失血性休克查房課件

一例失血性休克患者的護理查房主要內(nèi)容相關(guān)知識病史匯報體格檢查相關(guān)護理概念一、休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。二、失血性休克是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。休克的病因及分類分類

(一）按病因分類1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、神經(jīng)源性休克5、過敏性休克（二）按休克發(fā)生的始動因素分類

1、低血容量性休克

2、心源性休克

3、分布性休克

4、心外梗阻性休克（三）按休克時血流動力學(xué)特點分類

1、低排高阻型休克（冷休克）

2、高排低阻型休克（暖休克）休克的分類主要講按病因分類，其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。感染性休克主要由于細菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱之為內(nèi)毒素性休克。神經(jīng)源性休克常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。

過敏性休克常由接觸、進食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。休克的臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。休克的臨床表現(xiàn)休克期

失血量達20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細速（＞120次/分），呼吸淺促，血壓進行性下降（收縮壓90～70mmHg，脈壓差＜20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克的臨床表現(xiàn)休克晚期

失血量超過40%（＞1600ml）。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼＜100次/分，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常＜20%（＜800ml）休克失代償期中度神志清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓小于70mmHg或測不到毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿＞40%（＞1600ml）失血性休克的護理措施（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1、專人護理

休克病人病情嚴重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護理。2、建立靜脈通路

迅速建立1～2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。3、合理補液

休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。失血性休克的護理措施中心靜脈壓與補液的關(guān)系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液實驗補液實驗:取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），則提示心功能不全。失血性休克的護理措施4、記錄出入量輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5、嚴密觀察病情變化每15～30min測T、P、R、BP一次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量＞30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。失血性休克的護理措施3、血管活性藥物的應(yīng)用：監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整用量，嚴防藥物外滲。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。常見的血管活性藥物：血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等）、血管擴張劑（酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等）、強心藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等）（三）增強心肌功能對于有心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物。用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。失血性休克的護理措施

（四）保持呼吸道通暢1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。2、昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時及時清除。（五）預(yù)防感染1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作流程。2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以清除。必要時用α-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染的發(fā)生。4、保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預(yù)防皮膚壓瘡。失血性休克的護理措施

（六）調(diào)節(jié)體溫1、密切觀察體溫變化。2、保暖：休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度升高體溫，一般室內(nèi)溫度以20℃左右為宜。3、庫存血的復(fù)溫：低血容量性休克若為補充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫存血，易使病人體溫降低。因此，輸血前應(yīng)注意將庫存血復(fù)溫后再輸入。（七）預(yù)防意外損傷對于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定，必要時，四肢以約束帶固定于床旁。

入院情況

患者因“胸腹外傷昏迷4h，CPR術(shù)后半小時”于年月

日14:50由急診入科。入科時患者昏迷，GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3.0mm,均無對光反射。心電監(jiān)護示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2:87％、f:28次/分、T:35℃，立即于經(jīng)口氣管插管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸。同時予天晴寧快速靜脈補液、擴容，去甲腎上腺素升壓。左側(cè)胸腔閉式引流管一根在位暢，引流出血性液體100ml,右側(cè)胸腔引流管一根在位暢，引流出血性液體700ml。全身多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋5×4cm2青紫，右腰部17×11cm2青紫。遵醫(yī)囑予抗休克、抗感染、補液、止血、亞低溫等對癥治療。主要治療氣切導(dǎo)管接呼吸機輔助呼吸監(jiān)測血糖，維持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定等治療開放靜脈通路升壓、抗休克強心治療抗感染、脫水、護胃、亞低溫等治療2023/2/8病情演變08-25復(fù)查胸片提示：左側(cè)血胸伴肺不張可能，兩側(cè)胸部、頸部少許皮下氣腫。予拔除左側(cè)鎖骨中線第二肋間胸腔閉式引流管，置入左側(cè)腋中線第六肋間胸腔閉式引流管，引流出較多血性液體。外院專家會診提出因患者昏迷及使用鎮(zhèn)靜劑，腸蠕動慢，予大黃50g+水150ml/d灌腸。醫(yī)囑予停禁食，改流質(zhì)鼻飼SP200ml/d口服聚克、乳果糖。08-26行經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者嘔吐黃色胃內(nèi)容物150ml，予暫停鼻飼，胃腸減壓。08-27患者抽搐，醫(yī)囑予德巴金32mg/hiv泵注。患者呼吸急促，予甲強龍40mgiv，氨茶堿40mg/h泵注。目前情況患者昏迷，GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑2.0mm，對光反射敏感，

T:36-37℃。經(jīng)皮氣切導(dǎo)管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸，PS：12㎝H2O，PEEP：10㎝H2O，F(xiàn)iO2：60％，

SPO2:≧94%，f:16—22次/分，氣道內(nèi)吸出淡血性痰。BP：90-110/60-70mmHg，HR:70-100次/分，右股深靜脈置管（內(nèi)置20cm）在位暢，q4h監(jiān)測CVP13-16cmH2O。q4h血糖5.4--8.1mmol/L。保留胃管（內(nèi)置55cm）在位暢，禁食，胃腸減壓。大黃50g+水150ml/d灌腸，08-26解黃稀大便150g。

保留導(dǎo)尿，尿色黃，記每小時尿量,60-120ml/h。

目前情況現(xiàn)去丙泊芬50mg/h、咪唑安定4mg/h、生長抑素0.36mg/h、地佐辛1.2mg/h,德巴金32mg/h,氨茶堿40mg/h持續(xù)靜脈泵注中。左側(cè)胸腔閉式引流管一根，左側(cè)脾窩引流管一根，右側(cè)胸腔引流管共三根在位暢，右側(cè)腹腔引流管一根，右側(cè)盆腔引流管一根，均在位暢，引流出血性液體。胸帶持續(xù)固定中，創(chuàng)面敷料干燥。全身皮膚多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋5×4cm2青紫，右腰部17×11cm2青紫，自理能力評分0分，Braden評分9分，導(dǎo)管風(fēng)險評分27分。2023/2/8輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白g/LWBC×

109/L中性粒%08-2159↓11.6↑91↑08-2267↓16.85↑89↑08-2375↓16.97↑85.8↑08-2468↓15.1↑86.3↑08-2573↓18.37↑74.408-2677↓25.4↑65.72023/2/8肝腎功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶u/L尿素mmol/L肌酐mmol/L白蛋白g/L08-22188↑444↑10.92↑192↑22.8↓08-23236↑429↑14.37↑209↑31↓08-24183↑264↑15.56↑172↑35.7↓08-25123↑176↑12.01↑12135.1↓08-2695↑114↑10.26↑9634.7↓2023/2/8C反應(yīng)蛋白mg/L降鈣素原ng/ml淀粉酶IU/L（血液）淀粉酶IU/L（腹腔積液）08-2266.4↑47.56↑509↑212↑08-23186↑27.91↑315↑272↑08-24166↑14.19↑6708-25155↑5.29↑08-26169↑2.312023/2/8血凝凝血酶原時間SINR纖維蛋白降解產(chǎn)物ug/mD-二聚體測定ng/ml08-2117.8↑1.75↑>5↑4721↑08-2213.9↑1.38↑>5↑3054↑08-2311.31.13↑>5↑2052↑08-2410.61.06≥52810↑08-269.90.99>5↑2378↑護理問題首優(yōu)問題

意識障礙低效型呼吸型態(tài)清理呼吸道無效感染有引流不暢的危險疼痛次優(yōu)問題營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：出血、電解質(zhì)紊亂等舒適度的改變廢用綜合征有深靜脈血栓形成的危險護理診斷、措施、評價意識障礙與心跳呼吸驟停等有關(guān)P11、監(jiān)測神志、瞳孔的變化，每日喚醒。2、盡早實行亞低溫，以頭部降溫為主。3、維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，行脫水治療。I：患者昏迷O(shè)：護理診斷、措施、評價低效型呼吸型態(tài)P21、遵醫(yī)囑予氣切導(dǎo)管接呼吸機輔助呼吸，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO2的變化。2、遵醫(yī)囑必要時抽動脈血查血氣分析，觀察缺氧狀況是否得到改善，根據(jù)血氣分析的結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。3、按需吸痰，適宜的氣道濕化，保持氣道通暢。4、病情允許時床頭抬高30-45°。I：呼吸機輔助治療O：護理診斷、措施、評價清理呼吸道無效P31、密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音。2、及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、評