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2023胸內(nèi)結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床鑒別與處置(全文)胸內(nèi)結(jié)節(jié)病是一種原因不明的,以非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。而肺結(jié)核則是由結(jié)核分枝桿菌導致的慢性呼吸道傳染病。兩者病理上均可表現(xiàn)為上皮樣細胞肉芽腫,且臨床表現(xiàn)具有一定的相似性,容易造成誤診和誤治。近日,《結(jié)核病流行背景下胸內(nèi)結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床鑒別與處置專家共識》于《中國防鹿雜志》發(fā)布,該共識從臨床表現(xiàn)、影像學特征、支氣管鏡檢查、病理學診斷與病原學檢查等多方面對兩種疾病的鑒別進行分類闡述,以下為共識要點。推薦意見一覽推薦意見1:結(jié)節(jié)病是一種可累及全身多器官的肉芽腫性疾病,當與結(jié)核病鑒別困難時,應(yīng)積極尋找胸外器官受累證據(jù),提高診斷效率。推薦意見2:應(yīng)采用高分辨率CT和增強CT對胸內(nèi)病變進行系統(tǒng)評價,并結(jié)合動態(tài)CT隨訪,提出傾向性診斷。(表1為評估結(jié)節(jié)病與結(jié)核病影像診斷分級中幾種不確定征象時的診斷傾向提示)表1:結(jié)節(jié)病與結(jié)核病影像診斷分級中幾種不確定征象的診斷傾向提示注:"結(jié)核病可能〃中的CT征象:空洞、斑塊與腫塊、實變的占比均源自涂陰肺結(jié)核活動性征象檢出相關(guān)文獻不確定性征象結(jié)節(jié)病可能結(jié)核病可能微結(jié)節(jié)簇集征占9.9%,中上肺分布為主,團簇狀,微結(jié)節(jié)排列不規(guī)則,伴中軸間質(zhì)和間隔間質(zhì)不規(guī)則增厚占2.6%,中上肺分布為主,單發(fā)或多發(fā)團簇狀,微結(jié)節(jié)排列規(guī)則,不伴或伴輕度間隔間質(zhì)增厚星系征占7.3%?27%,結(jié)節(jié)聚集融合成大結(jié)節(jié),邊界不清,周圍伴淋巴管周分布微結(jié)節(jié),淋巴結(jié)腫大常見,空洞極少見占1.9%?9.3%,結(jié)節(jié)融合形成局灶性實變,可壞死形成空洞,伴發(fā)樹芽征或小葉中心結(jié)節(jié),淋巴結(jié)腫大少見反暈征占5.3%,曼環(huán)呈結(jié)節(jié)表現(xiàn),常伴肺內(nèi)淋巴管周分布結(jié)節(jié)和(或)肺門淋巴結(jié)腫大占3.6%?13.9%,基環(huán)呈結(jié)節(jié)表現(xiàn),常伴發(fā)樹芽征或小葉中心結(jié)節(jié),一般不伴淋巴結(jié)腫大空洞占2.2%?6.8%,大小不一,河壁空洞多見,較大空詞見分隔帶;厚壁空洞見于活動期,隨著病情好轉(zhuǎn),半壁變薄占19.6%,空洞形態(tài)多樣,常見引流支氣管征,伴發(fā)樹芽征斑塊與腫塊占12%?25%,多發(fā)或雙側(cè)分布,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,伴發(fā)淋巴管局分布結(jié)節(jié)占15.9%,球形病變,邊界清,伴衛(wèi)星結(jié)節(jié),呈小葉中心分布實變占12%,多為結(jié)節(jié)融合所致,密度多不均勻,伴或不伴支氣管充氣征占69.6%,滲出性肺實變,節(jié)段性分布,密度均勻,可進展成干酪性肺實變淋巴結(jié)壞死或強化不均勻占5.9%,個別淋巴結(jié)局灶性壞死或強化不均,偶可見環(huán)形強化,淋巴結(jié)邊界清晰,不融合78.1%的淋巴結(jié)呈低密度或環(huán)形強化;淋巴結(jié)結(jié)外浸潤、融合,邊界不清,侵蝕支氣管壁形成支氣管淋巴屢推薦意見3:支氣管鏡檢查應(yīng)常規(guī)用于胸內(nèi)結(jié)節(jié)病和菌陰肺結(jié)核病鑒別,應(yīng)重視支氣管黏膜活檢技術(shù)的普及和應(yīng)用。根據(jù)病變特點選擇經(jīng)支氣管鏡肺活檢和淋巴結(jié)針吸活檢用于肺組織和縱隔/肺門淋巴結(jié)病變診斷。推薦意見4:支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌分子生物學檢測或培養(yǎng)應(yīng)作為結(jié)節(jié)病與結(jié)核病鑒別的常規(guī)手段;支氣管肺泡灌洗液中的CD4+/CD8+T細胞比值對兩者鑒別可能具有價值,診斷尚需結(jié)合臨床。推薦意見5:病理科醫(yī)師對于肉芽腫病變,在病理報告時應(yīng)詳細描述肉芽腫形態(tài),分布特征及伴隨病變,并提出傾向性意見。推薦意見6:病理報告的肉芽腫病變,建議常規(guī)做特殊染色尋找結(jié)核分枝桿菌,對需要與結(jié)核病鑒別的活檢及手術(shù)標本應(yīng)進行分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定。推薦意見7:結(jié)節(jié)病與結(jié)核病鑒別時,建議將分子生物學技術(shù)用于組織學標本結(jié)核分枝桿菌檢測,但不能替代分枝桿菌培養(yǎng)作為診斷金標準,陽性結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考慮。推薦意見8:應(yīng)采用結(jié)核科和呼吸科共同主導的多學科合作模式,開展結(jié)節(jié)病與結(jié)核病鑒別診斷、處置和隨訪工作。推薦意見9:經(jīng)多學科聯(lián)合會診或完善相關(guān)檢查后仍難區(qū)分胸內(nèi)結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核時,經(jīng)權(quán)衡利弊和知情同意后,建議選擇診斷性抗結(jié)核治療。推薦意見10:應(yīng)對結(jié)節(jié)病患者中的結(jié)核發(fā)病高風險人群進行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查,包括接受腫瘤壞死因子拮抗劑、長期接受糖皮質(zhì)激素和(或)其他免疫抑制劑治療者,肺結(jié)核密切接觸者,HIV感染者,血液透析和器官移植的結(jié)節(jié)病患者。推薦意見11建議對結(jié)節(jié)病高風險人群中的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者采用異煙船聯(lián)合利福噴丁(利福平)的方案進行預(yù)防性抗結(jié)核治療?!督Y(jié)核病流行背景下胸內(nèi)結(jié)節(jié)病與結(jié)
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