醫(yī)學(xué)交流課件：腰椎側(cè)前方靜脈的解剖及其臨床意義

腰椎側(cè)前方靜脈的解剖及其臨床意義下腰椎手術(shù)暴露時(shí)需將大血管（髂總靜脈）向?qū)?cè)推移，常出現(xiàn)血管撕裂出血。許多學(xué)者認(rèn)為在暴露下腰椎前應(yīng)首先結(jié)扎ALV和ILV，避免出現(xiàn)大出血ALV和ILV在腰椎前路手術(shù)中的重要性，針對(duì)腰椎前路手術(shù)的特點(diǎn)及需要，我們對(duì)ALV和ILV進(jìn)行了解剖學(xué)研究材料方法15具完整的腰骶段尸體標(biāo)本4例血管鑄型標(biāo)本腰升靜脈（ALV）

ALV為一細(xì)的吻合干，位于腰大肌后面腰椎的后外側(cè)，橫突和椎間孔的前外側(cè)；向下方連于髂總靜脈或髂腰靜脈，與各腰靜脈相連；向上端與肋下靜脈匯合，在第十二胸椎體的側(cè)面，轉(zhuǎn)向前下，穿過(guò)隔腳深面入胸，右側(cè)者成為奇靜脈，左側(cè)者成為半奇靜脈。有時(shí)ALV和第二腰靜脈和奇靜脈相連

ALV和ILV匯入點(diǎn)的方式主要有以下幾種：ALV和ILV分干進(jìn)入髂總靜脈為I型，ALV一般為單干，根據(jù)ILV的匯入方式分為A,B兩個(gè)亞型，A亞型為共干，B亞型為分干。共干進(jìn)入髂總靜脈為II型，A亞型為共干，B亞型為共同開(kāi)口匯入髂總靜脈。

ALV和ILV匯入點(diǎn)的解剖

ALV和ILV匯入點(diǎn)的走行及分型

在I型中ALV的位置位于第5腰椎上緣側(cè)前方，與髂總靜脈的成角為28.4°向上走行。ILV位于腰5或腰5骶1間隙，與ILV成87.8°向外側(cè)走行。兩靜脈之間的距離為28.9mm。從下腔靜脈起始點(diǎn)到ALV的距離為11.6mm（8.2～16.8mm）,到ILV的距離是35.2mm（21.9～48.2mm）。ALV和ILV的解剖測(cè)量

II型中ALV總是位于ILV的上方，角度向頭側(cè)位于腰5椎體或腰骶間隙側(cè)前方。實(shí)驗(yàn)性牽開(kāi)髂總靜脈暴露腰椎的側(cè)前方時(shí)，ALV和ILV的張力都變大，近端的屬支的張力較大，其中有25側(cè)（83.3%）ALV撕裂，而14例（46%）ILV出現(xiàn)撕裂。下腰椎側(cè)方在分離確認(rèn)ALV和ILV時(shí)，需要注意它們周?chē)P(guān)系密切的腰叢神經(jīng)，尤其是閉孔神經(jīng)和腰骶干。閉孔神經(jīng)總是行走在ALV和ILV的外側(cè)淺面，閉孔神經(jīng)距離ALV和ILV的匯入口分別為3.12cm和2.46cm，腰骶干行走在ILV的深面，神經(jīng)常經(jīng)過(guò)靜脈的開(kāi)口處，而腰骶干與ALV及ILV匯入口的距離分別為1.86cm和1.64cm。ALV和ILV與腰叢神經(jīng)的關(guān)系

ALV和ILV與腰叢神經(jīng)的關(guān)系討論了解腹膜后血管的復(fù)雜性和變異性對(duì)于腰椎微創(chuàng)手術(shù)是非常重要的。因?yàn)樵谑中g(shù)中可能造成潛在的損傷ALV和ILV的解剖及臨床意義

根據(jù)它們的走行一般可以分辨，ALV總是向上走行然后匯流到奇靜脈，而ILV幾乎與髂總靜脈垂直發(fā)出。

在手術(shù)中ALV較ILV更容易撕裂，因?yàn)锳LV較ILV的位置高，向內(nèi)側(cè)牽拉髂靜脈時(shí)損傷的機(jī)會(huì)大于ILV，因此必須熟悉ALV和ILV的解剖，不要將ALV誤認(rèn)為是ILV。

我們的研究發(fā)現(xiàn)在暴露L4以下椎體及椎間盤(pán)時(shí)，應(yīng)該先解剖ALV預(yù)先予以結(jié)扎。而對(duì)于L5以下的椎體及椎間盤(pán)手術(shù)，必須結(jié)扎ALV和ILV，否則在暴露椎體及椎間盤(pán)時(shí)會(huì)有損傷靜脈的可能。

根據(jù)不同的分型處理血管非常重要。對(duì)于I型可以根據(jù)暴露的節(jié)段單獨(dú)結(jié)扎ALV或同時(shí)結(jié)扎ALV和ILV。在IIA中，靜脈的出口很粗，而且距離髂總靜脈很近，如果結(jié)扎會(huì)損傷髂總靜脈，分開(kāi)處理ALV和ILV較為合適。

IIB型中匯入的干較長(zhǎng)可以一次結(jié)扎。如果是共干匯入，共干的直徑很粗，分別結(jié)扎時(shí)有可能導(dǎo)致靜脈的撕裂，所以如果干短而粗可考慮將分支分別結(jié)扎。

ILV和ILV在解剖中的多變異性，但是無(wú)論血管的變異是在形狀、位置、分支還是靜脈的數(shù)目，在暴露腰骶間隙的時(shí)，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)髂總靜脈時(shí)均可能引起兩個(gè)血管的損傷。

閉孔神經(jīng)和腰骶干與這兩個(gè)血管的在走行非常密切，有損傷的可能性。閉孔神經(jīng)總是行走在靜脈的淺面，腰骶干行走在靜脈的深面，經(jīng)常經(jīng)過(guò)靜脈的開(kāi)口處，這些神經(jīng)都有可能在暴露靜脈或結(jié)扎靜脈時(shí)損傷。為了避免閉孔神經(jīng)的損傷，盡量靠近匯入髂靜脈的位置結(jié)扎ALV