燒傷手術治療課件

燒傷(BURNS)1燒傷（七年制）目的要求1.掌握燒傷診斷及鑒別診斷；燒傷的治療。2.熟悉燒傷的臨床表現(xiàn)。3.了解燒傷的病因及病理變化。2概述燒傷(burn):泛指由熱力、電流、化學物質、激光、放射線等所致的組織損害。熱燒傷（thermalinjury）：是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、熱金屬液體或固體所引起的組織損害。3燒傷病理生理和臨床分期臨床分期：急性體液滲出期感染期修復期5急性體液滲出期燒傷面積較大而深者此期稱休克期（shockstage）體液滲出:１）立即，一般持續(xù)３６～４８ｈ；２）傷后２～３ｈ最劇，８ｈ高峰，４８ｈ后逐漸回吸收。早期補液：應先快后慢。6感染期：嚴重燒傷易發(fā)生全身性感染的原因主要有:1.皮膚,粘膜屏障功能受抑。2.機體免疫功能受抑。3.機體抵抗力降低。4.易感染性增加。7修復期9傷情判斷最基本要求：面積估算(theextentofburnestimated)深度識別((thedepthofburnassessed)兼顧：呼吸道損傷的程度10吸入性損傷（inhalationinjury）

初步診斷:(1)燃燒現(xiàn)場相對密閉；(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；(3)面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。11燒傷面積計算方法多種方法：根據(jù)燒傷區(qū)域所占全身體表面積（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分數(shù)計算。國內常用二種方法:

手掌法

中國新九分法(ruleofnines)13手掌法：以患者本人手指并攏后單側手掌掌側面積計為１％TBSA。若測算者手掌面面積與患者的近似亦可計為１％TBSA。主要用于：ａ.小面積燒傷ｂ.大面積燒傷的散在面或需減去的正常部位體表面積的計算。14中國新九分法：方法：把人體全身體表面積分為11個9％，另加1％。不計Io面積。15

部位占成人體表%占兒童體表%頭部39+(12-年齡)頭頸{面部3}9頸部3

雙上臂7雙上肢{雙前臂6}9x29x2雙手517部位占成人體表%占兒童體表%軀干前13軀干{軀干后13}9x39x3會陰1

雙臀5*雙下肢{雙大腿21}9x5+19x5+1-(12-年齡)雙小腿13}雙足7* 18新九分法（成人）簡捷記憶:3-3-35-6-713-131-5*21137**成年女性的臀部和雙足各占6%

19燒傷深度估計分類方法：三度四分法Io（firstdegreeburn）淺

IIo（superficialseconddegreeburn）深IIo（deeppartialthicknessburn）IIIo（thirddegreeburn）附：淺度（Io、淺

IIo）深度（深IIo、IIIo）21燒傷各深度組織損傷層次:Io:僅傷及表皮淺層,生發(fā)層健在。淺

IIo:傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。深IIo:傷及皮膚真皮層，介于淺

IIo與

IIIo之間。IIIo:全層皮膚甚至到皮下、肌肉或骨等。22燒傷深度分度示意圖IIo23C.真皮乳頭層有豐富的神經(jīng)末梢（nerveterminal）——痛覺判斷。d.真皮下有豐富的血管網(wǎng)（

capillarynetwork）——血管顯露、栓塞情況。25燒傷各深度臨床表現(xiàn)Io:表面紅斑狀、干燥、燒灼感，3～7天脫屑痊愈,短期內有色素沉著。26淺Ⅱ。燒傷

痊愈后29

深IIo

:可有水皰，去皰皮后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，3～4周愈，常有瘢痕。30深Ⅱ。創(chuàng)面深Ⅱ。愈合31IIIo：焦痂如皮革，蠟白、焦黃或炭化，痛覺消失；痂下可見樹枝狀栓塞血管，或可見皮下、肌肉、骨等，不能自愈。3233Ⅲ。創(chuàng)面(修復期)34深度分類損傷層次臨床特點愈合過程Ⅰ°（紅斑型）僅達表層紅斑，熱痛、感覺過敏2～3天后痊愈，無瘢痕。Ⅱ°（水皰型）淺Ⅱ°達真皮淺層生發(fā)層健在劇痛，水皰大，皰皮薄，基地潮紅，明顯水腫2W內痊愈，無瘢痕，可有色素沉著深Ⅱ°達真皮深層僅皮膚附件殘留痛覺遲鈍，水皰小，皰皮厚，基地蒼白，拔毛痛。數(shù)日后可出現(xiàn)網(wǎng)狀栓塞血管3～4W愈合，有斑痕Ⅲ°（焦痂型）達皮膚全層，可深及皮下肌和骨骼痛覺消失，創(chuàng)面呈焦痂，痂下嚴重水腫，數(shù)日后出現(xiàn)樹枝狀栓塞血管約2～4W后焦痂脫落，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，多需植皮方能愈合35燒傷嚴重性分度（determinationofseverityofinjury）輕度燒傷（milddegreeburn）：IIo，<9%TBSA中度燒傷（moderatedegreeburn）：IIo<10%~29%TBSA，or

IIIo<10%TBSA

36重度燒傷(severedegreeburn):IIo+

IIIo<30%~49%TBSA，orIIIo<10%~19%TBSA，orIIo、

IIIo<以上，但已發(fā)生休克（shock）或有吸入性損傷（inhalationinjury）或有較重的復合傷。37特重燒傷（majorburn）：IIo+

IIIo>

50%TBSAorIIIo>

20%TBSA38燒傷全身性反應1.低血容量性休克(hypovolemicshock）。2.燒傷感染3.重要器官衰竭39燒傷嚴重性分度總簡表：IIoor

IIIoorIIo＋IIIoor并發(fā)癥or合并癥輕<9%中10~29%<10%重10~19%30~49%休克，吸入性損傷嚴重復合傷特>20%>50%嚴重并發(fā)癥40燒傷治療原則1.保護燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.預防局部和全身性感染4.用非手術及手術方法促使創(chuàng)面早日愈合5.防治器官的并發(fā)癥6.重視形態(tài)、功能的恢復。41現(xiàn)場急救

(一)脫離致傷源，避免再損傷。（二）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁或嗎啡類藥要在確定無嚴重合并傷后。（三）保持呼吸道通暢。（四）有條件盡早建立靜脈輸液。（五）保護創(chuàng)面、減少污染。42常見的并發(fā)癥（1）休克（低血容量性）（2）膿毒癥（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性腎功能衰竭（5）應激性潰瘍和胃擴張（6）心臟功能降低43抗休克治療1.補液公式液體總量=額外喪失量+生理需要量

額外喪失量=燒傷面積X體重kgXRR=成人1.5ml/kg兒童1.8ml/kg嬰兒2.0ml/kg基礎(生理)需水量:成人2500ml兒童60~80ml/kg嬰兒100ml/kg燒傷面積：僅指二度，三度燒傷，一度不計算。442.補液量第一個24小時液體總量=額外喪失量+生理需要量第二個24小時液體總量=額外喪失量/2+生理需要量時間計算以傷后起算45

3.補液種類額外喪失量部分：

晶膠比：中、重度為2:1，特重度為1:1晶體液(saline):含電解質的各種制劑,eg:平衡鹽溶液、生理鹽水、蘇打等。膠體液(colloidalinjection）:全血等各種血液制品、血漿代用品、低分子右旋糖苷（每24小時≤1000ml)基礎需水量：用5%葡萄糖464.補液方法A.量的分配：888第1個24h1/21/41/4第2個24h1/31/31/347

B.質的搭配：休克早期，血液濃縮:宜先晶體、糖、再膠體，而后晶、膠、水均衡搭配輸入。485.調節(jié)輸液量及速度的指標

b.精神狀況（mentalstatus)：燥動(agitation)，口干往往是血容量不足的表現(xiàn)。c.周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛細血管充盈，周圍動脈搏動。a.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脈搏（pulse）：成人〈120次/分，兒童〈140次/分。49

e.血壓（bloodpressure）:收縮壓（systolicpressure>90mmHg,脈壓差（pulsepressure）>20mmHg，平均動脈壓（meanarterialbloodpressure)≥60mmHg。f.中心靜脈壓（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。50抗休克治療中并發(fā)癥輸液不足:休克加重腎功能衰竭（renalfailure）輸液過多：肺水腫（pulmonaryedema）腦水腫（cerebraledema）51創(chuàng)面處理原則:

1.淺度燒傷創(chuàng)面：以非手術治療為主。2.深度燒傷創(chuàng)面：以手術治療為主。52創(chuàng)面初期處理方法：1.淺度燒傷（superficialdegreeburn)：防止和減輕感染論,盡量保存殘留上皮組織，促進創(chuàng)面早期愈合。以非手術療法為主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。2.深度燒傷（deepdegreeburn）：盡早去除創(chuàng)面壞死組織，適時覆蓋創(chuàng)面，促進創(chuàng)面早期愈合，以手術治療為主。如:焦痂切開減張術,切痂（escharectomy)和削痂（tangentialexcision)等。53創(chuàng)面初期處理重要方法：清創(chuàng)術（debridement）——待休克糾正，病人病情平穩(wěn)后進行。541.包扎療法(dressing)：適應癥：A、位于軀干、四肢便于包扎的部位的經(jīng)清創(chuàng)處理后的二度創(chuàng)面。B、切削痂后的創(chuàng)面、溶痂后的肉芽創(chuàng)面。C、植皮后的創(chuàng)面。2.暴露療法(exposure)：適應癥：A、位于頭面、頸、會陰不便包扎部位創(chuàng)面。B、三度燒傷創(chuàng)面。C、傷后24小時以上才入院病人且創(chuàng)面污染嚴重或已發(fā)生感染創(chuàng)面。552.手術療法:切痂植皮:切痂(escharectomy)削痂植皮:削痂(tragentialexcision)56削痂和切痂：深二度或三度創(chuàng)面。植皮：a.自體皮移植（autologousskingrafting）:刃厚皮片（epidermalskingraft）、中厚皮片（intermediatesplitthicknessskingraft）b.異體皮移植（skinallo-transplantation)：嵌入自體皮、微粒皮（microskin).c.異種皮移植（heterograftofskin)。57生物敷料(BiologicDressings):異體皮異種皮:豬皮人造皮58-深Ⅱ。痊愈后豬皮覆蓋削痂59辨證施治火熱傷津：治則：清熱養(yǎng)陰為主。方藥：黃連解毒湯合清營湯、犀角地黃湯加減。陰傷陽脫：治則：扶陽救逆，固護陰液。方藥：參附湯合生脈散，四逆湯。火毒內陷：治則：清熱涼血解毒。方藥：清營湯、黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。氣血兩虛：治則：調補氣血為主。方藥：托里消毒散加減。脾胃虛弱：治則：調理脾胃為主。方藥：益胃湯加西洋參，石斛，山藥。60重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護燒傷預防加強安全教育嚴格防火措施61習題：一成年男性，體重50kg，前軀干及雙側上臂Ⅲ度燒傷。1、問其燒傷面積占體表面積百分比為：（ ） A、18％ B、22％ C、14％ D、20％ E、16％2、補液時應首選下列哪組（ ） A、生理鹽水、血漿、葡萄糖 B、平衡鹽、血漿、葡萄糖 C、生理鹽水、全血、葡萄糖 D、生理鹽水