眼底熒光血管造影

眼底熒光血管造影

（FluoresceinAngiography）長(zhǎng)沙愛爾眼科醫(yī)院陳娟2020/12/191熒光血管造影簡(jiǎn)史1882–Ehrlich將熒光素引入眼科學(xué)研究領(lǐng)域1910年，Burke采用口服熒光素鈉，首次見到視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜熒光1930年，Kikai于動(dòng)物靜脈注射熒光素，采用特殊濾光片觀察到眼底血管熒光1954年，Maumenee通過靜脈注射熒光素同時(shí)觀察眼底，根據(jù)熒光表現(xiàn)而診斷脈絡(luò)膜血管瘤2020/12/192熒光血管造影簡(jiǎn)史1960–Novotny&Alwis首次成功拍攝了人眼視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的循環(huán)動(dòng)態(tài)過程，從此開始了眼底熒光血管造影（FFA）在臨床上的應(yīng)用我國(guó)眼科界70年代開始試用國(guó)產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行熒光血管造影1980年梁樹今、廖菊生教授編寫了我國(guó)第一本眼底熒光血管造影書籍——《眼底熒光血管造影釋義》2020/12/193熒光素的性質(zhì)(一）80%的熒光素與白蛋白結(jié)合，

不能發(fā)出熒光；20%游離于血中，可被藍(lán)光激發(fā)出熒光可通過脈絡(luò)膜毛細(xì)血管、Bruch’s膜、視神經(jīng)、鞏膜自由擴(kuò)散不能穿過屏障功能正常的視網(wǎng)膜、完整的色素上皮以及大的脈絡(luò)膜血管2020/12/194熒光素的性質(zhì)（二）在靜脈注射后，經(jīng)肝臟代謝以及由腎臟分泌，可將皮膚和粘膜染成黃色，同時(shí)尿液變黃，24-36小時(shí)后才能消退吸收光在藍(lán)光范圍(490nm)發(fā)射光在黃光范圍(530nm)2020/12/195血-視網(wǎng)膜內(nèi)、外屏障的存在是FFA應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

兩個(gè)屏障控制液體、離子及電解質(zhì)從視網(wǎng)膜血管內(nèi)向細(xì)胞外空間的運(yùn)動(dòng)FFA能檢查血視網(wǎng)膜屏障的功能并做永久性記錄2020/12/196血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障

（Innerblood-retinalbarrier）位于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（緊密連接）和基底膜能防止所有游離的及與白蛋白結(jié)合的熒光素滲漏2020/12/197血-視網(wǎng)膜外屏障

（Outerblood-retinalbarrier）由完整的色素上皮組成，不能滲漏熒光素色素上皮形成的光學(xué)屏障遮蔽了脈絡(luò)膜循環(huán)的熒光2020/12/198熒光血管造影的適應(yīng)癥（IndicationsforFFA）協(xié)助診斷決定是否需要治療結(jié)合其它檢查確診2020/12/199FFA檢查前準(zhǔn)備除外嚴(yán)重高血壓、肝腎功能損害等全身疾病簽知情同意書，向患者對(duì)檢查過程做適當(dāng)解釋造影前了解病變情況，做到心中有數(shù)過敏試驗(yàn)：劃痕與靜注稀釋液2020/12/1910過敏試驗(yàn)：皮試過敏試驗(yàn)：劃痕試驗(yàn)2020/12/1911熒光素鈉的使用靜脈注射：10-20mg/kg，成人一般用20%的熒光素鈉3-5ml，快速靜脈注射口服：用于兒童及不能靜脈注射的成人，25-30mg/kg,配成2%的水溶液口服，約5分鐘后在眼底出現(xiàn)熒光。2020/12/1912熒光素鈉靜脈注射2020/12/1913熒光眼底照相原理由激發(fā)濾光片產(chǎn)生的藍(lán)光(465-490nm)照射視網(wǎng)膜后被熒光素所吸收熒光素再發(fā)出520-530nm的黃綠色熒光屏蔽濾光片只允許熒光素發(fā)出的黃綠色熒光通過，使膠卷感光或形成數(shù)字照片2020/12/1914海德堡SPECTRALISHRA+OCT眼底激光診斷儀2020/12/1915眼底像的拍攝拍攝角度可變，拍攝部位可隨意調(diào)整角度大，拍攝范圍大，眼底像放大倍數(shù)??；角度小，視野小，眼底像放大倍數(shù)大應(yīng)按順序拍攝，盡量包括全部眼底。先后極部，再周邊部，每一照片有一定的重疊，有利于后期的眼底拼圖2020/12/1916患者進(jìn)行眼底照相的常用模式45672020/12/1917先拍眼底彩照再注射熒光素鈉拍攝造影圖像2020/12/1918FFA時(shí)眼底像的拍攝先拍一張無赤光眼底照片及一張對(duì)照片開始：助手快速靜注熒光素鈉，同時(shí)計(jì)時(shí)開始，注射完畢時(shí)即拍第一張，緊接30秒連續(xù)拍片30秒后每5-10秒拍一張直至2分，然后每隔5分拍一張，一般拍攝20分鐘，依病變情況可適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短盡可能穿插拍另一眼2020/12/1919推注熒光素鈉，計(jì)時(shí)拍攝造影照片2020/12/1920正常眼底熒光血管造影一.基礎(chǔ)照片與無赤光眼底照片二.FFA的5期脈絡(luò)膜期10s

動(dòng)脈期（臂視網(wǎng)膜時(shí)間ART)10-15s毛細(xì)血管期(動(dòng)靜脈期）14-15s靜脈期16-17s晚期10–15mins2020/12/1921動(dòng)脈期毛細(xì)血管期靜脈期晚期2020/12/1922正常眼底熒光血管造影靜脈期圖像及清晰的黃斑無血管區(qū)2020/12/1923影響各期熒光充盈的因素（Factorsalteringtimingofphases）動(dòng)脈期可在2-30s它受心血管疾病、血粘度、

血管口徑、血壓升高、頸動(dòng)脈狹窄的影響2020/12/1924熒光顯示模式（Patternsoffluorescence）視網(wǎng)膜小動(dòng)脈：按上、下、顳、鼻次序先后充填脈絡(luò)膜和鞏膜的熒光依賴于RPE的色素密度以及它的完整性黃斑區(qū)低熒光——黃斑RPE及視黃素的密度高遮蔽脈絡(luò)膜熒光黃斑無血管區(qū)（FAZ）500μm;中心凹350μm2020/12/1925脈絡(luò)膜熒光（背景熒光）脈絡(luò)膜呈小葉狀結(jié)構(gòu)，由睫狀動(dòng)脈供血，脈絡(luò)膜分片先后充盈，略早于視網(wǎng)膜在FFA的最早期，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管很快充盈并融合成彌漫熒光，稱為背景熒光2020/12/1926異常熒光（Abnormalfluorescence）FFA的兩條基本原則高熒光（HYPERfluoresce）低熒光（HyPOfluoresce）2020/12/1927高熒光（Hyperfluorescence）1.透見熒光/窗樣缺損（Transmittedfluorescence）2.滲漏（Leaks）3.異常血管（Abnormalvessels）2020/12/1928因血管袢而出現(xiàn)小片狀出血，但FFA并未顯示血管的熒光滲漏2020/12/1929視網(wǎng)膜異常血管，密集而紊亂，呈現(xiàn)彌漫性高熒光周邊部血管閉塞，顯示為視網(wǎng)膜無灌注新生血管旁常有斑片狀出血遮蔽熒光2020/12/1930透見熒光/窗樣缺損（Transmission/windowdefects）RPE萎縮其大小和形狀并不隨時(shí)間改變隨脈絡(luò)膜（背景）熒光的強(qiáng)弱變化RedFreeLate2020/12/1931眼底玻璃膜疣透見熒光隨背景熒光的強(qiáng)弱變化自始至終大小形態(tài)無改變2020/12/1932高熒光（Hyperfluorescence）4.血管通透性改變所致的熒光積存及染色熒光積存（Pooling）–漿液性RPD、視經(jīng)上皮脫離熒光染色（Staining）–熒光素滲入組織而不是解剖空間2020/12/1933熒光滲漏與熒光積存

（LeakandPool）血視網(wǎng)膜外屏障出現(xiàn)小的缺損熒光素通過RPE缺損進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離腔（blister）高熒光EarlyLate2020/12/1934熒光滲漏與熒光積存

（Leak&Pool)血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞在早期中心凹旁（FAZ）視網(wǎng)膜血管滲漏，顯示高熒光晚期熒光素在神經(jīng)纖維層(NFL)積存，表現(xiàn)為典型的花瓣樣外觀2020/12/1935熒光滲漏與熒光染色

（Leak&Stain）視網(wǎng)膜血管炎——血管內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接不完整熒光素滲漏，周圍組織染色出血區(qū)遮蔽熒光ARN2020/12/1936早期及晚期滲漏（CNV）早期花邊樣高熒光（classic）周圍有一暗的暈輪（出血或黃斑色素）晚期滲漏，邊緣模糊，范圍增大2020/12/1937晚期滲漏（隱匿性CNV）I型–色素上皮脫離（PED）境界清楚的高熒光區(qū)II型–滲漏來源不明，從早期開始即不明顯2020/12/1938熒光積存于神經(jīng)上皮下2020/12/1939視盤及后極部神經(jīng)纖維層的熒光染色由于熒光素從不完整的毛細(xì)血管滲漏進(jìn)入較致密的周圍組織，這種染色顯現(xiàn)較晚2020/12/1940低熒光（Hypofluorescence）遮蔽熒光（Blocked）–色素及出血引起的光學(xué)屏蔽充盈缺損（Fillingdefects）–毛細(xì)血管閉塞2020/12/1941遮蔽熒光（Blockedfluorescence）脈絡(luò)膜痣自始至終遮蔽脈絡(luò)膜熒光2020/12/1942遮蔽熒光（Blockedfluorescence）Stargardt’s–脈絡(luò)膜湮滅（darkchoroid）色素上皮脂褐素沉著2020/12/1943黃斑區(qū)出血遮蔽熒光，位于？2020/12/1944同樣是黃斑區(qū)出血遮蔽熒光，位于？2020/12/1945自發(fā)熒光（Autofluorescence）眼中某些組織本身發(fā)出的熒光，如視盤玻璃膜疣、鈣質(zhì)沉著及星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤，在注入熒光素前即顯熒光2020/12/1946視盤玻璃膜疣的自發(fā)熒光2020/12/1947假熒光（Pseudofluorescence）眼底照相機(jī)的兩個(gè)屏蔽濾光片并不能完全屏蔽除發(fā)射光以外的其它光譜，在熒光素注射前某些白色組織、如鞏膜、色淡的視盤、硬性滲出有髓神經(jīng)纖維、白色的病灶等所顯示的“熒光”正確匹配濾光片可摒除假熒光2020/12/1948書寫FFA報(bào)告時(shí)間順序：各循環(huán)時(shí)期脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血管充盈情況，如充盈延遲空間順序：按部位描述有無透見熒光、充盈缺損、無灌注等血管異常，異常熒光及其形態(tài)、強(qiáng)度的變化2020/12/1949對(duì)FFA的描述（Interpretation）描述明顯的異常結(jié)構(gòu)描述低或高熒光成分描述隨時(shí)間變化的熒光強(qiáng)度描述異常熒光的范圍及其變化2020/12/1950對(duì)FFA的描述（Interpretation）按解剖部位來描述以下結(jié)構(gòu)的FFA異常黃斑（Macula）視盤（Disc）大血管弓（Majorarcades）毛細(xì)血管（Capillaries）2020/12/1951熒光素鈉不良反應(yīng)輕度反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、眩暈、心慌、打噴嚏等血管一迷走神經(jīng)反應(yīng)，這種反應(yīng)短暫，通常持續(xù)幾秒鐘到幾分鐘；中度反應(yīng)：包括蕁麻疹、暈厥、血栓性靜脈炎、局部皮膚壞死、局部神經(jīng)麻痹；嚴(yán)重反應(yīng)：包括喉水腫、支氣管痙攣、循環(huán)休克、心臟停搏、呼吸停止等ClinExperimen

Ophthalmol，2006，34：33—38．2020/12/1952熒光素鈉所致不良反應(yīng)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)發(fā)生率3．2％～8．7％國(guó)外近期文獻(xiàn)報(bào)道的1．1％1．眼科新進(jìn)展，2006，26：369—371．2.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5：1045—1046．3.ClinExperimenOphthalmol，2006，34：33—38．2020/12/1953熒光素鈉不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制不明確可能與血管一迷走神經(jīng)反應(yīng)、藥物介導(dǎo)的超敏反應(yīng)、組織胺釋放引起的非過敏反應(yīng)、焦慮引起的交感神經(jīng)反應(yīng)、藥物中的雜質(zhì)或某些成分、瞳孔散大直接引起的交感神經(jīng)反應(yīng)有關(guān)ClinExperimenOphthalmol，2006，34：33—38．2020/12/1954熒光素鈉不良反應(yīng)的預(yù)防詳細(xì)詢問病史，患者及家屬的知情同意造影室應(yīng)配備各種急救藥品和急救設(shè)備同批號(hào)熒光素鈉稀釋液做不良反應(yīng)試驗(yàn)提高靜脈穿刺的準(zhǔn)確性，杜絕熒光素鈉滲漏于皮下組織，避免因劇烈疼痛和精神緊張而導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)2020/12/1955配備急救藥品及搶救設(shè)備2020/12/1956熒光素鈉不良反應(yīng)的處理輕度不良反應(yīng)患者無須特殊處理，暫停檢查后矚患者放松、休息中度不良反應(yīng)患者積極對(duì)癥處理：暈厥患者經(jīng)平臥，吸氧，建立靜脈通道；惡心者矚其深呼吸，放松，休息；蕁麻疹及皮膚瘙癢者口服撲爾敏；頭暈、心悸、胸悶者密切觀察，平臥休息2020/12/1957熒光素不良反應(yīng)的處理過敏性休克初期時(shí)癥狀不明顯，若不能排除過敏反應(yīng)，