休克患者的護理

休克患者的護理楊潔休克患者的護理、學(xué)習(xí)目標掌握休克定義、臨床表現(xiàn)及護理熟悉中心靜脈壓與補液的關(guān)系了解休克的內(nèi)臟器官損傷基本變化休克患者的護理、一、概述

[定義]

機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程。[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力休克患者的護理、二、病因與分類低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克近20年來取得一些進展，但心源性休克病死率仍高達70％～90％。休克患者的護理、三、病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足休克患者的護理、1、微循環(huán)變化

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴張期：血液濃縮→

心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑,處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧→釋放大量水解酶→組織損傷→多器官功能受損。休克患者的護理、2、代謝變化無氧代謝→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損休克患者的護理、

3、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。

休克早期,可引起呼吸性堿中毒?；颊咚烙诘脱跹Y。休克患者的護理、腎腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰。

是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效循環(huán)血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球濾過率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少。休克患者的護理、心冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損。

休克早期，處于代償性增強的狀態(tài)（心收縮力增強、心率加快、心排血量增多）。休克患者的護理、腦腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧。

休克早期，腦血液灌流不足，缺血、缺氧使毛細血管通透性增加，可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。休克患者的護理、肝合成、代謝功能受破壞

休克時肝臟因缺血、缺氧而功能受損，不能充分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。

休克患者的護理、四、診斷要點

休克早期診斷可取得良好的預(yù)后，這有依賴于及時、準確的病情監(jiān)測。休克患者的護理、休克的觀察要點一意識和表情：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反映。觀察病人是否呈興奮或煩躁不安狀態(tài)。觀察病人有無表情淡漠、意識模糊、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。觀察病人對刺激有無反應(yīng)等。

二皮膚粘膜的色澤，溫度和濕度是體表灌注情況的標志。休克時面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，說明病情進一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出血點或淤斑，則提示可能進入彌漫性血管內(nèi)凝血期。在治療當中，當皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體轉(zhuǎn)暖。輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，說明血流灌注好轉(zhuǎn)，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示病情惡化。休克患者的護理、三尿量改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標。正常尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，表示休克糾正。如每小時少于30ml則說明循環(huán)血量不足。注意尿量和血壓的關(guān)系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復(fù)正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補液。四、血壓：血壓及脈壓休克前期由于機體代謝機制，血壓變化不大。休克晚期機體代償，血壓呈進行下降。通常認為收縮壓小于90mmhg脈壓<20mmhg是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。休克患者的護理、五脈搏休克早期脈率增長，加重是脈率細弱。臨床常根據(jù)脈率與收縮壓的比值計算休克指數(shù)：<0.5為正常，>1.0~1.5表示休克，>2.0為嚴重休克。六呼吸呼吸增速、變淺。不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增至30次/min以上后降至8次/min以下，均表示病情危重。七體溫病人體溫是否偏低后者高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染休克病人有高熱，若體溫突升至40度以上或驟降至36度以下，常表示病情危重。休克患者的護理、五、處理原則急救補充血容量：首要措施。積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)控制感染應(yīng)用皮質(zhì)類固醇休克患者的護理、六、護理評估1、健康史與相關(guān)因素：了解引起休克的各種原因。有無腹痛和發(fā)熱，有無大量失血、失液，嚴重損傷或感染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。

休克患者的護理、2、身體狀況：全身：意識和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（5-12cmH2O）等3、心理和社會支持狀況：休克患者的護理、cvp若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kPa（15cmH2O）時，提示心功能不全、靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過1.96kPa（20cmH2O）時，則表示存在充血性心力衰竭休克患者的護理、CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關(guān)系休克患者的護理、

七、護理診斷

（1）體液不足：與大量失血、失液有關(guān)（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少（3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關(guān)（4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（5）有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)（6）體溫過高：與細菌感染有關(guān)（7）有受傷的危險：與煩躁、神志不清、疲乏無力有關(guān)

休克患者的護理、八護理措施1、補充血容量2、改善組織灌流3、增強心肌功能4、保持呼吸道通暢5、預(yù)防感染6、調(diào)節(jié)體溫7、預(yù)防意外傷害

休克患者的護理、1、補充血容量

(1)專人護理(2)迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施(3)合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌(4)密切觀察患者尿量記錄24h出入量(5)密觀病情變化，調(diào)整輸液量及速度休克患者的護理、2、改善組織灌注休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。休克臥位休克患者的護理、血管活性藥物的應(yīng)用（1）監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整滴速。（2）從低濃度、慢滴速開始。（3）嚴防藥物外滲。（4）BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量。（5）擴血管藥物（不足血容量）。3、用藥護理休克患者的護理、4、保持呼吸道通暢（1）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動（2）翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰（3）間歇給氧（4）必要時氣管插管或切開，盡早使用呼吸機（5）避免誤吸、窒息休克患者的護理、5、預(yù)防感染

（1）嚴格無菌操作（2）遵醫(yī)囑