醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表(采購(gòu)單)_第1頁(yè)
醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表(采購(gòu)單)_第2頁(yè)
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醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表申報(bào)科室申報(bào)日期申請(qǐng)購(gòu)置設(shè)備名稱數(shù)量論證品牌品牌規(guī)格型號(hào)基本配置預(yù)計(jì)市場(chǎng)價(jià)格123無(wú)法提供多個(gè)參考品牌的說(shuō)明：設(shè)備購(gòu)置可行性分析配置目的新購(gòu)□已有需更新□已有類似需增加□使用性質(zhì)臨床□科研□科研和臨床□設(shè)備通用情況通用□專用□設(shè)備要求配套條件安裝地點(diǎn)及配套設(shè)施、設(shè)備情況設(shè)備使用人員培養(yǎng)情況直接經(jīng)濟(jì)效益分析設(shè)備收費(fèi)項(xiàng)目可獨(dú)立收費(fèi)□已知收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)：不能收費(fèi)□原因：是否需要耗材需要□耗材名稱和每人次耗材預(yù)估價(jià)：收入金額支出金額平均每例收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年耗材預(yù)計(jì)支出預(yù)計(jì)年診療人數(shù)預(yù)計(jì)年收入總額投資回收期分析：購(gòu)置必要性、可行性、社會(huì)效益預(yù)測(cè)：主要技術(shù)參數(shù)、功能

用途、配置申報(bào)科室負(fù)責(zé)人簽字申請(qǐng)科室分管院長(zhǎng)意見(jiàn)設(shè)備科意見(jiàn)設(shè)備分管院長(zhǎng)意見(jiàn)填報(bào)說(shuō)明：

1.此表用于5萬(wàn)元以上及需要進(jìn)行論證的醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置論證，由申請(qǐng)科室完整填寫，如表內(nèi)區(qū)域不夠填寫，請(qǐng)另加附頁(yè)。2.推薦品牌及相應(yīng)規(guī)格型號(hào)必須有兩個(gè)或者兩個(gè)以上，若因特殊原因不能提供者，需作情況說(shuō)明，否則視為無(wú)效申請(qǐng)。

3.申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人簽字，并經(jīng)申請(qǐng)科室分管院長(zhǎng)審核同

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