一項(xiàng)回顧性研究顯示，尿IL-18增高提示AKI進(jìn)入終點(diǎn)事件的發(fā)生率增加1.1-5.1倍，而膿毒血癥、血肌酐、尿量并不影響預(yù)后CAEC尿IL-18與IgAN病人病理指標(biāo)相關(guān)性病理指標(biāo)

相關(guān)系數(shù)尿IL-18病理分級(jí)0.443**腎小球病理改變積分

系膜增殖0.128

新月體0.243*全球硬化0.380

**

節(jié)段損害

0.312腎小管間質(zhì)病理改變積分炎細(xì)胞浸潤0.467**

間質(zhì)纖維化0.535

**

腎小管萎縮0.520**腎臟慢性化積分0.371

**注：*P＜0.05，**P＜0.01；腎臟慢性化積分（腎小球球性硬化積分+小管萎縮+間質(zhì)纖維化積分）各組尿IL-18水平IL-18水平（Pg/mgcr）健康對(duì)照組疾病對(duì)照組IgAN輕組IgAN中組IgAN重組

IL-18可以反映IgA腎病腎臟纖維化程度，在一定程度上可能反映腎臟損害程度文獻(xiàn)及我們的研究均顯示，尿NGAL、IL-6、IL-18、KIM-1以及TGF-β的檢測，可以一定程度反映腎臟的病理改變IL-6和KIM-1等兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測，具有較高的正確診斷率多種生物標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用尿液無創(chuàng)性標(biāo)記物水平的比較

組別IgAN輕度組n=15IgAN中度組n=63IgAN重度組n=37尿IL-6（pg/mg.cr）12.13±5.4115.38±7.1029.84±13.55①②尿IL-18（pg/mg.cr）41.36±27.5052.12±32.8289.74±60.66①②尿Kim-1（ng/mg.cr）6.40±3.056.66±4.2315.38±6.47①②尿TGF-β1（ng/mg.cr）39.40±23.2151.36±33.8684.62±38.57①②*表明與健康對(duì)照組比P＜0.05；?表明與疾病對(duì)照組比P＜0.05

組別健康對(duì)照組n=30疾病對(duì)照組n=30

IgA腎病組n=115

尿IL-6（pg/mg.cr）9.77±2.4212.03±3.82*19.61±11.84*?尿IL-18（pg/mg.cr）30.78±12.1247.10±26.69*62.41±46.61*尿Kim-1（ng/mg.cr）3.75±1.875.21±2.10*9.46±6.42*?尿TGF-β1（ng/mg.cr）35.50±12.1338.47±14.85*58.59±37.42*?①表明與IgAN輕組比P＜0.05；②表明與IgAN中組比P＜0.05

尿IL-6、Kim-1、TGF-β1、IL-18

聯(lián)合判斷腎臟病理損害程度二項(xiàng)陽性靈敏度特異度