心境障礙文字

心境障礙文字第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第九章

—心境障礙mooddisorder

情感性精神障礙(affectivedisorder)第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日教學(xué)大綱一、掌握：1.心境障礙的概念、臨床類型、臨床表現(xiàn)及治療原則2.心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷二、熟悉：1．躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的病程和預(yù)后三、了解：1．心境障礙的病因與發(fā)病機(jī)制第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)概述概念**一組疾病各種原因引起的主要特征：顯著而持久的心境或情感改變臨床特征：情感高漲或低落伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變重者可有精神病性癥狀（幻覺(jué)，妄想）間歇性病程，反復(fù)發(fā)作的傾向間歇期精神活動(dòng)：基本正常；殘留癥狀；轉(zhuǎn)為慢性第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日患病率：不一致我國(guó)：心境障礙的患病率1.38％~8.6％（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心，2009）抑郁癥3%～5%（中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)）西方國(guó)家：終身患病率2-25%其他數(shù)據(jù)占所有重性精神障礙的20～50％

綜合性醫(yī)院門診病人的抑郁癥：WHO（1993）10.4％，上海4.0％，抑郁癥和惡劣心境12.5%。低識(shí)別率(綜合科醫(yī)生)：外國(guó)50-75%,中國(guó)15.9%(上海)第二節(jié)流行病學(xué)第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日患病率參考資料一般人群：5.9%慢性疾病：9.4%老年住院病人：36%癌癥門診病人：33%癌癥住院病人：42%腦中風(fēng)病人：47%心肌梗死：45%第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日女性多于男性3.4億人受其影響1/50的12歲以下兒童1/20的青少年1/10的男性和1/4的女性自殺率高：25～50％未遂，10～15%身亡疾病總負(fù)擔(dān)：高全世界每年產(chǎn)值損失2%～5%，美國(guó)每年$530億美圓WHO預(yù)測(cè)：2020年列第二位，死亡和殘疾的第二大原因抑郁障礙的影響第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)病因?qū)W一、遺傳因素遺傳因素大于環(huán)境因素家系研究：30%～41.8%有家族史者發(fā)病年齡逐代提早，嚴(yán)重性逐代增加（早期遺傳現(xiàn)象）雙生子與寄養(yǎng)子研究單卵雙生子同病率高56.7%分子遺傳學(xué)研究：待證實(shí)第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日二、神經(jīng)生化因素5-羥色胺（5-HT）假說(shuō)：抑郁：5-HT↓躁狂：5-HT↑去甲腎上腺素（NE）假說(shuō)：抑郁：NE↓躁狂：NE↑多巴胺（DA）假說(shuō)：抑郁：DA功能↓躁狂：DA功能↑乙酰膽堿假說(shuō)γ-氨基丁酸假說(shuō)第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日三、神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常內(nèi)分泌改變與心境障礙有關(guān)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）CRH分泌過(guò)多下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸（HPGH）第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日四、腦電生理變化睡眠腦電：異常總睡眠時(shí)間↓覺(jué)醒次數(shù)↑REM潛伏期↓腦電圖：30%的患者有異常抑郁發(fā)作時(shí)多為低α頻率躁狂發(fā)作則多為高α頻率第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日五、神經(jīng)影像學(xué)改變腦室增大：嚴(yán)重或慢性患者海馬、額葉等腦區(qū)萎縮局部腦血流量降低第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日六、心理社會(huì)因素應(yīng)激性生活事件：92%負(fù)性生活事件社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況及文化程度低其他童年經(jīng)歷、人格、女性年齡、種族、季節(jié)第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第四節(jié)臨床表現(xiàn)**一、臨床癥狀第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日（一)抑郁發(fā)作(depressiveepisode)重性抑郁典型癥狀：“三低”癥狀情感低落，思維遲緩，意志活動(dòng)減退其他主要癥狀：軀體癥狀社會(huì)功能損害發(fā)作至少2周第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日1.（情感）心境低落：晨重晚輕情緒低落情緒低沉：悲觀憂郁自我評(píng)價(jià)低：無(wú)望，無(wú)助，無(wú)用，無(wú)價(jià)值興趣缺乏：快感缺失：焦慮：自責(zé)自罪第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日描述抑郁心境的詞匯：“度日如年”、“生不如死”、“烏云籠罩”、“提不起精神”、平淡無(wú)味”、“高興不起來(lái)”、“沮喪”、“傷心”、“壓抑”、“沒(méi)勁”、“欲哭無(wú)淚”、“苦”、“絕望：。第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日2.思維遲緩：聯(lián)想速度緩慢：思路閉塞，反應(yīng)遲鈍言語(yǔ)：語(yǔ)量減少語(yǔ)速減慢語(yǔ)音低沉其他：記憶下降注意困難思緒多：不愉快的第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日3.意志活動(dòng)減退：運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越動(dòng)作緩慢活力減退，精力喪失生活被動(dòng)，懶散“抑郁性木僵”第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日自殺觀念或行為25%“擴(kuò)大性自殺”自殺危險(xiǎn)性評(píng)估：是否感覺(jué)生活沒(méi)意思？是否感覺(jué)生不如死？想到過(guò)傷害自己?jiǎn)幔肯氲竭^(guò)死嗎？有過(guò)（自殺）計(jì)劃嗎？有過(guò)（自殺）行動(dòng)嗎？第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日4.認(rèn)知功能損害近事記憶下降注意障礙警覺(jué)性增高抽象思維能力差語(yǔ)言流暢性差…第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日5.軀體癥狀：睡眠障礙：失眠、入睡困難、早醒、睡眠過(guò)多食欲減退、惡心、嘔吐，便秘體重改變：下降，少數(shù)食欲增體重增加軀體不適：疼痛，乏力，自主神經(jīng)失調(diào)癥狀性欲減退月經(jīng)延長(zhǎng)或閉經(jīng)第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日6.其他癥狀與特殊類型人格解體，現(xiàn)實(shí)解體，強(qiáng)迫癥狀精神病性癥狀：重度抑郁常見(jiàn)幻覺(jué)、妄想第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日老年期抑郁：焦慮明顯軀體癥狀較多認(rèn)知損害：抑郁性假性癡呆兒童期抑郁：煩躁、發(fā)脾氣行為改變：退行、攻擊、孤僻學(xué)習(xí)受損食欲和睡眠改變第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）躁狂發(fā)作(manicepisode)典型癥狀：“三高”情感高漲思維奔逸活動(dòng)增多伴夸大觀念或妄想、沖動(dòng)行為發(fā)作至少一周社會(huì)功能損害，給別人造成危險(xiǎn)或不良后果第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日情感（心境）高漲：基本癥狀特別愉快，樂(lè)觀，興高采烈有感染力情緒不穩(wěn)定、轉(zhuǎn)換快，易激惹破壞或攻擊行為第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日2.思維奔逸：聯(lián)想速度增快，內(nèi)容豐富多變語(yǔ)速增快，語(yǔ)音增大，語(yǔ)量增多隨境轉(zhuǎn)移、意念飄忽音聯(lián)、意聯(lián)第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日3.活動(dòng)增多（精神運(yùn)動(dòng)性興奮）：精力旺盛：忙忙碌碌，虎頭蛇尾興趣廣泛：有始無(wú)終自控力差：4.妄想：夸大觀念或夸大妄想關(guān)系妄想，被害妄想第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日5.軀體和其他癥狀：睡眠需求↓軀體功能亢進(jìn)：食欲↑、性欲↑、交感神經(jīng)↑注意：增強(qiáng)但不持久記憶：增強(qiáng)漫無(wú)抑制自知力：早期喪失病例舉例第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日兒童、老年不典型兒童：活動(dòng)和要求增多老年：易激惹，夸大，話多；無(wú)明顯情感高漲和活動(dòng)增多輕躁狂(hypomania)：伴精神病性癥狀的躁狂：譫妄性躁狂第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）雙相障礙bipolardisorder反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)明顯改變心境高漲和心境低落躁狂和抑郁交替發(fā)作發(fā)作間期常完全緩解混合性發(fā)作：躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日（四）持續(xù)性心境障礙環(huán)性情感障礙（cyclothymia）惡劣心境障礙（dysthymia）共同特點(diǎn)：程度輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷病程≥2年社會(huì)功能受損輕第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日環(huán)性情感障礙cyclothymia主要特征：持續(xù)性心境不穩(wěn)定高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)波動(dòng)幅度小可一次持續(xù)數(shù)年或正常穩(wěn)定數(shù)月與生活事件無(wú)關(guān)第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日主要癥狀：持久的心境低落，從不出現(xiàn)躁狂。伴隨癥狀：焦慮、強(qiáng)迫，軀體主訴常見(jiàn)抑郁持續(xù)≥2年，緩解≤2個(gè)月。生活無(wú)嚴(yán)重影響與生活事件和性格有較大關(guān)系惡劣心境dysthymicdisorder第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日二、分類和分型ICD-10分類躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作雙相情感障礙復(fù)發(fā)性抑郁障礙持續(xù)性心境障礙其他未特定第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日特殊類別說(shuō)明單、雙相單相抑郁雙相I型雙相II型快速循環(huán)型混合或心境惡劣躁狂第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日四、病程特征和預(yù)后*急性或亞急性起?。环磸?fù)發(fā)作；多數(shù)預(yù)后良好；少數(shù)慢性化（一）抑郁發(fā)作：?jiǎn)蜗嗖〕唐骄?-8個(gè)月秋冬季好發(fā)復(fù)發(fā)率高；每次的顯著和完全緩解率為60-80%（二）躁狂發(fā)作：春末夏初好發(fā)自然病程平均3個(gè)月復(fù)發(fā)率高；每次的顯著和完全緩解率為70-80%第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第五節(jié)診斷與鑒別診斷**診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀評(píng)定量表第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日一、診斷要點(diǎn)癥狀特征（1）顯著而持久的心境高漲或低落思維、行為異常與心境協(xié)調(diào)，與處境不協(xié)調(diào)（2）可伴有軀體不適癥狀：躁狂——生理功能的興奮亢進(jìn)抑郁——生理功能的抑制減退病程特征：發(fā)作性其他：陽(yáng)性家族史較高軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查:陰性第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日二、癥狀評(píng)估抑郁發(fā)作抑郁自評(píng)量表（SDS）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）其他躁狂發(fā)作躁狂量表第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日躁狂發(fā)作manicepisode癥狀標(biāo)準(zhǔn)：心境高漲或易激惹，與個(gè)體所處環(huán)境不協(xié)調(diào)。至少有下列3項(xiàng)（若為易激惹，至少有4項(xiàng)）：（1）活動(dòng)增加，喪失社會(huì)約束力以致行為出格（2）語(yǔ)量增多（3）思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促）、聯(lián)想加快或意念飄忽的主觀體驗(yàn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日（4）注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；（5）自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大（6）睡眠需要減少（7）鹵莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任、或不計(jì)后果的行為等）（8）性欲亢進(jìn)第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。輕性躁狂：社會(huì)功能無(wú)損害或僅輕度損害第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)（1）興趣喪失、無(wú)愉快感（2）精力減退或疲乏感（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越（5）集中注意和注意的能力降低；聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降（6）自我評(píng)價(jià)過(guò)低（7）自罪觀念和無(wú)價(jià)值感第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為（7）睡眠障礙（8）食欲降低或體重明顯減退（9）性欲減退嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日四、鑒別診斷1.繼發(fā)性心境障礙原發(fā)病病史和檢查意識(shí)狀態(tài):意識(shí)障礙、遺忘綜合征、智能障礙？病程和癥狀特點(diǎn):與原發(fā)疾病病情的關(guān)系?既往史:心境障礙發(fā)作史?第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日2.精神分裂癥原發(fā)癥狀精神活動(dòng)的協(xié)調(diào)性病程特點(diǎn)：進(jìn)展性還是間歇發(fā)作性，緩解期情況?病前性格：家族史：藥物治療反應(yīng)：第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷后抑郁障礙是否發(fā)生在創(chuàng)傷性事件或是否有抑郁的晨重晚輕規(guī)律是否有明顯的精神運(yùn)動(dòng)性遲緩睡眠障礙的特點(diǎn)，是否有與創(chuàng)傷有關(guān)的噩夢(mèng)是否有再體驗(yàn)的癥狀第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日抑郁發(fā)作與心境惡劣躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作與環(huán)性心境障礙第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日治療目標(biāo)藥物治療原則個(gè)體化合理用藥劑量逐漸遞增足量（有效藥物上限）、足療程（＞6-8周）療效不佳換藥治療盡量單一用藥；換藥無(wú)效，可合并用藥藥物知情說(shuō)明密切觀察，及時(shí)處理不良反應(yīng)輔助心理治療共患病治療一、抑郁發(fā)作治療原則**第六節(jié)治療與預(yù)防第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日1.藥物治療：有效率60-80%常用抗抑郁劑選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：三環(huán)及四環(huán)類抗抑郁劑：?jiǎn)伟费趸敢种苿?MAOI)：不與三環(huán)/四環(huán)類、SSRIs等抗抑郁劑合