嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)規(guī)范解讀與考核

嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)

規(guī)范解讀與考核

青島市精神衛(wèi)生中心

王立鋼

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理（二）隨訪評(píng)估（三）分類(lèi)干預(yù)（四）健康體檢（一）患者信息管理1、患者來(lái)源：在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時(shí)（1）需由家屬提供（2）直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，（一）患者信息管理2、同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估（1）全面了解患者基本信息（2）首次隨訪評(píng)估得到的信息3、為其建立居民健康檔案4、并按照要求填寫(xiě)嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。（在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更）附件1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：

編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名（法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人）與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話(huà)（填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話(huà)）轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話(huà)戶(hù)別： 1城鎮(zhèn)2農(nóng)村 □ 就業(yè)情況： 1在崗工人；2在崗管理者；3農(nóng)民；4下崗或無(wú)業(yè)；5在校學(xué)生；6退休；7專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；8其他；9不詳 □知情同意1同意參加管理

0不同意參加管理□簽字：

簽字時(shí)間

年

月

日初次發(fā)病時(shí)間初次發(fā)病時(shí)間（患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份）

年

月

日既往主要癥狀（根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，填寫(xiě)患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀）1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常

5行為怪異

6興奮話(huà)多7傷人毀物8悲觀厭世

9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑

11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往關(guān)鎖情況（關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由）1、無(wú)關(guān)鎖2、關(guān)鎖3、關(guān)鎖已解除既往治療情況門(mén)診（根據(jù)患者接受的門(mén)診和住院治療情況填寫(xiě)。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份）1未治

2間斷門(mén)診治療

3連續(xù)門(mén)診治療

□首次抗精神病藥治療時(shí)間

年

月

日住院（若未住過(guò)精神專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫(xiě)“0”，住過(guò)院的填寫(xiě)次數(shù)。）曾住精神專(zhuān)科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科

次。目前診斷情況（填寫(xiě)患者目前所患精神疾病的診斷名稱(chēng)，并填寫(xiě)確診醫(yī)院名稱(chēng)和日期。）診斷

（建議各市在信息系統(tǒng)中明確6類(lèi)疾病診斷，基層選項(xiàng)）確診醫(yī)院

確診日期

最近一次治療效果最近一次治療效果1臨床痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無(wú)變化

4加重

□（臨床痊愈：精神癥狀消失，自知力恢復(fù)）危險(xiǎn)行為（根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。）1輕度滋事

次（是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類(lèi)）2肇事

次（是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。）3肇禍

次（是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。）4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無(wú)經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況（指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶(hù)。）1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下

2非貧困

□專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)（如果有請(qǐng)記錄）（是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)。如沒(méi)有相關(guān)信息則填寫(xiě)“不詳”。）填表日期年

月

日醫(yī)生簽字患者（家屬）簽名

（二）隨訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次；每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢(xún)問(wèn)和評(píng)估患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、用藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。（二）隨訪評(píng)估1、危險(xiǎn)性評(píng)估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會(huì)功能5、服藥情況6、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果7、失訪處置（注意時(shí)間段：從上一次隨訪至現(xiàn)在）危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說(shuō)制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止（包括自傷、自殺）。5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。危險(xiǎn)性評(píng)估6級(jí)評(píng)估的分級(jí)要點(diǎn)實(shí)際并不難，可以簡(jiǎn)單記為：0級(jí)無(wú)，1級(jí)罵，

2級(jí)3級(jí)有打砸；

2級(jí)家內(nèi)摔東西，別人勸說(shuō)能聽(tīng)話(huà)；3級(jí)折騰出了家，勸說(shuō)就是不聽(tīng)話(huà)；4級(jí)毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級(jí)手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡(jiǎn)單的請(qǐng)看：一罵二摔三家外，四、五級(jí)邀警察來(lái)。

21關(guān)于評(píng)估提示動(dòng)態(tài)評(píng)估病情相關(guān)，專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)影響因素，綜合考慮時(shí)間節(jié)點(diǎn)若第一次建檔，根據(jù)病史+結(jié)合臨床+目前狀態(tài)從上一次隨訪到目前注意結(jié)合第三十條（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。22（三）分類(lèi)干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)社會(huì)功能狀況精神癥狀評(píng)估自知力判斷以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)1.病情不穩(wěn)定患者

若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，2周內(nèi)了解其治療情況。對(duì)于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者

若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀?lèi)夯?。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時(shí)隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請(qǐng)精神專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪。3.病情穩(wěn)定患者

若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。附件2

嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名編號(hào)隨訪日期 年月日本次隨訪形式1門(mén)診2家庭訪視3電話(huà)若失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失

4連續(xù)3次未訪到5其他如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因）危險(xiǎn)性評(píng)估

0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀（填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況）1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話(huà)多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力（是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。）

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況 1良好2一般3較差 □飲食情況 1良好2一般3較差 □社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理 1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng) 1良好2一般3較差 □生產(chǎn)勞動(dòng)及工作 1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用 □學(xué)習(xí)能力 1良好2一般3較差 □社會(huì)人際交往 1良好2一般3較差 □危險(xiǎn)行為（填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。）1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次7無(wú)兩次隨訪期間關(guān)鎖情況 1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□實(shí)驗(yàn)室檢查（記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。）

1無(wú)2有□目前用藥情況（填寫(xiě)患者當(dāng)前實(shí)際使用的抗精神病藥物名稱(chēng)、用法和用量。）藥物1： 用法：每日(月)次 每次劑量mg藥物2： 用法：每日(月)次 每次劑量mg藥物3： 用法：每日(月)次 每次劑量mg服藥依從性（“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認(rèn)為不需要用藥）1按醫(yī)囑規(guī)律服藥2間斷服藥

3不服藥4醫(yī)囑勿需服藥 □藥物不良反應(yīng)（如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。）

1無(wú)2有9此項(xiàng)不適用□治療效果

1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重

9此項(xiàng)不適用 □康復(fù)措施

（根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。）1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類(lèi)

（根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。）1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定□通知聯(lián)席部門(mén)（若嚴(yán)重精神障礙患者不穩(wěn)定，根據(jù)中央綜治辦、省綜治辦肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者救治管理暨精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)工作視頻會(huì)議精神和國(guó)家規(guī)范要求，須向公安部門(mén)和社區(qū)綜治中心報(bào)告，并填寫(xiě)受理人姓名及聯(lián)系方式。）1是2否公安部門(mén)/社區(qū)綜治中心受理人姓名：電話(huà)：

轉(zhuǎn)診是否需要轉(zhuǎn)診 1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診是否成功：1否2是轉(zhuǎn)診成功轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)：轉(zhuǎn)診科室：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：未住院或轉(zhuǎn)診未成功聯(lián)系精神專(zhuān)科醫(yī)師：1否2是精神專(zhuān)科醫(yī)師姓名：電話(huà)：處置結(jié)果：隨訪管理各地要及時(shí)充實(shí)和完善社區(qū)（村）患者關(guān)愛(ài)幫扶小組，提高對(duì)居家患者的服務(wù)管理能力?；颊哧P(guān)愛(ài)幫扶小組由村（居）兩委成員、綜治網(wǎng)格員、轄區(qū)派出所民警、社區(qū)精神衛(wèi)生防治人員、民政干事、助殘員等組成，對(duì)居家患者實(shí)行網(wǎng)格化管理，分片包干，落實(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任，實(shí)時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)，確保不發(fā)生肇事肇禍案件。對(duì)于尚未納入管理的患者要征求患者或監(jiān)護(hù)人的意見(jiàn)，積極爭(zhēng)取自愿納入社區(qū)管理。對(duì)不同意接受社區(qū)管理、拒絕隨訪的患者，衛(wèi)生健康部門(mén)要及時(shí)通報(bào)街道、公安等有關(guān)部門(mén)進(jìn)行協(xié)同隨訪。對(duì)曾經(jīng)被評(píng)估為危險(xiǎn)性三級(jí)及以上的居家患者要增加隨訪次數(shù)。對(duì)于確有困難暫時(shí)不能收治的危險(xiǎn)性三級(jí)及以上和病情不穩(wěn)定的居家患者，各地要逐一簽訂監(jiān)護(hù)責(zé)任書(shū)，落實(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任，由患者關(guān)愛(ài)幫扶小組成員每天至少面訪一次。三、健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類(lèi)）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。服務(wù)流程四、服務(wù)要求配備接受過(guò)嚴(yán)重精神障礙管理相關(guān)培訓(xùn)的專(zhuān)（兼）職人員，開(kāi)展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時(shí)更新。隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪視等方式。加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。工作指標(biāo)

規(guī)范管理率80%年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)×100％（規(guī)范管理患者數(shù)為本年1月1日起任何兩次相鄰的隨訪記錄月份間隔≤3個(gè)月的患者人數(shù)）省基本公衛(wèi)考核指標(biāo)報(bào)告患病率5‰在冊(cè)患者數(shù)/常住人口數(shù)×1000‰規(guī)范管理率100%規(guī)律服藥率100%規(guī)律服藥患者數(shù)/在冊(cè)患者數(shù)×100%規(guī)律服藥患者數(shù)為本年1月1日起到目前，每3月隨訪1次，每次記錄均為目前正在住院+規(guī)律服藥+醫(yī)囑勿需服藥且無(wú)間斷或不服藥的患者數(shù)省基本公衛(wèi)考核指標(biāo)面訪率面訪患者數(shù)/在冊(cè)患者數(shù)×100%，以穩(wěn)定患者為例，至少每半年1次。面訪率的分子面訪人數(shù)指的是對(duì)患者本人進(jìn)行門(mén)診或者家庭訪視。錯(cuò)誤：有的地方將本次隨訪對(duì)象—兩個(gè)全部都勾選的，該患者不算在面訪人數(shù)里面。送診與轉(zhuǎn)診日常工作（精神衛(wèi)生法）除個(gè)人自行到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。對(duì)查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，由當(dāng)?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門(mén)按照職責(zé)分工，幫助送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷。送診與轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診（服務(wù)規(guī)范和工作規(guī)范）病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，２周內(nèi)了解其治療情況。對(duì)于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。送診與轉(zhuǎn)診監(jiān)護(hù)人在法律上有三類(lèi)：配偶、父母、成年子女：作為監(jiān)護(hù)人是其義務(wù)其他近親屬、朋友：如愿意承擔(dān)