多發(fā)性創(chuàng)傷的救護楊仕清課件

多發(fā)性創(chuàng)傷的救護

副主任醫(yī)師基本概念創(chuàng)傷指機械致傷因子導(dǎo)致的組織破壞和功能障礙多發(fā)性創(chuàng)傷指由一個致病因素導(dǎo)致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷（如頭、胸、腹等），且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷指創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）≥16分者InjurySeverityScale，ISS：1974年Baker推出，針對6個損傷部位（頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表）分為1-5分，然后對三個損傷最重的臟器評分進行平方其平方之和即為ISS分值，分值范圍0—75分，分值越高損傷越重聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷

多發(fā)性創(chuàng)傷的流行病學(xué)特征年齡：青壯年居多性別：男多于女時間：高溫炎熱季節(jié)是高發(fā)期每天14:00～20:00時段，發(fā)生率稍高致傷性質(zhì)：交通事故占66.5%，致傷形式多為機械性損傷。其他為施工事故和高空墜落傷情特點：閉合性損傷居多多各系統(tǒng)損傷發(fā)生率依次是運動、神經(jīng)、呼吸、泌尿生殖和消化系統(tǒng)撞擊傷、擠壓傷、墜落傷、壓砸傷多見，而爆炸傷、切割傷、刺扎傷、絞窄傷較少見院前時間：相對較長治療費用：平均留院就醫(yī)時間相對較長多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)受傷部位損傷臟器顱腦損傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折頸部損傷頸椎損傷（不論有無神經(jīng)損傷）顏面損傷開放性骨折，伴大出血胸部損傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有無肋骨骨折）腹部損傷腹腔內(nèi)臟器損傷骨盆骨折伴有后腹膜血腫而休克上肢肩胛骨和長骨骨折下肢長骨骨折軟組織損傷伴有廣泛的挫傷，出血表中有2項或2項表中有2項或2項以上合并存在時，即為多發(fā)性創(chuàng)傷；但僅有上肢和下肢骨折合并者，為多發(fā)性骨折，不診斷為多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷死亡的三個高峰

①傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，多因顱腦、高位脊髓、心臟或大血管損傷而立即死亡②傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，多因窒息、呼吸循環(huán)功能不全、未控制的大出血而早期死亡③傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡多發(fā)性創(chuàng)傷的救治模式搶救→診斷→治療模式(救治檢查診斷同時進行)詳細的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進行，絕不能因診斷而延誤搶救時機傷后“黃金一小時”，要突出“快、準(zhǔn)、及時、高效”，應(yīng)及時而準(zhǔn)確全面估計傷情，有全局、整體觀念，及時處理危及患者生命的器官損傷?！鞍捉?0分鐘”多發(fā)性創(chuàng)傷的現(xiàn)場搶救現(xiàn)場搶救目標(biāo)不可定得過高在救治條件好的城市或郊區(qū)，現(xiàn)場急救任務(wù)限為：發(fā)現(xiàn)危重患者并將其移離險惡環(huán)境，10分鐘內(nèi)完成初步緊急處理：清除口咽異物、加壓包扎制止外出血、肢體骨折簡單固定、建立靜脈通道等；迅速轉(zhuǎn)運到有條件醫(yī)療機構(gòu)強調(diào)現(xiàn)場過多救治不但無益，可能有害救治條件差的邊遠地區(qū)，不能立即轉(zhuǎn)運，則須就地長時間救護多發(fā)性創(chuàng)傷的急診搶救接診后迅速概要檢查伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史及查體應(yīng)與復(fù)蘇同步，盡快查明危及生命的嚴(yán)重損傷診斷要求快、準(zhǔn)、盡量少搬動，應(yīng)在最短時間明確腦、胸、腹是否有致命性損傷“限制性液體復(fù)蘇”（limitedfluidresuscitation）多發(fā)性創(chuàng)傷手術(shù)時機與方式的選擇區(qū)別輕重緩急，優(yōu)先處理危及生命損傷；顱腦、胸、腹損傷是處理的重點廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應(yīng)迅速開顱減壓；同時伴有胸、腹腔大出血者，應(yīng)同時進行胸、腹部同時受傷，可根據(jù)程度確定先后順序胸部重傷者先開胸；腹部重傷者做胸腔閉式引流后先開腹；胸、腹部傷均嚴(yán)重時，應(yīng)同時分別開胸和開腹，盡量避免做胸腹聯(lián)合切口損傷控制外科“損傷控制外科”(damagecontrolsurgery，DCS)DCS概念:是近20年創(chuàng)傷外科領(lǐng)域提出的極有實用價值的外科概念，包括采用簡便可行、有效、損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷，進一步復(fù)蘇和計劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式DCS目的:挽救生命、控制污染、避免發(fā)生MODS，為計劃確定性手術(shù)贏得時機DCS三階段原則:初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇、確定性手術(shù)DCS具體內(nèi)容：①立即手術(shù)，用最簡單的方法控制出血（填塞或縫合）和污染（破裂腸管處置、縫合、釘合，不做吻合），迅速結(jié)束手術(shù)，送ICU進一步復(fù)蘇；②ICU的加強監(jiān)護治療，包括復(fù)蘇、糾正低溫、糾正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，放治MODS③當(dāng)患者病情允許時確定性手術(shù)DCS適應(yīng)癥：①損傷嚴(yán)重，如高能量的腹部鈍器傷、多發(fā)性腹部穿透傷，合并低血流動力狀態(tài)（包括低血壓、心動過速、心動過緩、精神狀態(tài)的改變）②合并復(fù)雜損傷，如重要的腹部血管損傷合并多發(fā)內(nèi)臟損傷、多灶或多腔隙出血并內(nèi)臟損傷、需要優(yōu)先處理的多部位嚴(yán)重損傷“限制性液體復(fù)蘇”(limitedfluidresuscitation)指對于嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷患者，內(nèi)出血尚未控制前，不主張“充分”輸液和快速提升血壓至正常水平，以免加重出血和血液過度稀釋(Hb＜70g/L或Hct＜0.2)，將SBP暫時維持在滿足重要臟器灌注的水平，手術(shù)止血后再按需要擴容，可以降低死亡率，延長生存時間待生命體征初步穩(wěn)定后，應(yīng)對患者按系統(tǒng)進行全面檢查。必要的輔助檢查應(yīng)在此進行，但仍應(yīng)少搬動多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復(fù)蘇”多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復(fù)蘇”為什么要提出“限制性液體復(fù)蘇”？出血未控制，血液的過度稀釋會引起稀釋性凝血功能障礙，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易加重出血或引發(fā)再出血血液過度稀釋，血紅蛋白濃度降低，不利于氧的攜帶和運送，會減少組織氧供而引起代謝性酸中毒大量補液會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復(fù)蘇”“限制性液體復(fù)蘇”適應(yīng)癥：適用于活動性出血的休克患者，尤其適用于胸部和腹部創(chuàng)傷為主的有活動性出血的休克患者“限制性液體復(fù)蘇”目的：即尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境多發(fā)性創(chuàng)傷“延遲復(fù)蘇”“延遲復(fù)蘇”(delayedfluidresuscitation)指對有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克患者，主張在到達手術(shù)室徹底止血前，只給予適量的液體維持機體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進行充分的復(fù)蘇，即所謂的“延遲復(fù)蘇”過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的危險多發(fā)性創(chuàng)傷“延遲復(fù)蘇”研究表明，“延遲復(fù)蘇”優(yōu)于“即刻復(fù)蘇”

(immediateresuscitation)注意：延遲復(fù)蘇并不等于不復(fù)蘇，而應(yīng)密切觀察病人的病情變化，給予適量的液體進行控制性復(fù)蘇，同時應(yīng)積極控制出血，盡可能早地予以充分復(fù)蘇我們應(yīng)該做些什么？開胸或開腹控制出血、探查開顱減壓其次查明是否有大出血，尤其注意閉合性胸腹部外傷的隱性內(nèi)出血，以及顱腦外傷，尤其注意可能導(dǎo)致腦疝發(fā)生的顱內(nèi)高壓等，是否需要立即:注意患者神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、血壓、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡、嘔吐物的性狀等情況注意接診后患者衣服全部去除以保證充分暴露：動作盡量輕柔，盡可能少搬動注意保暖我們應(yīng)該做些什么？失血量的估計我們應(yīng)該做些什么？失血的分級（以體重70Kg為例）分級失血量（ml）失血量占血容量比例(％)HR(/min)BPRR(/min)尿量(ml/h)NS癥狀Ⅰ＜750＜15≤100正常14～20＞30輕度焦慮Ⅱ750～150015～30＞100下降20～3020～30中度焦慮Ⅲ1500～200030～40＞120下降30～405～20萎靡Ⅳ＞2000＞40＞140下降＞40無尿昏睡實驗室檢查和特殊檢查項目包括：我們應(yīng)該做些什么？動脈血氣血型和交叉配血血紅蛋白含量、血細胞比容、白細胞計數(shù)血小板計數(shù)、凝血酶原時間、D二聚體、3P乳酸或堿剩余肝功能腎功能、尿常規(guī)血糖心肌酶譜應(yīng)遵循的—搶救流程和要點床旁ECG、X線攝片、B超傷情穩(wěn)定CT掃描某些隱蔽性深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。必須反復(fù)檢查、動態(tài)觀察。再次檢查重點包括：我們應(yīng)該做些什么？腹膜后十二指腸破裂、胰、腎、部分結(jié)腸延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)、顱內(nèi)出血、遲發(fā)性氣胸應(yīng)遵循的—搶救流程和要點需要動態(tài)監(jiān)護：意識、瞳孔、刺痛反應(yīng)（注意脊髓損傷？）動脈搏動、瘀點瘀斑尿量、引流管引流量HR、BP、RR、SpO2、TWBC、RBC、Hb、BPC、LacCRP、ALB、PT、3PVentilation：保持呼吸道通暢和充分通氣供氧，特別是頭、頸、胸部外傷患者，保持呼吸道通暢必須占優(yōu)先地位Infusion：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液Pulsation：指心泵功能監(jiān)測，注意低容量性休克、創(chuàng)傷性休克可能合并心源性、阻塞性休克Controlbleeding