醫(yī)院獲得性肺炎

目錄第1頁(yè)/共37頁(yè)第一頁(yè)，共38頁(yè)。定義醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)：入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺部炎癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)：人工氣道和機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺部炎癥醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎(HCAP)：發(fā)生在以下條件下的肺炎：感染前的90天內(nèi)急病住院≥2天住在養(yǎng)老院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中感染前30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口護(hù)理在醫(yī)院或門診定期接受血液透析第2頁(yè)/共37頁(yè)第二頁(yè)，共38頁(yè)。

診斷（HAP的危險(xiǎn)因素）

宿主因素：年老（70歲以上）?；加蟹尾炕A(chǔ)疾病，如COPD、支擴(kuò)、陳舊肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化，以及近期呼吸道感染?；加衅渌膊?，如惡性腫瘤、免疫功能低下，糖尿病，慢性心、腎功能不全，慢性肝臟疾患，以及脾切除術(shù)后。存在誤吸或易致誤吸的因素，例如平臥位、昏迷。長(zhǎng)期酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良，吸煙。精神狀態(tài)異常。第3頁(yè)/共37頁(yè)第三頁(yè)，共38頁(yè)。

HAP的危險(xiǎn)因素

醫(yī)源性因素：長(zhǎng)期住院，特別是久住ICU。長(zhǎng)期留置鼻胃管。頭頸部或胸腹手術(shù)。先期抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療。使用制酸劑。醫(yī)務(wù)人員的手或呼吸治療設(shè)備污染。第4頁(yè)/共37頁(yè)第四頁(yè)，共38頁(yè)。

診斷（VAP的危險(xiǎn)因素）除了上述HAP的危險(xiǎn)因素，以下危險(xiǎn)因素與VAP相關(guān)：大量使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，對(duì)咳嗽反射過(guò)度抑制；呼吸支持設(shè)備使用不當(dāng)，例如：氣管插管氣囊壓力不足，或未實(shí)施聲門下分泌物持續(xù)吸引；呼吸機(jī)管路污染，呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水流向患者側(cè)（護(hù)理操作失誤）。第5頁(yè)/共37頁(yè)第五頁(yè)，共38頁(yè)。

診斷（HCAP的危險(xiǎn)因素）發(fā)病前90天內(nèi)有2天或以上的住院史；長(zhǎng)期居住于養(yǎng)老院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)；家庭使用靜脈輸液（包括給予抗生素）；胃腸外營(yíng)養(yǎng)可增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)；發(fā)病前30天內(nèi)接受透析治療；在家庭內(nèi)實(shí)施創(chuàng)傷性救治或傷口護(hù)理；家庭成員存在耐多藥病原體感染；免疫缺陷或接受免疫抑制治療。第6頁(yè)/共37頁(yè)第六頁(yè)，共38頁(yè)。

診斷（癥狀）發(fā)熱，通常是高熱，伴有或不伴有寒戰(zhàn)。免疫抑制和高齡患者可能無(wú)體溫升高。新發(fā)的咳嗽，咳痰，痰量增加或出現(xiàn)膿痰。肺炎種類痰顏色細(xì)菌性肺炎黃色黏稠肺炎球菌性肺炎鐵銹色克雷伯桿菌肺炎磚紅色、膠凍樣，可能伴有咯血銅綠假單胞菌肺炎黃綠色膿痰厭氧菌肺炎惡臭味第7頁(yè)/共37頁(yè)第七頁(yè)，共38頁(yè)。

癥狀

原有呼吸道疾病者的癥狀加重、咳痰性狀改變。接受機(jī)械通氣者可表現(xiàn)為膿性呼吸道分泌物、發(fā)紺加重、需要增加吸氧濃度、氣道阻力上升、人機(jī)不協(xié)調(diào)。其他：全身癥狀包括疲勞、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、腹痛等。第8頁(yè)/共37頁(yè)第八頁(yè)，共38頁(yè)。

診斷（體檢）體溫升高：通?！?8℃，可見熱病容。呼吸道癥狀：呼吸頻率加快，常>20次/分，呼吸頻率≥30次/分提示病情嚴(yán)重。（少數(shù)患者伴有紫紺）血壓：收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg提示病情嚴(yán)重。心動(dòng)過(guò)速：心率通常>100次/分。第9頁(yè)/共37頁(yè)第九頁(yè)，共38頁(yè)。

體檢肺部體征：可見患側(cè)呼吸幅度減弱、叩濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和濕啰音。（少數(shù)患者可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱）意識(shí)狀態(tài)：大約一半老年患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊或譫妄。（出現(xiàn)意識(shí)障礙提示病情嚴(yán)重）第10頁(yè)/共37頁(yè)第十頁(yè)，共38頁(yè)。

診斷（胸部X線檢查）新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)病變，表現(xiàn)為片狀、斑片狀炎性陰影，也可出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液。病變累及單肺≥2肺葉或雙肺、出現(xiàn)空洞、病情迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液提示病情嚴(yán)重。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水，以及少數(shù)VAP、肺孢子菌肺炎患者的早期X線檢查結(jié)果可陰性。第11頁(yè)/共37頁(yè)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。

診斷（實(shí)驗(yàn)室檢查）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，中性粒細(xì)胞增高，伴或不伴核左移。白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。血紅蛋白<90g/L、紅細(xì)胞壓積<30%、血小板減少提示病情嚴(yán)重。尿常規(guī)、便常規(guī)。第12頁(yè)/共37頁(yè)第十二頁(yè)，共38頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：血?dú)夥治?，肝、腎功能，血清電解質(zhì)，血糖，血沉，C反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體等相關(guān)檢查，以確定病情嚴(yán)重程度及其他同時(shí)存在的疾病。（血?dú)夥治鲲@示呼吸衰竭；血肌酐或尿素氮升高；代謝性酸中毒或凝血試驗(yàn)指標(biāo)異常提示病情嚴(yán)重）痰標(biāo)本涂片第13頁(yè)/共37頁(yè)第十三頁(yè)，共38頁(yè)。臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）分值氣道分泌物X線胸片T（℃）WBC（×109/L）氧合指數(shù)PaO2/FiO2（mmHg）氣道分泌物培養(yǎng)出的細(xì)菌0少無(wú)浸潤(rùn)影36.5~38.44-11>240或ARDS0-1種1多散在浸潤(rùn)影38.5~38.9<4或>11-≥2種2多且膿性局部性浸潤(rùn)影≥39或≤36<4或>11，且桿狀核粒細(xì)胞>50%≤240且無(wú)ARDS≥2種且涂片與培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌可提高HAP和VAP診斷的敏感性和特異性。CPIS評(píng)分≥6分者，HAP/VAP的可能性較大。第14頁(yè)/共37頁(yè)第十四頁(yè)，共38頁(yè)。HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下3項(xiàng)條件即可診斷HAP：（1）≥2次胸片檢查（對(duì)無(wú)心、肺基礎(chǔ)疾病，如呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺水腫或COPD的患者，可行1次胸片檢查）。結(jié)果符合以下≥1項(xiàng)：新出現(xiàn)或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤(rùn)陰影；肺實(shí)變；空洞形成。?第15頁(yè)/共37頁(yè)第十五頁(yè)，共38頁(yè)。

HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2）符合以下≥1項(xiàng)：發(fā)熱（體溫>38℃），且無(wú)其他明確原因。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L?！?0歲的老年人沒有其他明確病因而出現(xiàn)神志改變。第16頁(yè)/共37頁(yè)第十六頁(yè)，共38頁(yè)。

HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

（3）符合以下≥2項(xiàng)：新出現(xiàn)膿痰，或者痰的性狀發(fā)生改變，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰的次數(shù)增多。新出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；存在肺部啰音或支氣管呼吸音；氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機(jī)械通氣支持。第17頁(yè)/共37頁(yè)第十七頁(yè)，共38頁(yè)。

VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者接受建立人工氣道和機(jī)械通氣48小時(shí)后并發(fā)的肺部感染，符合上述HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因原有CAP、HAP的病情加重而需要接受氣管內(nèi)插管的患者雖然不屬于VAP范疇，但是治療方案應(yīng)該與VAP相同。第18頁(yè)/共37頁(yè)第十八頁(yè)，共38頁(yè)。

重癥HAP的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（符合≥1條主要標(biāo)準(zhǔn)）：意識(shí)障礙；感染性休克；腎功能損害：4小時(shí)尿量少于80mL，原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高；氧合指數(shù)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋；X線胸片發(fā)現(xiàn)上肺部浸潤(rùn)影在48小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大50%以上。第19頁(yè)/共37頁(yè)第十九頁(yè)，共38頁(yè)。

重癥HAP的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（符合≥2條次要標(biāo)準(zhǔn)）：體溫≥39°C或≤36°C；周圍血白細(xì)胞>11×109/L，或桿狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/L；X線胸片證實(shí)上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)；低血壓：<90mmHg/60mmHg；伴肝功能損害，并可排除基礎(chǔ)肝病和藥物性肝損害。（所用VAP都視為重癥HAP）第20頁(yè)/共37頁(yè)第二十頁(yè)，共38頁(yè)。

重癥HAP的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)危重患者：存在如下情況者需收入ICU治療：出現(xiàn)呼衰：需要機(jī)械通氣，或需給予高濃度氧氣才能維持SaO2>90%；影像學(xué)檢查顯示病變進(jìn)展快，多葉受累或單葉病變伴空洞形成；出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)⊙Y伴低血壓和/或器官功能衰竭，包括休克、需使用血管收縮劑>4小時(shí)；尿量<20mL/小時(shí)，或4小時(shí)尿量<80mL（除非存在可導(dǎo)致尿量異常的其他原因）；急性腎衰需透析治療。第21頁(yè)/共37頁(yè)第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。常見病原體的易感因素病原體易感因素銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和腸道菌屬長(zhǎng)期重癥監(jiān)護(hù)患者；使用糖皮質(zhì)激素；發(fā)病前接受抗菌藥物治療；器質(zhì)性肺疾患（如支氣管擴(kuò)張癥）；免疫抑制；粒細(xì)胞缺乏癥；營(yíng)養(yǎng)不良金黃色葡萄球菌昏迷、頭部創(chuàng)傷；糖尿??；腎衰；靜脈注射毒品；近期患流感耐甲氧西林金葡菌(MRSA)病原菌流行病區(qū)；發(fā)病前接受抗生素治療；長(zhǎng)期住院，特別是長(zhǎng)期住ICU；機(jī)械通氣≥7天厭氧菌近期胸腹手術(shù)；誤吸史；異物阻塞氣道軍團(tuán)菌屬病原菌流行病區(qū)；使用大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制；肝、腎功能衰竭；慢性肺病第22頁(yè)/共37頁(yè)第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。HAP的非藥物治療患者教育氧療及其他呼吸支持（PaO2≥8kPa或SaO2≥92%。）補(bǔ)水和營(yíng)養(yǎng)支持體位痰液引流第23頁(yè)/共37頁(yè)第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。HAP的經(jīng)驗(yàn)抗感染治療無(wú)MDR危險(xiǎn)因素、早發(fā)性HAP有MDR危險(xiǎn)因素、晚發(fā)性和重癥HAP可能的病原體推薦藥物可能的病原體推薦藥物肺炎球菌，流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）頭孢曲松等3、4代頭孢菌素±β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或廣譜青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如氨芐西林/舒巴坦）或呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星）或厄他培南軍團(tuán)菌大環(huán)內(nèi)酯類+氟喹諾酮類大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌屬甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺MDR革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)ESBL腸桿菌）抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑+抗假單胞菌喹諾酮類，或抗假單胞菌氨基糖苷類，或抗假單胞菌碳青霉烯類±糖肽類第24頁(yè)/共37頁(yè)第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。HAP針對(duì)性抗感染治療病原菌治療方案銅綠假單胞菌抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌氟喹諾酮類（例如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）±氨基糖苷類（治療有效者在5-7天后停用）；或抗假單胞菌碳青霉烯類+氨基糖苷類

不動(dòng)桿菌抗假單胞菌碳青霉烯類；或β-內(nèi)酰胺類和酶抑制劑的復(fù)方制劑（如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）耐藥菌株感染者：β-內(nèi)酰胺類和酶抑制劑的復(fù)方制劑+氨基糖苷類，可考慮給予黏菌素或多黏菌素靜脈用藥或霧化吸入耐碳青霉烯不動(dòng)桿菌：可考慮給予替加環(huán)素+多黏菌素±其他抗生素第25頁(yè)/共37頁(yè)第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。

HAP針對(duì)性抗感染治療

病原菌治療方案腸桿菌科細(xì)菌抗假單胞菌碳青霉烯類（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染者首選）第3、4代頭孢菌素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類金葡菌（對(duì)甲氧西林敏感）抗葡萄球菌的半合成青霉素或頭孢唑啉，可加用利福平第2、3代頭孢菌素、氟喹諾酮、克林霉素，可加用氨基糖苷類甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）萬(wàn)古霉素（首選藥物）替考拉寧或利奈唑胺（備用藥物）第26頁(yè)/共37頁(yè)第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。

HAP針對(duì)性抗感染治療

病原菌治療方案耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）替考拉寧、利奈唑胺厭氧菌廣譜青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸）、甲硝唑或克林霉素碳青霉烯類或呼吸喹諾酮類第27頁(yè)/共37頁(yè)第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。其他藥物治療解熱鎮(zhèn)痛藥注意不能常規(guī)使用退熱藥而影響對(duì)病情和治療效果的觀察。止咳祛痰藥劇烈咳嗽、無(wú)痰或少痰，而嚴(yán)重影響休息者可暫時(shí)性采用止咳藥物，通常避免使用止咳藥物，尤其對(duì)老年和重癥患者。支氣管解痙藥常用的藥物：β2受體激動(dòng)劑（特別適用于伴有哮喘、COPD的患者）、抗膽堿藥物、甲基黃嘌呤（茶堿）類藥物。糖皮質(zhì)激素僅用于嚴(yán)重全身感染合并感染性休克患者，小劑量靜脈給藥5-7天。能夠停用血管活性藥物時(shí)即停用。霧化、濕化治療第28頁(yè)/共37頁(yè)第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。其他藥物治療糖皮質(zhì)激素僅用于嚴(yán)重全身感染合并感染性休克患者，小劑量靜脈給藥5-7天。能夠停用血管活性藥物時(shí)即停用。霧化、濕化治療常用霧化吸入藥物：支氣管擴(kuò)張劑：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥；黏稠分泌物溶解劑：α-糜蛋白酶、4-5%碳酸氫鈉；糖皮質(zhì)激素：如地塞米松、布地奈德?？咕幬铮呵嗝顾仡悺被擒疹?、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、多黏菌素。第29頁(yè)/共37頁(yè)第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。預(yù)防措施基本預(yù)防措施重視改善環(huán)境，清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室的管理，消毒與隔離。改善患者的護(hù)理，預(yù)防醫(yī)源性呼吸道感染。加強(qiáng)患者的肺部護(hù)理，如拍背、體位引流、幫助患者咳嗽、排痰。避免濫用抗生素、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)咳藥。注意保持患者處于半坐位（30-45°），預(yù)防誤吸和肺低通氣。第30頁(yè)/共37頁(yè)第三十頁(yè)，共38頁(yè)。

預(yù)防措施基本預(yù)防措施醫(yī)護(hù)人員、探視者都應(yīng)按規(guī)定洗手和使用酒精擦手液，以預(yù)防交叉感染。減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間。鼓勵(lì)衛(wèi)生保健人員和患者接種流感疫苗；老年人和有危險(xiǎn)因素的患者接種肺炎疫苗。第31頁(yè)/共37頁(yè)第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。

預(yù)防措施預(yù)防VAP的措施盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，加快脫機(jī)能減少VAP的發(fā)生。正確使用合格的呼吸機(jī)及其相關(guān)用品。保持氣管插管氣囊壓力>20cmH2O。注意預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水流向患者側(cè)。當(dāng)呼吸管路分離時(shí)，衛(wèi)生保健人員要有面部防護(hù)，尤其是治療患有高度傳染性疾病的患者時(shí)。建議使用熱加濕交換器，以減少VAP。第32頁(yè)/共37頁(yè)第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。

預(yù)防措施對(duì)于高傳染性疾病、且需要機(jī)械通氣的患者，要使用呼氣濾過(guò)器。對(duì)呼吸治療器械、設(shè)備和接觸呼吸道黏膜的物品嚴(yán)格消毒、滅菌。如機(jī)械通氣超過(guò)72小時(shí)，建立聲門下分泌物持續(xù)吸引可預(yù)防早發(fā)VAP。限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用，降低對(duì)咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的發(fā)生。第33頁(yè)/共37頁(yè)第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。

預(yù)防措施胃腸外營(yíng)