再生障礙性貧血病人護(hù)理常規(guī)課件

再生障礙性貧血病人護(hù)理再生障礙性貧血一、定義

簡(jiǎn)稱再障，是由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞數(shù)量減少和（或）功能障礙所引起的一類貧血，又稱骨髓造血功能衰竭癥。以造血干細(xì)胞損傷、外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。主要臨床表現(xiàn)為骨髓造血功能低下進(jìn)行性貧血、出血、感染及全血細(xì)胞減少。根據(jù)病因：將再障分為先天性(遺傳性)和后天性(獲得性)。獲得性再障根據(jù)是否有明確誘因分為繼發(fā)性和原發(fā)性，原發(fā)性再障即無明確誘因者。根據(jù)病情急緩，將再障分為急性型再障(AAA)和慢性型再障(CAA)；之后又將急性型再障改稱為重型再障—I型(SAA—I），將慢性型再障進(jìn)展成的急性型稱為重型再障—Ⅱ型(SAA－Ⅱ)。臨床較常用的是這種分型。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

1、病因：原發(fā)性占大多數(shù)，無明顯原因可查。

2、繼發(fā)性

(1)藥物及化學(xué)物質(zhì)：是最常見的發(fā)病因素。已知具有高度危險(xiǎn)性的藥物有抗癌藥，氯霉素，合霉素，磺胺藥，保泰松，苯巴比妥，阿司匹林，抗癲癇藥，吲哚美辛，甲巰咪唑，卡比馬唑，異煙肼等。其中以氯霉素最多見。但是近年來氯霉素應(yīng)用減少，它在再障發(fā)病中的意義已不突出。氯霉素是否發(fā)病與劑量和療程無關(guān)，而與個(gè)體和敏感性有關(guān)，后者較為嚴(yán)重，此種情況還見于應(yīng)用磺胺類藥及接觸殺蟲劑?；瘜W(xué)物質(zhì)以苯及其衍生物最為常見，如油漆，塑料，染料及殺蟲劑等。除殺蟲劑外，這類化學(xué)物品的致病作用與劑量有關(guān)，只要接受了足夠劑量，任何人都有發(fā)病的危險(xiǎn)。長(zhǎng)欺與苯及其衍生物接觸者，比一次性大劑量接觸的危險(xiǎn)性更大。（2）物理因素：各種電離輻射，影響DNA的合成，其生物效應(yīng)是抑制或延緩細(xì)胞增殖，無論全身照射或局部照射均可損傷造血干細(xì)胞及微環(huán)境而導(dǎo)致骨髓衰竭，長(zhǎng)期接觸小劑量外部照射，如放射科醫(yī)師或體內(nèi)留置鐳或釷的患者可發(fā)生慢性再障。

(3)生物因素：風(fēng)疹病毒、流感病毒、肝炎病毒及各種嚴(yán)重感染。其中病毒性肝炎與再障的關(guān)系較為明確，主要與丙型肝炎有關(guān)，其次是乙型肝炎，臨床上又稱為病毒性肝炎相關(guān)性再障，預(yù)后較差。（5）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

PNH和再障關(guān)系相當(dāng)密切，20％～30％PNH可伴有再障，15％再障可發(fā)生顯性PNH，兩者都是造血干細(xì)胞的疾病。明確地從再障轉(zhuǎn)為PNH，而再障表現(xiàn)已不明顯；或明確地從PNH轉(zhuǎn)為再障，而PNH表現(xiàn)已不明顯；或PNH伴再障及再障伴PNH紅細(xì)胞，都可稱謂再障-PNH綜合征。(6)其他因素：長(zhǎng)期未經(jīng)治療的貧血、慢性腎衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。小知識(shí)：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿系獲得性的紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性血管內(nèi)溶血，常睡眠時(shí)加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少癥。本病雖少見，但近年發(fā)病有增多趨勢(shì)。我國北方多于南方，半數(shù)以上發(fā)生在20~40歲青壯年，個(gè)別10歲以下及70歲以上。男性多于女性。我國患者的臨床表現(xiàn)與歐美例有所不同，起病多隱襲緩慢，以貧血、出血為首發(fā)癥狀較多，以血紅蛋白尿起病者較少。

2．發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞減少或缺陷（種子學(xué)說）造血微環(huán)境缺陷（土壤學(xué)說）免疫因素（免疫學(xué)說）遺傳傾向造血微環(huán)境的概念包括造血組織中支持造血的結(jié)構(gòu)成分，也包括造血的調(diào)節(jié)因素。造血細(xì)胞是在基質(zhì)細(xì)胞形成的網(wǎng)狀支架中增殖和分化。免疫因素（免疫學(xué)說）

繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的再障，血清中存在有對(duì)造血干細(xì)胞的自身抗體。部分原發(fā)性再障患者的T淋巴細(xì)胞可抑制正常造血組細(xì)胞的生長(zhǎng)，去除T淋巴細(xì)胞可使粒系和紅系集落生長(zhǎng)恢復(fù)正常。部分患者骨髓移植雖未成功，由于應(yīng)用了大量免疫抑制劑，自身造血功能卻獲得恢復(fù)。凡此都說明部分再障的發(fā)病機(jī)理存在有抑制性T淋巴細(xì)胞的作用。

急性型再障起病急，進(jìn)展迅速，常以出血和感染發(fā)熱為首起及主要表現(xiàn)。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展，呈進(jìn)行性進(jìn)展。幾乎均有出血傾向，60%以上有內(nèi)臟出血，主要表現(xiàn)為消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有視力障礙）和顱內(nèi)出血。皮膚、粘膜出血廣泛而嚴(yán)重，且不易控制。病程中幾乎均有發(fā)熱，系感染所致，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍，從而導(dǎo)致敗血癥。肺炎也很常見。感染和出血互為因果，使病情日益惡化，如僅采用一般性治療多數(shù)在一年內(nèi)死亡。

急性再障慢性再障起病急緩出血嚴(yán)重，內(nèi)臟多見輕，皮膚粘膜多見感染嚴(yán)重，常發(fā)生內(nèi)臟感染、敗血癥輕，以上呼吸道為主血象（×109/L）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5血小板計(jì)數(shù)＜20網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜15中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5血小板計(jì)數(shù)＞20網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15骨髓象多部位增生極度減低增生減低或活躍，常有增生灶預(yù)后不良，多于6～12月內(nèi)死亡較好，少數(shù)死亡輔助檢查血象

呈全血細(xì)胞減少，貧血屬正常細(xì)胞型，亦可呈輕度大紅細(xì)胞。紅細(xì)胞輕度大小不一，但無明顯畸形及多染現(xiàn)象，一般無幼紅細(xì)胞出現(xiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少。

骨髓象為確診的主要依據(jù)急性型呈多部位增生減低或重度減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，尤其是巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞；非造血細(xì)胞增多，尤為淋巴細(xì)胞增多。

治療包括病因治療、支持療法和促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)的各種措施。慢性型一般以雄激素為主，輔以其他綜合治療，經(jīng)過長(zhǎng)期不懈的努力，才能取得滿意療效，不少病例血紅蛋白恢復(fù)正常，但血小板長(zhǎng)期處于較低水平，臨床無出血表現(xiàn)，可恢復(fù)輕工作。急性型預(yù)后差，上述治療常無效，診斷一旦確立宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細(xì)胞球蛋白等治療。

1.支持療法

(1)加強(qiáng)保護(hù)措施：預(yù)防感染；避免誘發(fā)或加重出血；去除一切可能引起骨髓損傷或抑制的因素，如避免再次接觸放射性物質(zhì)、苯及其衍生物，停用或禁用一切對(duì)骨髓有抑制作用的藥物。積極做好個(gè)人衛(wèi)生和護(hù)理工作。對(duì)粒細(xì)胞缺乏者宜保護(hù)性隔離，

（2）對(duì)癥治療

A、控制感染：對(duì)于感染性高熱的病人，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行病人血液、分泌物和排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果選擇敏感的抗生素。對(duì)于重癥病人，為控制病情，防止感染擴(kuò)散，多主張?jiān)缙?、足量、?lián)合用藥。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素易繼發(fā)二重感染或?qū)е履c道菌群失調(diào)，若發(fā)生真菌感染還需同時(shí)進(jìn)行抗真菌治療。必要時(shí)可輸注白細(xì)胞混懸液。

B、控制出血：應(yīng)用一般止血藥，對(duì)于出血嚴(yán)重、內(nèi)臟出血或有內(nèi)臟出血傾向者，可輸注同型濃縮。血小板、新鮮冷凍血漿，效果不佳者可改輸HLA配型相配的血小板。

C、糾正貧血骨髓移植是治療干細(xì)胞缺陷引起再障的最佳方法，且能達(dá)到根治的目的。一旦確診嚴(yán)重型或極嚴(yán)重型再障，年齡＜20歲，有HLA配型相符供者，在有條件的醫(yī)院應(yīng)首選異基因骨髓移植，移植后長(zhǎng)期無病存活率可達(dá)60％～80％，但移植需盡早進(jìn)行護(hù)理措施1.活動(dòng)無耐力（1）注意觀察病情變化（2）指導(dǎo)休息與營養(yǎng)根據(jù)病情制定活動(dòng)計(jì)劃，必要時(shí)臥床休息，飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化。（3）吸氧（4）遵醫(yī)囑輸血（5）口腔牙齦護(hù)理防止牙齦損傷，口腔保持清潔。（6）關(guān)節(jié)腔出血，深部組織出血的預(yù)防護(hù)理減少活動(dòng)量，避免過度負(fù)重，創(chuàng)傷性運(yùn)動(dòng)。一旦出血，立即制動(dòng)，臥床，抬高患肢，固定于功能位。給與冰袋冷敷，或采取繃帶壓迫止血。（7）內(nèi)臟出血小量出血可進(jìn)溫涼食物，大量出血禁食，建立靜脈輸液通道，做好輸血準(zhǔn)備。（8）眼底及顱內(nèi)出血眼底出血盡量少活動(dòng)，臥床休息。勿揉眼睛。顱內(nèi)出血：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧，靜滴甘露醇，觀察生命體征。（9）輸血和成分輸血的護(hù)理遵醫(yī)囑輸新鮮全血、濃縮血小板懸液、新鮮血漿等，觀察有無輸血反應(yīng)。4、身體意像紊亂與雄激素的不良反應(yīng)有關(guān)心理護(hù)理：首先與病人及其家屬建立相互信任的良好關(guān)系，注意觀察病人的情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵(lì)病人講出自己所關(guān)注和問題并及時(shí)給予有效的心理指導(dǎo)。向病人及家屬解釋雄激素類藥物應(yīng)用的目的、主要不良反應(yīng)，如面部痤瘡、毛發(fā)增多、聲音變粗、女性閉經(jīng)、乳房縮小、性欲增加等，說明待病情緩解后，隨著藥物劑量的減少，不良反應(yīng)會(huì)漸漸消失。幫助病人樹立康復(fù)的信心。適當(dāng)進(jìn)行戶活動(dòng)，爭(zhēng)取社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，減少孤獨(dú)感，積極配合治療。健康指導(dǎo)：1.疾病知識(shí)教育簡(jiǎn)介疾病的可能原因、臨床表現(xiàn)及目前主要診療方法，增強(qiáng)病人及其家屬的信心，以積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。2.自我病情監(jiān)測(cè)主要是貧血、出血、感染的癥狀和藥物不良反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)。具體包括頭暈、頭痛、心悸、氣促等癥狀、生命體征（特別是體溫與脈搏）、皮膚黏膜（蒼白與出血）、常見感染灶的癥狀（咽痛、咳嗽咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等）、內(nèi)臟出血的表現(xiàn)（黑便與便血、血尿、陰道出血等）。若有上述癥狀或體征出現(xiàn)或加重，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生護(hù)士匯報(bào)或及時(shí)就醫(yī)。3、生活指導(dǎo)（1）休息與活動(dòng)：充足的睡眠與休息減少機(jī)體的耗氧量；適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可調(diào)節(jié)身心狀況，提高病人的活動(dòng)耐力，但是過度運(yùn)動(dòng)會(huì)增加機(jī)體耗氧量，甚至誘發(fā)心衰。睡眠不足、情緒激動(dòng)則易于誘發(fā)致命性的顱內(nèi)出血。因此，必須指導(dǎo)病人根據(jù)病情的變化做好休息與活動(dòng)的自我調(diào)節(jié)。（2）飲食指導(dǎo)：主要是飲食成分與方式的介紹，目的在于加強(qiáng)營養(yǎng)、增進(jìn)食欲、減少消化道黏膜的刺激以及避免病從口入。4、避免感染和加重出血主要從個(gè)人防護(hù)及衛(wèi)生習(xí)慣等方面進(jìn)行指導(dǎo)。5、心理調(diào)適指導(dǎo)再障病人?？沙霈F(xiàn)焦慮、抑郁、甚至絕望等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒可影響病人的康復(fù)信心以及配合診療與護(hù)理的態(tài)度和行為，從而影響疾病康復(fù)或治療的效果及其預(yù)后。因此，必須使病人及其家屬認(rèn)識(shí)負(fù)性情緒的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我調(diào)整，學(xué)會(huì)傾訴；家屬要善于理解和支持病人，學(xué)會(huì)傾聽；必要時(shí)應(yīng)尋求有關(guān)專業(yè)人士的幫助，避免意外發(fā)生。6、用藥與隨訪指導(dǎo)主要涉及免疫抑制劑、雄激素類藥物與抗生素的治療，為保證藥物療效的正常發(fā)揮，避免或減少藥物不良反應(yīng)，需向病人及其家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、用量、用法、療程及其不良反應(yīng)，應(yīng)叮囑其必須在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)、按量、按療程用藥，不可自行更改或停用相關(guān)藥物，同時(shí)還需配合做好相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防工作，定期復(fù)查血象，以便了解病情變化及其療效。7、預(yù)防疾病的發(fā)生或復(fù)發(fā)盡可能避免或減少接觸與再障發(fā)病相關(guān)的藥物和理化物質(zhì)，對(duì)于再障病人，要避免服用對(duì)造血系統(tǒng)有害的藥物，如氯霉素、磺胺、保泰松、安