原發(fā)性腎病綜合征的診治課件

原發(fā)性腎病綜合征的診治腎病綜合征是一組癥候群，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類，病變部位在腎小球。

病理生理

大量蛋白尿電荷屏障分子屏障低蛋白血癥蛋白分解↑攝取↓水腫

膠體滲透壓↓高脂血癥肝臟產(chǎn)生↑LDL清除↓

TG分解↓毛細(xì)血管壁通透性增高

高灌注高濾過+高血壓高蛋白攝入水鈉潴留↑脂解酶輔因子↓胃腸功能↓腎小管高滲－－－－＋＋＋＋－狼瘡性腎炎

鑒別診斷

育齡期婦女多系統(tǒng)損害免疫學(xué)異常糖尿病腎病紫癜性腎炎腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病自身抗體異常狼瘡性腎炎

糖尿病腎病糖代謝病史視網(wǎng)膜病變蛋白尿常伴高血壓最終腎功能不全紫癜性腎炎好發(fā)于青少年秋末至春初過敏、感染典型的皮膚紫癜關(guān)節(jié)痛腹痛及黑糞腎淀粉樣變性好發(fā)于中老年原發(fā)性、繼發(fā)性全身多器官受累腎增大腎活檢確診骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年、男性骨痛漿細(xì)胞異常增生質(zhì)的改變M蛋白及尿本周蛋白陽性單株免疫球蛋白增高原發(fā)性腎綜的基礎(chǔ)病腎小球微小病變（MCD）系膜增生性腎小球腎炎（MSPGN）系膜毛細(xì)血管性腎炎（MCGN）膜性腎?。∕N）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）MCDCPGNMNFSGSMCGN發(fā)病年齡兒童青少年中老年青少年青少年性別不明顯男性男性男性相當(dāng)起病情況快較快或隱匿最慢隱匿誘發(fā)加重慢血尿少見多見少見可見多見較重高血壓少見可有病初正常多見常見腎功不全多無可有病初無輕度多見常見腎綜100%典型30%70-80%50%臨床病理推斷病理微小病變腎病1.光鏡：無明顯病變（近端小管上皮細(xì)胞脂肪變性）.2.免疫熒光：

陰性.

3.電鏡:上皮細(xì)胞足突融合.上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞系膜增生性腎炎

3.電鏡:系膜區(qū)有電子致密物沉積.病因病理1.光鏡:系膜細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)彌漫增生（輕、中、重）.2.免疫病理:IgA(IgA沉積為主)、非IgA（IgG或IgM沉積為主），伴C3沉積，主要見于系膜區(qū)或沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積.免疫復(fù)合物輕度中度重度3.電鏡：

?

基底膜上皮下或基底膜內(nèi)有分散或規(guī)則分布的電子致密物沉積.

?上皮細(xì)胞廣泛足突融合.病因病理膜性腎病1.光鏡：腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚.2.免疫病理：免疫球蛋白(IgG最強(qiáng)，也有IgA、IgM)

和補(bǔ)體圍繞毛細(xì)血管壁彌漫性顆粒樣沉積.S:基底膜增厚，釘突形成D:免疫復(fù)合物病因病理局灶性節(jié)段性腎小球硬化1.光鏡：①小球病變呈局灶節(jié)段性分布;②系膜基質(zhì)增多，可伴少量系膜細(xì)胞增生，血漿蛋白沉積，球囊粘連，可同時(shí)伴有腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化.2.免疫病理：IgM和C3在小球病變部位呈團(tuán)塊狀沉積3.電鏡：①系膜基質(zhì)增多；②病變部位有電子致密物沉積；③小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合。局灶性節(jié)段性彌漫性球性50%＜＞1.感染并發(fā)癥

免疫功能↓蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良藥物免疫球蛋白↓2.栓塞抗凝物質(zhì)↓高脂血癥血粘度↑血小板功能亢進(jìn)高凝

利尿呼吸道泌尿道皮膚自發(fā)性腹膜炎腎靜脈最多敗血癥3.急性腎衰蛋白尿蛋白管型腎小管受壓腎小管受阻高度水腫腎灌注↓有效循環(huán)血量↓腎毒藥物腎靜脈血栓4.蛋白脂代謝紊亂低蛋白血癥營養(yǎng)不良發(fā)育遲緩免疫力↓微量元素↓內(nèi)分泌紊亂免疫球蛋白↓藥物藥效

↓結(jié)合蛋白↓

金屬內(nèi)分泌素（一）水腫則限鹽（＜3g/d）（二）優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食（0.8

～1.0g/kg·d）若腎功能↓則（0.6

～0.8g/kg·d）（一）噻嗪類利尿藥（二）潴鉀利尿藥（三）袢利尿藥（四）滲透性利尿藥（五）提高血漿膠體滲透壓

治療

一般治療不宜過快

利尿消腫過猛（二）細(xì)胞毒類藥物

1.適應(yīng)癥:

激素依賴型、激素?zé)o效型

2.常用藥環(huán)磷酰胺(累計(jì)量6～8g)

氮介

3.副作用骨髓抑制中毒性肝損害性腺抑制（尤其男性）脫發(fā)胃腸道反應(yīng)出血性膀胱炎

免疫抑制治療治療

4.副作用

腹瀉胃腸反應(yīng)骨髓抑制

治療

免疫抑制治療（三）嗎替麥考酚酯（驍悉）（較少）1.適應(yīng)癥

激素抵抗細(xì)胞毒藥物治療無效2.作用：抑制T、B淋巴細(xì)胞3.劑量：1.5～2.0g∕d

注意事項(xiàng)

1.用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

2.用藥必須遵循療程和方案

3.用藥前必須詳細(xì)了解患者有無用藥的禁忌證4.用藥前交待毒副作用簽用藥協(xié)議免疫抑制治療治療

（一）抗血小板聚集（二）抗凝（三）

溶栓糾正高脂血癥

抗凝、溶栓血漿白蛋白

<20g∕L（一）血清蛋固醇增高為主者首選他汀類降脂藥（如舒降之）

（二）甘油三酯增高為主者首選貝特類降脂藥（如力平脂）

治療

（一）微小病變腎病MCD（二）系膜增生性腎小球腎炎MCPGN（三）膜性腎病

MN（四）局灶性節(jié)段性腎小球硬化FSGS（五）系膜毛細(xì)血管性腎炎MCGN分型治療治療

初治者可單用激素；因感染勞累而短期復(fù)發(fā)者去除誘因后不緩解可在使用激素；療效差或反復(fù)發(fā)作病例宜激素加細(xì)胞毒類藥物聯(lián)合治療；激素依賴者可試用驍悉或環(huán)孢Ａ治療。應(yīng)力爭完全治療緩解，防止復(fù)發(fā)。微小病變腎病分型治療

該型治療效果不佳，常發(fā)展成腎功能衰竭。能減少尿蛋白及延緩腎功不全即為成功，不盲目追求完全緩解，所以不同時(shí)期患者應(yīng)制定不同目標(biāo)。需用激素加細(xì)胞毒類藥。無明顯不良反應(yīng)，用藥可延至６月，無效才稱為抵抗，可試用驍悉或環(huán)孢Ａ治療。局灶節(jié)段性腎小球硬化分型治療

Ⅱ期后的ＭＮ很難治療，但是大約60％的Ⅰ期病例卻經(jīng)治后可得到緩解，所以不同時(shí)期患者治療目標(biāo)不同。需用激素加細(xì)胞毒類藥，Ⅰ期病例仍應(yīng)力爭緩解。治療無效者應(yīng)果斷減、停藥，可試用驍悉或環(huán)孢Ａ。應(yīng)注意栓塞的防治及不良反應(yīng)。膜性腎病分型治療

影響預(yù)后的因素大量蛋白尿嚴(yán)重高血壓腎功能損害者二.臨床表現(xiàn)三.激素療效激素敏感型預(yù)后好激素?zé)o效型預(yù)后差四.復(fù)發(fā)腎病綜合征者一.病理類型微小病變、輕系膜預(yù)后好系膜毛細(xì)血管性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化重度系膜增生性腎炎早期膜性腎病可部分緩解晚期膜性腎病難于緩解預(yù)后差預(yù)后差中醫(yī)對水液代謝的認(rèn)識

飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。腎病綜合征在中醫(yī)屬于水腫、尿濁、虛勞等范疇。以水腫論治較多。中醫(yī)認(rèn)識

素因脾腎虛損（氣血不足、陰虛、陽虛等）主因風(fēng)寒風(fēng)熱風(fēng)濕寒濕誘因酒色飲食勞累外感

水腫的發(fā)生主要與肺、脾、腎及三焦對水液代謝功能的失調(diào)有關(guān)，與肝臟調(diào)暢氣機(jī)也有關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)識

《景岳全書》說：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺；水惟畏土，其制在脾”。

在水腫的發(fā)生、發(fā)展過程中還要注意水、氣、血三者的關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)識

《金匱要略》說：“血不行則為水”氣行則水行，氣滯則水停

水不利則病血中西結(jié)合診治思路本病有多種不同的病理類型，應(yīng)有區(qū)別地合理治療。對于微小病變型、輕度系膜增生性腎炎型腎病綜合征，治療應(yīng)以西藥為主，應(yīng)用激素、免疫抑制劑，輔以抗凝及抗血小板解聚藥等，同時(shí)配合中醫(yī)辨證論治。

中西結(jié)合診治思路

臨床實(shí)踐證明：①中藥可拮抗激素的副作用，減少并發(fā)癥。②合理運(yùn)用中藥可以調(diào)節(jié)免疫功能，抑制免疫損傷，從而增強(qiáng)激素的免疫調(diào)節(jié)作用；有些中藥具有利尿、抗凝、消炎、促進(jìn)組織修復(fù)的多種作用，與激素有較好的協(xié)同作用。③減少患者對激素的依賴性。所以，中藥與激素的合理配伍使用，可以提高腎病綜合征的臨床療效。中西結(jié)合診治思路

激素為純陽之品，陽勝則陰耗。在使用過程中，機(jī)體之陰陽隨激素的使用與撤減，而呈現(xiàn)腎陰虛