醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復(fù)

膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖膝關(guān)節(jié)的生理功能膝關(guān)節(jié)的特點膝關(guān)節(jié)周圍骨折的分類骨折術(shù)后的康復(fù)第1頁/共65頁第一頁，共66頁。膝關(guān)節(jié)的解剖膝關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)股脛關(guān)節(jié)：由股骨和脛骨相應(yīng)的內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面構(gòu)成橢圓關(guān)節(jié)。股髕關(guān)節(jié)：由股骨的髕面和髕骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成屈戍關(guān)節(jié)。股脛關(guān)節(jié)頭大，關(guān)節(jié)窩淺使兩關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)，關(guān)節(jié)囊薄而松弛第2頁/共65頁第二頁，共66頁。膝關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)半月板：由2個纖維軟骨板構(gòu)成，墊在脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面上，半月板外緣厚內(nèi)緣薄。內(nèi)側(cè)半月板：呈“C”字形，前端窄后部寬，外緣中部與關(guān)節(jié)囊纖維層和脛側(cè)副韌帶相連。外側(cè)半月板：呈“O”字形，外緣的后部與腘繩肌腱相連。作用：有加深關(guān)節(jié)窩，緩沖震動和保護膝關(guān)節(jié)的功能。第3頁/共65頁第三頁，共66頁。翼狀襞：在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，位于髕骨下方的兩側(cè)，含有脂肪的鄒襞，填充關(guān)節(jié)腔。作用：增大關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，有緩沖震動的功能。髕上囊和髕下深囊：位于股四頭肌腱與骨面之間。作用：具有減少腱與骨面之間相互摩擦。第4頁/共65頁第四頁，共66頁。加固關(guān)節(jié)的韌帶前后交叉韌帶：位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，分別附著于股骨內(nèi)，側(cè)髁與脛骨髁間隆起。作用：防止股骨和脛骨前后移位。腓側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍后方。起于：股骨外側(cè)髁；止于：腓骨小頭。作用：從外側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。脛側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)偏后方。起于：股骨內(nèi)側(cè)髁；止于：脛骨內(nèi)側(cè)髁。作用：從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。髕韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的前方，為股四頭肌腱延續(xù)部分。起于：髕骨；止于：脛骨粗隆。作用：從前方加固和限制膝關(guān)節(jié)過度屈。第5頁/共65頁第五頁，共66頁。膝關(guān)節(jié)的運動特點當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時，脛骨髁間隆起與股骨髁間窩嵌鎖，側(cè)副韌帶緊張，除屈伸運動外，股脛關(guān)節(jié)不能完成其他運動。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈時，股骨兩側(cè)髁后部進入關(guān)節(jié)窩，嵌鎖因素解除，側(cè)副韌帶松弛，股脛關(guān)節(jié)才能繞垂直軸作輕度的旋轉(zhuǎn)運動。膝關(guān)節(jié)運動時，半月板可發(fā)生位移，屈膝時向后移，伸膝時向前移；小腿旋轉(zhuǎn)時半月板隨股髁位移，一側(cè)滑向前，另一側(cè)滑向后。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲半月板后移時，股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時急劇伸膝，如踢球動作，半月板退讓來不及，可發(fā)生擠壓傷或破裂。膝關(guān)節(jié)位于人體兩個最長的杠桿臂之間，在承受負荷和參與運動中易于損傷，股骨和脛骨以寬大的內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面增大關(guān)節(jié)的接觸面積，可提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性和減少壓強。第6頁/共65頁第六頁，共66頁。歌訣膝關(guān)節(jié)，最復(fù)雜承受壓力也最大關(guān)節(jié)囊松韌帶補髕下韌帶最發(fā)達內(nèi)C外O半月板前后韌帶相交叉第7頁/共65頁第七頁，共66頁。第8頁/共65頁第八頁，共66頁。第9頁/共65頁第九頁，共66頁。第10頁/共65頁第十頁，共66頁。膝關(guān)節(jié)周圍骨折

膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨髁部骨折、髕骨骨折和脛骨髁部骨折。上述骨折均累及膝關(guān)節(jié)功能，鍛煉方法也相似。第11頁/共65頁第十一頁，共66頁。股骨髁部骨折較少見，根據(jù)其骨折部位，可分為單髁和雙髁（髁間）骨折，且以后者多見。此類骨折多見于青壯年男性，在女性和老年人中步見。股骨髁間骨折可能由于直接或間接外力所致，如自高處跌下時足先著地，因體重沿股骨干向下沖擊，即可將股骨髁劈裂成“z”、“T”或。“Y”形骨折。單髁骨折主要因直接外力撞擊大腿下端外側(cè)，因而多發(fā)生于股骨外髁，且向外側(cè)方移位，嚴重者可伴有膝關(guān)節(jié)脫位。診斷：病人多見于青壯年男性，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能喪失。由于關(guān)節(jié)內(nèi)積血和髁骨片分離，致使關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)得較快，且髁部的橫徑加寬。確切的診斷靠x線攝片，顯示出骨折類型和骨折移位程度。第12頁/共65頁第十二頁，共66頁。髕骨骨折占全身骨折的2.7％，多見于壯年男性。處理髕骨骨折的重要性主要是傷后可引起膝關(guān)節(jié)的功能障礙，如股四頭肌肌力減退或外傷性膝關(guān)節(jié)炎等。骨折原因：（1）間接暴力。髕骨骨折以聞接暴力所引起骨折者占多數(shù)。當(dāng)病人步行、膝微屈時，髕骨正在股骨滑車面的頂點，股四頭肌為維持關(guān)節(jié)的位置，正在用力收縮。此時，膝關(guān)節(jié)如果因外力而驟然增加屈曲，髕骨即可能橫形折斷。（2）直接暴力。如踢傷、撞傷或重物打傷而致，多為粉碎性或星狀骨折。臨床表現(xiàn)：髕骨骨折為一種通過關(guān)節(jié)的骨折，故膝關(guān)節(jié)內(nèi)有大量積血，局部有淤血斑，膝痛、無力、不能伸膝。靠x線可顯示骨折類型與部位。第13頁/共65頁第十三頁，共66頁。脛骨髁部骨折脛骨髁部雖較脛骨干明顯粗大，但因其構(gòu)造為海綿質(zhì)骨，且外髁較內(nèi)髁更缺乏骨皮質(zhì)支持，并因其所處的解剖位置易受外傷，因而脛骨外髁骨折較內(nèi)髁多見。該骨折多見于壯年男性，而女性和老年人中少見。根據(jù)骨折部位可分為脛骨髁下骨折、雙髁骨折和外髁骨折。脛骨雙髁（髁間）骨折多因自高處跌下，足著地時，外力沿脛骨直線傳導(dǎo)，此時股骨的凸面部即象重錘樣將脛骨內(nèi)外髁劈裂為二，形成“T”或“Y”形骨折，并向下移位，而脛骨則向上移位，甚至可進入膝關(guān)節(jié)而與股骨髁間接近。脛骨外髁骨折雖然可由直接和間接外力引起。但以間接外力所致者多見。根據(jù)外力的強度和它撞擊脛骨外髁方向或膝關(guān)節(jié)姿勢，脛骨外髁骨折?？煞譃橥怊僚压钦邸⒑篦翂嚎s骨折和外髁劈裂壓縮骨折（粉碎性）。后兩種骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其特點是關(guān)節(jié)內(nèi)積血，浮髕試驗陽性。x線檢查可顯示骨折情況和關(guān)節(jié)面的改變。第14頁/共65頁第十四頁，共66頁。髕骨骨折。

膝關(guān)節(jié)的伸直裝置是由股四頭肌腱、髕骨及髕韌帶共同組成，位于膝關(guān)節(jié)的前面第15頁/共65頁第十五頁，共66頁。髕骨骨折分類橫行骨折、縱行骨折、粉碎性骨折與撕脫骨折非移位骨折：移位骨折：關(guān)節(jié)面小于1到2mm臺階骨折塊小于3mm骨折分離

骨折穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性第16頁/共65頁第十六頁，共66頁。損傷機制

直接暴力：多因外力直接打擊在髕骨上，如撞傷、踢傷等，骨折多為粉碎性，其髕前腱膜及髕兩側(cè)腱膜和關(guān)節(jié)囊多保持完好，亦可為橫斷型骨折。第17頁/共65頁第十七頁，共66頁。損傷機制間接暴力：多由于股四頭肌猛力收縮，所形成的牽拉性損傷，如突然滑倒時，膝關(guān)節(jié)半屈曲位,股四頭肌驟然收縮，牽髕骨向上，髕韌帶固定髕骨下部，而造成髕骨骨折。間接暴力為橫行骨折，移位大，髕前筋膜及兩側(cè)擴張部撕裂嚴重。

第18頁/共65頁第十八頁，共66頁。髕骨裂紋骨折橫行骨折下極骨折上極骨折粉碎性骨折外緣骨折骨折？第19頁/共65頁第十九頁，共66頁。骨科治療：對位對線良好

1、骨折移位>3mm,合并髕骨支持帶撕裂,伸膝裝置破裂—需要切開復(fù)位

2、關(guān)節(jié)面一致性。

穩(wěn)定性通過恢復(fù)關(guān)節(jié)面一致性和內(nèi)固定恢復(fù)骨折穩(wěn)定性恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整光滑及伸膝裝置的完整連續(xù)性是治療的基本原則，第20頁/共65頁第二十頁，共66頁?？祻?fù)治療：以保證骨科治療為前提

ROM

恢復(fù)ROM,防止伸膝滯后保持韌帶靈活性保持股直肌長度，髖膝ROM肌力股四頭肌、腘繩肌及兩者比例功能目標

第21頁/共65頁第二十一頁，共66頁。ExpectedtimeofBonehealingandrehabilitation（骨愈合和康復(fù)）骨折愈合預(yù)期：8—12周康復(fù)預(yù)期：12-15周第22頁/共65頁第二十二頁，共66頁。治療方式石膏固定或支具固定ORIF（切開復(fù)位內(nèi)固定）Partial/totalpatellectomy

（部分/總）骨折無移位，或移位髕骨重建的技術(shù)髕骨部分或全部切除小于1-2mm，伸膝解剖復(fù)位，穩(wěn)定準確修復(fù)伸膝裝置裝置良好，保守治療的內(nèi)固定

第23頁/共65頁第二十三頁，共66頁。內(nèi)固定原理第24頁/共65頁第二十四頁，共66頁。斷裂的特殊考慮二分髕骨：后遺癥：可能關(guān)節(jié)退行性病變，ROM受限，伸膝滯后，長期水腫合并損傷：支持帶撕裂負重：可在伸膝制動的情況下fullweightbearing步態(tài)：制動膝關(guān)節(jié)，用助行器步行第25頁/共65頁第二十五頁，共66頁。治療：骨科與康復(fù)注意事項：1、體格檢查：腫脹、疼痛、感染等2、危險因素：骨筋膜間室綜合征、靜脈血栓3、X-Ray:內(nèi)固定松動，骨折塊移位4、負重：膝關(guān)節(jié)伸直制動下可FWB5，關(guān)節(jié)活動度：關(guān)節(jié)主動活動的可動度(ActiveRangeOfMotion)6、肌力:7、功能活動:坐立，穿衣，上下樓梯8、步態(tài)：好腳上天堂，壞腳下地獄第26頁/共65頁第二十六頁，共66頁。治療：Castorkneeimmobilizer

術(shù)后-四周1、抬高患肢，踝泵，防止下肢過度腫脹及疼痛2、ROM:Noneinacast2、踝關(guān)節(jié)等張訓(xùn)練防止踝關(guān)節(jié)僵硬及血栓性靜脈炎

Glutealsets，SLR3、可上肢輔助下仰臥位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患側(cè)后健側(cè)；可坐高的廁所4、可上下樓梯。上樓，健側(cè)先上，后患側(cè)，拐；下樓梯，拐先下，再患側(cè)，再健側(cè)；---好腳上天堂，壞腳下地獄。5、在使用過程中完全負重第27頁/共65頁第二十七頁，共66頁。1、骨痂在X片上看到，且無壓痛或骨折端活動拆除石膏；如果骨折點有壓痛或活動，或骨折愈合不良，重新上石膏2、AROMtoaaROM,如果愈合較好，可PROM，夜間最好支具固定2、在6周末，開始股四頭肌力量練習(xí)：等長運動，等張運動SLR:45度-0度逐漸90度-0度，,加強終末端力量，stool-scootexercises3、當(dāng)患者獨立穩(wěn)定的能上樓梯，可停止用助行器4、需用助行器上下樓梯。平地行走可不用助行器5、不完全負重治療：Castorkneeimmobilizer四周-六周第28頁/共65頁第二十八頁，共66頁。治療：Castorkneeimmobilizer八周-十二周1、注意事項：沒有2、aROMandprom—FullROM2、PRE（漸進抗阻肌力訓(xùn)練），等速,閉連運動3、加強正常步態(tài)練習(xí)，controlledelongationcontractionofquad第29頁/共65頁第二十九頁，共66頁。治療：切開復(fù)位內(nèi)固定

術(shù)后-四周1、抬高患肢，踝泵，防止下肢過度腫脹及疼痛2、ROM:疼痛可忍受aROM2、踝關(guān)節(jié)等張運動防止踝關(guān)節(jié)僵硬及血栓性靜脈炎

Gluteussets，SLR3、可上肢輔助下仰臥位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患側(cè)后健側(cè)；可坐高的廁所4、可上下樓梯。上樓，健側(cè)先上，后患側(cè)，拐；下樓梯，拐先下，再患側(cè)，再健側(cè)；---好腳上天堂，壞腳下地獄。5、保護膝蓋下完全負重

步行要不要用支具固定膝關(guān)節(jié)？第30頁/共65頁第三十頁，共66頁。1、骨折線在X片消失，且無壓痛或骨折端活動可拆除支具；如果骨折點有壓痛或活動，或骨折愈合不良，仍需用支具2、aROMtoaaROM,2、在6周末，開始股四頭肌力量練習(xí)：等長運動，等張運動45度-0度逐漸90度-0度，,加強終末端力量，stool-scootexercises3、當(dāng)患者獨立穩(wěn)定的能上樓梯，可停止用助行器4、需用助行器上下樓梯。平地行走可不用助行器5、平地行走，移除支具Fullweightbearing治療：切開復(fù)位內(nèi)固定四周-六周第31頁/共65頁第三十一頁，共66頁。治療：切開復(fù)位內(nèi)固定

八周-十二周1、注意事項:沒有2、aROMandprom—FullROM2、PRE（漸進抗阻肌力訓(xùn)練），等速,閉連運動3、加強正常步態(tài)練習(xí)，controlledelongationcontractionofquad第32頁/共65頁第三十二頁，共66頁。任何內(nèi)固定都不能承受正?；顒拥牧α吭缙诨顒硬荒苡谠缙谪撝刂鸩截撝夭坏扔谕耆撝卦诠钦弁耆蠒r，不宜過分活動下肢骨折適度負重有利于骨折愈合（時機、適度、循序漸進）任何堅強內(nèi)固定，任何固定形式在骨折早期都不能達到日常生活需要骨科康復(fù)常識第33頁/共65頁第三十三頁，共66頁。脛骨平臺骨折分型及治療解剖學(xué)因素病因臨床表現(xiàn)Schatzker分型治療（非手術(shù)，手術(shù)）術(shù)后康復(fù)鍛煉并發(fā)癥第34頁/共65頁第三十四頁，共66頁。解剖學(xué)因素股骨內(nèi)髁呈半圓形，股骨外髁的前部略呈方形，后部呈圓形。膝關(guān)節(jié)完全伸直時，股骨髁的前部與脛骨平臺相接觸，內(nèi)髁與內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面吻合，外側(cè)平臺外緣超出股骨外髁約0.5cm內(nèi)側(cè)平臺骨折以整塊劈裂或塌陷移位多見，外側(cè)平臺骨折以中部塌陷及邊緣劈裂移位多見第35頁/共65頁第三十五頁，共66頁。病因外翻應(yīng)力：外髁骨折垂直壓力：脛骨內(nèi)外髁同時骨折，形成Y形或T形骨折，并向下方移位內(nèi)翻應(yīng)力：內(nèi)髁骨折第36頁/共65頁第三十六頁，共66頁。臨床表現(xiàn)及診斷膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動障礙檢查時應(yīng)注意是否合并側(cè)副韌帶的損傷，以及明確具體的受傷機制拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片第37頁/共65頁第三十七頁，共66頁。Schatzker分型Ⅰ型外側(cè)平臺單純劈裂骨折．常見于年輕人Ⅱ型：外側(cè)平臺劈裂合并壓縮性骨折Ⅲ型：外側(cè)平臺單純壓縮性骨折Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折，可表現(xiàn)為單純劈裂骨折或塌陷骨折V型：雙側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折Ⅵ型：關(guān)節(jié)面伴干骺端或脛骨干骨折第38頁/共65頁第三十八頁，共66頁。非手術(shù)治療適應(yīng)征：脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm，粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折跟骨牽引：重量3-3.5kg，牽引時間4-6周閉合復(fù)位后管型石膏或支具固定，固定4周，8-10周開始負重第39頁/共65頁第三十九頁，共66頁。手術(shù)治療適應(yīng)征：平臺骨折關(guān)節(jié)面塌陷>2mm，側(cè)向移位>5mm，合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻>5°入路選擇：外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，內(nèi)外兩側(cè)平臺骨折用前正中或Y形切口第40頁/共65頁第四十頁，共66頁。手術(shù)方法撬撥復(fù)位石膏外固定經(jīng)皮復(fù)位螺絲釘固定外固定架固定接骨板螺絲釘固定MIPPO技術(shù)固定關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定內(nèi)固定和外固定聯(lián)合固定第41頁/共65頁第四十一頁，共66頁。MIPPO技術(shù)固定MIPPO技術(shù)固定：經(jīng)皮放置鋼板的內(nèi)固定技術(shù)(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosunthesisMIPPO)帶鎖加壓鋼板(1ockingcompressiveplateLCP)專門為治療脛骨近端骨折而設(shè)計的帶鎖鋼板系統(tǒng)被稱為脛骨近端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(1essinvasivestabilizationsystemforproximaltibiaLISS～PLT)第42頁/共65頁第四十二頁，共66頁。先整復(fù)遠端，再整復(fù)近端近端用拉力松質(zhì)骨螺釘固定遠端用拉力皮質(zhì)骨螺釘固定第43頁/共65頁第四十三頁，共66頁。抬起塌陷骨折塊，塌陷區(qū)空腔植骨用內(nèi)固定或螺釘由外向內(nèi)，沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定第44頁/共65頁第四十四頁，共66頁。抬起塌陷骨折塊，塌陷區(qū)空腔植骨，劈裂骨折復(fù)位，螺絲釘固定老年骨質(zhì)疏松者可用L形和T形支撐鋼板固定第45頁/共65頁第四十五頁，共66頁。先整復(fù)較重移位側(cè)平臺主要骨折面，再整復(fù)較輕側(cè)及較大骨折塊，盡量回復(fù)平整平臺面移位重側(cè)用T形和L形鋼板固定，移位輕側(cè)用短鋼板固定第46頁/共65頁第四十六頁，共66頁。第47頁/共65頁第四十七頁，共66頁。術(shù)后康復(fù)鍛煉麻醉消失后即主動行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈，環(huán)轉(zhuǎn)足趾的屈伸，股四頭肌的等長收縮鍛煉術(shù)后2天內(nèi)著重進行股四頭肌的等長收縮練習(xí)最大限度有節(jié)奏地伸屈踝關(guān)節(jié)術(shù)后第1天即可行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)被動活動度：一般第1～3天0～3O°，第4～8天0～50°，第9～13天0～80°，2周后屈膝達90°術(shù)后2周拆線準備出院，繼續(xù)進行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，指導(dǎo)患者扶攔桿做下蹲練習(xí)及上下樓梯練習(xí)，20min/次，3～4次／d，強調(diào)以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔的原則。注意上樓時先上健側(cè)腿，下樓時先下患側(cè)腿第48頁/共65頁第四十八頁，共66頁。脛骨平臺骨折術(shù)后康復(fù)計劃

注意事項：1.本計劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身條件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。2.功能練習(xí)中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時內(nèi)可消退至原水平，則不會對組織造成損傷，應(yīng)予以耐受。3.肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息后再進行下一組。練習(xí)次數(shù)、時間、負荷等必須根據(jù)要求完成，尤其不宜為完成更多次數(shù)而增加休息時間，否則很難達到預(yù)期效果。4.除手術(shù)肢體制動保護外，其余身體部位應(yīng)盡可能多地活動，以提高整體循環(huán)代謝水平，促進手術(shù)局部的恢復(fù)。運動員尤其應(yīng)自行練習(xí)身體其它部位，以確?；A(chǔ)體能，早日恢復(fù)運動。5.早期關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，每日只進行1-2次，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)屈伸引起腫脹。如活動度長時間（>2周）無進展，則有關(guān)節(jié)粘連可能，故應(yīng)高度重視，堅持完成練習(xí)，并在必要時及時復(fù)查。6.活動度練習(xí)后即刻給予冰敷15—20分鐘。如平時感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷,每日2－3次。7.附錄插圖中帶有陰影一側(cè)為患側(cè)。8.關(guān)節(jié)的腫脹會持續(xù)整個練習(xí)過程，直到關(guān)節(jié)活動度正常、肌力恢復(fù)，刺激因素消失才會完全消失。但必須控制腫脹的程度，不可持續(xù)增加，總趨勢應(yīng)是在逐漸消退。如腫脹增加、局部紅、腫、熱、痛明顯，必須停止練習(xí)，增加冰敷次數(shù)，并及時就醫(yī)！第49頁/共65頁第四十九頁，共66頁。脛骨平臺骨折術(shù)后康復(fù)計劃9．負重等練習(xí)必須經(jīng)過醫(yī)生復(fù)查并拍X光片確定后方可開始！術(shù)后正確體位擺放：患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導(dǎo)下擺放于舒適體位。麻醉消退后即開始：踝泵：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5分／組，1-2組／小時。（對于促進循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義）股四頭肌（大腿前側(cè)肌群）等長收縮練習(xí)：即大腿肌肉繃勁及放松。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。（大于500－1000次/每日）術(shù)后第一天至1周：如疼痛不明顯可開始直抬腿練習(xí)以避免腿部肌肉過快萎縮，疼痛明顯則可推遲數(shù)天。直抬腿練習(xí)：伸膝后直腿抬高至足跟離床15㎝處，保持至力竭。（方法見附錄1—圖4）。側(cè)抬腿練習(xí)，（方法見附錄1—圖5、6。）10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。后抬腿練習(xí)，俯臥（臉向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖離床面5厘米為1次，30次/組，4-6組連續(xù)，組間休息30秒，4-6次練習(xí)／日。術(shù)后2天可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對不可落地負重！必須確保安全不可摔跤！同時注意控制活動量，只鼓勵去廁所等必須的生活活動，過多行走將增加腫脹程度。第50頁/共65頁第五十頁，共66頁。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生意見開始關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：如采用器械練習(xí)，使用CPM，則應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下操作使用，從無或微痛角度開始，緩慢進行（5次往復(fù)/分鐘），1－2小時/次，1－2次/日，練習(xí)后即刻冰敷20－30分。如采用手法治療或自行練習(xí)，必須由專業(yè)人員完成或指導(dǎo)方法確信練習(xí)方法無誤方可。屈曲的輔助練習(xí)：髕骨松動術(shù)（拆線后開始，髕骨活動靈活者無需進行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動髕骨至極限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲練習(xí)前進行。坐（或仰臥）位垂腿：（適用于0－95°范圍）坐于躺于床邊，膝以下懸于床外。保護下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至極限處保持10分鐘。必要時可于踝關(guān)節(jié)處加負荷。仰臥垂腿：（屈曲角度大于90°后開始）見附錄1—圖9。仰臥于床上，大腿垂直于床面（雙手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,必要時可于踝關(guān)節(jié)處加負荷（負荷不應(yīng)過大，否則肌肉不能放松，即無效果）。要求同上。坐位抱腿：見附錄1—圖11。坐床上，雙手抱住腳踝，使腳跟緩慢接近臀部。開始前測量腳跟與臀部間距離，逐漸使距離縮短至與健側(cè)腿角度相同。此練習(xí)應(yīng)循序漸進，切忌盲目冒進或畏痛不前。以上練習(xí)順序進行，每次角度稍有進步即可，一般術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)被動屈曲角度與健腿完全相同即可，進度過快將影響骨骼的愈合生長。屈曲練習(xí)中的疼痛屬正常現(xiàn)象，練習(xí)結(jié)束后30分疼痛消退至練習(xí)前的程度即不會對組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無進展即可能造成關(guān)節(jié)粘連。因此必須循序漸進，逐漸增大屈曲角度。第51頁/共65頁第五十一頁，共66頁。俯臥牽伸：（坐位抱腿時感覺角度進展困難時開始練習(xí)）俯臥位（臉向下趴于床上），雙腿自然伸展，自行握患腿踝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)屈曲（可用長毛巾或?qū)拵ё酉涤谀_腕處，以便于牽拉）?；蛴伤藥椭^對禁止暴力推拿。膝關(guān)節(jié)的主動屈伸練習(xí)（休息時關(guān)節(jié)無明顯疼痛時，可在被動屈曲后開始此練習(xí)，以提高膝關(guān)節(jié)靈活性）：坐位，足不離開床面。緩慢用力，最大限度屈膝，后緩慢伸直。20－100次/組，1—2組/日。見附錄1—圖13。膝關(guān)節(jié)被動屈曲角度與健腿完全相同后，同時骨骼愈合良好強度足夠時，可以開始保護下全蹲：手扶物體保護下全蹲，身體正直，足跟不離開地面，盡可能使臀部接觸足跟。3-5分/次，1-2次/日。第52頁/共65頁第五十二頁，共66頁。膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應(yīng)完全放松，否則將會無效。練習(xí)中采用負荷的重量不宜過大，應(yīng)無明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過程中不得中途休息，否則將影響效果。坐位伸膝：見附錄1—圖14。坐位，足墊高，于膝關(guān)節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。第53頁/共65頁第五十三頁，共66頁。肌力練習(xí)肌力練習(xí)的原則及重量的選擇：肌力練習(xí)的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)，故以靜力練習(xí)為主（即負重保持某一姿勢直至疲勞的練習(xí)方法），10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，組間休息30秒，1－2次練習(xí)/日。。或選用輕負荷（完成30次動作即感疲勞的負荷量），30次/組，組間休息30秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，1－2次練習(xí)/日。肌力練習(xí)中期以耐力－力量的練習(xí)為主。選用中等負荷（完成20次動作即感疲勞的負荷量），20次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，1－2次練習(xí)/日。肌力練習(xí)后期以提高絕對力量為目的，選用大負荷（完成12次動作即感疲勞的負荷量），8-12次/組，組間休息90秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，1－2次練習(xí)/日。第54頁/共65頁第五十四頁，共66頁。與負重有關(guān)的練習(xí)：負重練習(xí)見副頁，一般為術(shù)后6周開始1/4至1/3負重，術(shù)后8周1/3，10周1/2負重，12周接近全量負重。但必須根據(jù)醫(yī)生復(fù)查結(jié)果決定！□即刻練習(xí)□

天后練習(xí)□

周后練習(xí)□

月后練習(xí)負重及平衡：保護下雙足分離，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動重心，爭取可達到患側(cè)單腿完全負重站立。（見附錄1—圖7），5分/次，2次/日。雙足前后分離，移動重心，爭取可達到患側(cè)單腿完全負重站立。（見附錄1—圖22），5分/次，2次/日。第55頁/共65頁第五十五頁，共66頁?！跫纯叹毩?xí)□

天后練習(xí)□

周后練習(xí)□

月后練習(xí)前后、側(cè)向跨步練習(xí)。（見附錄1—圖21、23）20次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，2-4次練習(xí)/日?！跫纯叹毩?xí)□

天后練習(xí)□

周后練習(xí)□

月后練習(xí)提踵練習(xí)：即用腳尖站立，包括雙足分立與肩同寬，足尖正向前；“外八字”站立；“內(nèi)八字”站立三種姿勢，以練習(xí)不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。□即刻練習(xí)□

天后練習(xí)□

周后練習(xí)□

月后練習(xí)靜蹲練習(xí)。（見附錄2—圖1、2）后背靠墻，雙腳與肩同寬，腳尖及膝關(guān)節(jié)正向前，不得“內(nèi)外八字”，隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。第56頁/共65頁第五十六頁，共66頁?！跫纯叹毩?xí)□

天后練習(xí)□

周后練習(xí)□

月后練習(xí)患側(cè)單腿45°位半蹲屈伸膝練習(xí)?；纪葐瓮日玖ⅲ象w正直，緩慢下蹲至屈曲45°處，再緩慢蹬直至完全伸直。要求緩慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。□即刻練習(xí)□

天后練習(xí)□

周后練習(xí)□

月后練習(xí)“臺階前向下”練習(xí)：面向地面，背向臺階站立于一層臺階上，上體正直，患腿單腿站立，健腿向前伸出?；纪染徛露字两⊥茸愀兀倬徛胖敝镣耆熘?。20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。患腿單腿站立，健腿伸直，足尖支撐于臺階上，身體重心前傾，完全落于患腿上，0-30°范圍，緩慢下蹲至屈曲30°處，再緩慢蹬直至完全伸直。20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。第57頁/共65頁第五十七頁，共66頁。輔助治療1.□即刻□

天后□

周后□

月后活動度等關(guān)節(jié)有活動的練習(xí)后即刻冰敷20分左右，如平時（站立、行走后）有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯發(fā)熱、發(fā)脹的感覺，可再冰敷3-5次/日。2.□即刻□

天后□

周后□

月后熱療（中藥熏洗、蠟療、紅外線等）；中低頻電療；超聲波治療第58頁/共65頁第五十八頁，共66頁?？祻?fù)治療的目的促進血腫和滲出盡快吸收、止痛。加速骨折斷端的纖維性連接和骨痂形成。防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。防止嚴重骨折患者臥床時的并發(fā)癥。。。。第59頁/共65頁第五十九頁，共66頁。骨折不同階段