支氣管哮喘北京協(xié)和醫(yī)院課件

支氣管哮喘診斷和治療許文兵

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)容

哮喘的概述及診斷哮喘治療的原則及GINA方案目前哮喘治療遇到的主要問題及解決方法哮喘概況哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升：歐美國家10％亞洲國家5％全世界哮喘患者超過一億。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢哮喘死亡率增加的原因哮喘診斷標準的變化哮喘發(fā)病率的增多危重哮喘增多哮喘的誤診治療不當平喘藥過量中毒平喘藥治療不足

哮喘－氣道的慢性炎性疾病各型、各期哮喘的共同病理學特征變異的氣流阻塞

-可逆性

-自發(fā)性，治療后氣道高反應性

過敏原

，非過敏原炎性細胞的浸潤炎性介質(zhì)的釋放氣道炎癥

：與哮喘癥狀發(fā)展的關系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscleInhaledAllergenAntigenPresentingandT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobalInitiativeforAsthma診斷哮喘-癥狀癥狀發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽反復發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史診斷哮喘-肺功能

直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗

-峰值流速變異率間接評價氣道高反應性

-氣道激發(fā)試驗

-運動激發(fā)的氣道反應性（兒童）GlobalInitiativeforAsthma哮喘評價-肺功能FEV1-%預計值PEFR-晨間和晚間值氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相關性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的標準用于診斷職業(yè)性哮喘價格相對便宜GlobalInitiativeforAsthma(1998)運動對氣道阻力的影響GlobalInitiativeforAsthma(1995)Exercisebaseline0510152060FEV1orPEF(I)Time(min)-Exercise-inducedasthmafollowsabriefperiodofbronchodilation峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativeforAsthma(1995)60040020000123456時間(days)PEF(L)afterbdbeforebduncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)

哮喘長期管理嚴重度分級

癥狀 夜間癥狀PEF

四級 連續(xù)有癥狀頻繁<=預計值的60%嚴重持續(xù)體力活動受限 變異率>30%

三級 每日有癥狀 >1次/周 >預計值的60%中度持續(xù)每日應用b2激動劑 <預計值的80%

發(fā)作時影響活動 變異率>30%

二級 >=1次/周 >2次/月 >=預計值的80%輕度持續(xù)但<1次/日 變異率20-30%

一級 1次/周 <=2次/月>=預計值的80%間歇發(fā)作發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常,變異率<20%

病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)哮喘-治療哮喘治療目標控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀，包括夜間無癥狀使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作FEV1和PEF接近正常或PEF變異率<20%吸入Beta2激動劑用量減至最少，乃至不用活動不受限制，與正常人一樣生活、工作、學習所用藥物副作用最小，乃至沒有GlobalInitiativeforAsthma哮喘管理計劃-6部分教育評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計劃四級哮喘治療原則

四級：一級:間斷發(fā)作二級:輕度持續(xù)三級:中度持續(xù)四級:嚴重持續(xù)初治適級治療如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療GlobalInitiativeforAsthma(1995)

一級

二級

三級

四級

降級治療

間斷發(fā)作

輕度持續(xù)

中度持續(xù)

嚴重持續(xù)

適級開始治療

哮喘控制至少

3個月降級治療

哮喘長期治療-分級方案GlobalInitiativeforAsthma(1999)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素系最有效的抗炎藥物主要作用機制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制干擾花生四烯酸代謝減少微血管滲漏；抑制細胞因子生成；抑制炎癥細胞遷移和活化；增加氣道平滑肌對B2激動劑反應性。對白三烯的合成影響不大

抗炎藥使用原則早期用藥長期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·

控制癥狀改善肺功能降低氣道的反應性聯(lián)合用藥GlobalInitiativeforAsthma哮喘長期管理的階梯療法----長期預防藥物二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克

色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，

可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。哮喘長期管理的階梯療法---長期預防藥物三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：

長效吸入型b2激動劑，

緩釋茶堿

長效b2激動劑片劑或糖漿

在低－中劑量的激素治療時加用長效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時效果更好。

*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預防。哮喘長期管理的階梯療法---長期預防藥物四級：嚴重持續(xù)每日的藥物治療：

*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：

長效吸入型b2激動劑

緩釋茶堿

長效b2激動劑片劑或糖漿

*長期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿哮喘用藥方法定量吸入MDI吸入干粉吸入（碟劑，都保)氣動式霧化吸入口服注射

哮喘治療遇到的問題

部分病人仍然控制不滿意

－持續(xù)接觸過敏原

－感染

－食道反流

－鼻竇炎

－藥物的問題

藥物問題

吸入劑量不足吸入方法不正確病人依從性差藥物性質(zhì)和副作用的影響吸入劑量不足－解決辦法

適級治療，控制不滿意者升級聯(lián)合用藥通過宣教，解除醫(yī)生，患者對激素的恐懼堅持長期用藥使用霧化吸入瑞典1978–89年間因哮喘吸入激素和醫(yī)院

治療的情況變化Gerdthametal,1996床日/1000居民年19780302010床日銷量2515519791980198119821983198419851986198719881989吸入激素的銷量

(DDD/1000居民)010869754321吸入方法不正確－解決辦法

耐心培訓患者正確使用吸入裝置使用簡便易學的裝置（如都保)

使用霧化吸入藥物性質(zhì)的影響－解決方法

變換藥物及裝置小劑量聯(lián)合使用試用新型藥物

－如白三烯受體拮抗劑吸入治療從不同裝置噴出的微粒分子數(shù)量霧化吸入器金屬儲霧罐BabyhalerAerochamber都保碟010203040設定劑量%吸入治療年齡6-14歲從未應用過吸入器之72例兒童應用吸入器正確率錄像+小冊子

+指導 依從性26%49%20%83%98%59%定量氣霧劑都保霧化器(Nebulizer)優(yōu)點使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長哮喘吸入療法的輸藥系統(tǒng)不足治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響 較大兒童及成人哮喘急性喉氣管支氣管炎

(Croup)霧化吸入的臨床應用急性嚴重哮喘早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BDP)嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎慢性阻塞性肺病(COPD)過敏性肺泡炎其它疾病霧化布地奈德治療哮喘哮喘急性發(fā)作可接受的輸藥方法不含潤滑劑等刺激物劑量使用方便可避免全身應用激素霧化吸入哮喘預防治療適用于各級病人適用年齡范圍大可每天1次用藥哮喘患者急性發(fā)作期治療方案嚴重－危重度哮喘

采用持續(xù)霧化吸入b2激動劑或靜點沙丁胺醇靜脈點滴氨茶堿，靜脈點滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥，乃至吸入用藥注意維持水電介質(zhì)平衡糾正酸堿失衡氧療有指征時進行機器輔助通氣發(fā)生下呼吸道感染時選用病原體敏感的抗生素輔助機械通氣治療重度以上哮喘發(fā)作屬臨床危重狀態(tài)，可發(fā)生猝死，如上述治療病情繼續(xù)進展應進行機械輔助通氣，其指征包括：神志改變呼吸肌疲勞Pco2由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚至>45mmＨｇ?？梢韵仍囉帽牵妫┱值确莿?chuàng)傷性通氣方式若無效，則應及早插管機械通氣并加用適當呼氣末正壓通氣（PEEP）防止呼吸肌疲勞，減輕氧耗，清除呼吸道分泌物改善通氣和動脈血氣，挽救生命?？股氐膽妙A防用藥口服發(fā)生下呼吸道感染：選用病原體敏感的抗生素口服靜脈常用藥物簡介吸入糖皮質(zhì)激素：

丙酸倍氯松和丁地去炎松較強的呼吸道局部抗炎作用連續(xù)、規(guī)則吸入，１周后方能奏效哮喘急性發(fā)作時應與吸入b2激動劑或茶堿類合用，先吸入b2激動劑，10分鐘后再吸入糖皮質(zhì)激素中度以上哮喘需要長期吸入糖皮質(zhì)激素用于哮喘的預防,用于季節(jié)性哮喘發(fā)作者，在預計發(fā)作前２～４周開始，連續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。吸入糖皮質(zhì)激素：長期口服糖皮質(zhì)激素的依賴性患者，吸入治療可減少口服劑量，甚至代替口服治療吸入藥主要作用于呼吸道局部，劑量較小，藥物在肝臟滅活，全身性不良反應較少局部不良反應:口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞、或上呼吸道不適噴藥后用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收大劑量吸人治療（>600ug/日〕可提高療效，長期應用可能對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生輕度抑制

口服糖皮質(zhì)激素

急性發(fā)作病情較重患者應早期口服糖皮質(zhì)激素，一般使用半衰期短的糖皮質(zhì)激素，如強的松、強的松龍。用于糖皮質(zhì)激素吸人治療無效的患者可采用大劑量、短療程，病情控制后及時減量、停藥以減少全身不良反應及發(fā)主皮質(zhì)類固醇依賴的機會

口服糖皮質(zhì)激素持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素應慎重其他方法無效且已證實口服糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或減少嚴重發(fā)作次數(shù)的情況下方可考慮少數(shù)患者需要較長期口服糖皮質(zhì)激素維持量者

每日清晨服隔日服方式用藥以減少糖皮質(zhì)激素腦垂體—腎上腺軸的抑制作用，強的松的持劑量最好<１０mg/日。糖皮質(zhì)激素--靜脈用藥：嚴重哮喘發(fā)作時應及早通過靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基強的松龍，注射后４小時才能起效，應盡早用藥，同時給支氣管舒張劑極嚴重病例在短期內(nèi)（3-５日）較大劑量使用：琥珀酸氫化可的松和或甲基強的松龍（100－300mg/日）待病情控制和緩解后再逐漸減量，改為口服給藥臨床癥狀控制后再用１周左右，連續(xù)用藥２周以上者不宜驟然停藥，應先減量維持以免復發(fā)。茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用具有強心、利尿和擴張冠狀動脈作用興奮呼吸中樞和呼吸肌為常用平喘藥物小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜Ｓ脛┬桶辈鑹A和控釋型茶堿，用于輕～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ?？蒯屝筒鑹A晝夜血濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于控制夜間哮喘發(fā)作茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)妥作用。但與b2激動劑聯(lián)合應慎用，因為這樣易于誘發(fā)心律失常，如欲兩藥合用應適當減少劑量.靜脈用藥靜脈用藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射時間不得少于１０分鐘）或靜脈點滴，用于哮喘急性發(fā)作注意藥物濃度不能過高，滴注速度不能過快，以免引起心律失常、血壓下降、甚至突然死亡，于老人、幼兒、心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者更需慎用。茶堿----不良反應胃腸道癥狀（嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀心動過速、心律紊亂、血壓下降）偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡有效血藥濃度與中毒血藥濃度十分接近個體差異較大，須仔細詢問近期是否用過茶堿，有效安全血濃度應在５～１５uｇ/ml，如>２０uｇ，則不良反應明顯增多監(jiān)測血藥濃度，常規(guī)劑量治療有不良反應，療效不明顯，其他因素影響茶堿代謝時（如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物）更應監(jiān)測血藥濃度。b2受體激動劑舒張氣管平滑肌。增加粘液纖毛清除功能,降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細胞及嗜堿粒細胞介質(zhì)的釋放短效b2激動劑，如沙丁胺醇叔丁喘寧，通過ＭDI或干粉劑吸入，通常５～１０分鐘即可見效，療效維持４一８小時。全身不良反應（心悸、骨骼肌震、低血鉀）較輕可用于治療輕度哮喘急性發(fā)作預防運動性哮喘，應按需間歇使用。輕度以上哮喘性發(fā)作，每天使用短效激動劑的次數(shù)、劑量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增加b2激動劑的次數(shù)b2受體激動劑過量可引起危及生命的心律紊亂。需要合用糖皮質(zhì)激素。新一代長效b2激動劑（salmeterol和formoterol）吸入后藥物作用持續(xù)８～１２個小時，適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者。哮喘急性發(fā)作患者因呼吸困難不能有效地使用ＭDI時可將0.5％沙丁胺醇溶液１～２ml用生理鹽水稀釋為0.1％的溶液，以壓縮空氣（時給O2）或壓縮O2為動力吸入給藥（0.1-0.2ml/mim）?？诜2受體激動劑服藥后１５～３０分鐘起效。沙丁胺醇或叔定喘寧，一般用量２～2.5mg，每日３次，療效維持4－6小時心悸、骨賂肌震顫等不良反應較多b2激動劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時間較長用于防治反復發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。長期應用b2激動劑（包括吸入和口服）可造成b2受體功能下調(diào)，藥物療效下降?？诜2受體激動劑---注射用藥哮喘嚴重發(fā)作時由于氣道阻塞，吸入用藥效果較差，可以通過肌肉注射或靜脈注射途徑緊急給藥，如沙丁胺醇，一次用量一般為0.5mg，滴速２～８ug/min全身不良反應發(fā)生率較高，故盡量少用?？鼓憠A藥：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮擴張支氣管的作用較b2激動劑弱，起效也較緩慢,但不良反應很少?？膳cb2激動劑聯(lián)合吸人治療，使支氣管舒張作用增強并持久某些哮喘患者應用較大劑量b2激動劑不良反應明顯，換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多哮喘其他抗炎藥物和抗組織胺藥物色甘酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，可抑制IgE誘導的肥大細胞釋放介質(zhì)Ｔ其他炎癥細胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。干粉型或ＭDI方式吸人預防哮喘發(fā)作，包括預防由于運動、吸入冷空氣、CO2引起的急性氣道收縮，尤其適用于季節(jié)性哮喘的預防亦可先吸人b2激動劑，然后吸入本藥在體內(nèi)無蓄積作用，少數(shù)病例吸入后感咽喉不適，胸悶，偶見皮疹，孕婦忌用。其他藥物如曲尼斯特，酮替酚，氯雷他定等哮喘

:白三烯

哮喘－氣道的慢性炎性疾病

變異的氣流阻塞可逆性

自發(fā)性，治療后氣道高反應性

過敏原

，非過敏原炎性細胞的浸潤免疫介質(zhì)的釋放各型、各期哮喘的共同病理學特征哮喘的炎性細胞和介質(zhì)炎性細胞肥大細胞巨噬細胞嗜酸細胞T細胞上皮細胞血小板中性粒細胞嗜堿細胞炎性介質(zhì)組胺白三烯前列腺素血栓烷血小板活化因子緩激肽、速激肽游離氧基內(nèi)皮素－1炎性介質(zhì)許多介質(zhì)均參與哮喘及其發(fā)作的

生理過程起主要作用的可能是:白三烯C4、白三烯

D4前列腺素

D2血栓烷

TxA2組胺Kaliner(1994)炎性介質(zhì)的作用支氣管收縮

腺

體

分

泌亢進粘膜充血水腫

、微血管滲漏炎性細胞的趨化氣道高反應性細胞因子的相互調(diào)控氣道炎癥

：與哮喘癥狀發(fā)展的關系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMe