從ACCP指南看血栓綜合治療策略

提綱第七屆ACCP指南概述動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的防治策略靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略展望第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。國(guó)際前瞻性對(duì)23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧最終修訂版對(duì)每一章節(jié)的回顧都進(jìn)行了合理的延展——來(lái)自12個(gè)國(guó)家的70位專家共撰寫了82篇綜述大量的編者評(píng)論其觀念并不激進(jìn)，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念對(duì)于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷——例如：危險(xiǎn)因素、特殊藥物、劑量、療程第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南新增建議新增230項(xiàng)分級(jí)建議首次發(fā)布對(duì)長(zhǎng)途旅行血栓栓塞的建議提出了許多新型抗凝藥物第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。推薦級(jí)別的制定第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南臨床獲益/危險(xiǎn)性是否清楚?支持證據(jù)的方法學(xué)力度強(qiáng)力度:級(jí)別A中等力度:級(jí)別B弱力度:級(jí)別C是級(jí)別1(“推薦”)否級(jí)別2(“建議”)

設(shè)計(jì)力度較弱，但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果：級(jí)別C+第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。提綱第七屆ACCP指南制定背景動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的防治策略靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略展望第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。

UFH 在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期UFH優(yōu)于不用肝素(Grade1A) 根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量，aPTT維持在50s-75s(Grade1C+)NSTEACS治療建議第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。LMWH 急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade1B) LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(cè)(Grade1C) 已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade2C) 應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade2B)NSTEACS治療建議第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。NSTEACS中LWMH療程的評(píng)價(jià)NSTEACS患者應(yīng)早期介入治療如果冠脈干預(yù)延遲，可考慮延長(zhǎng)LMWH治療作為血運(yùn)重建的“橋梁”第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。術(shù)后時(shí)間血栓及事件發(fā)生率24小時(shí)急性血栓0.6％4周亞急性血栓0.5－18％1年因血栓導(dǎo)致MI或死亡的發(fā)病率15.8％韓雅玲。冠心病介入治療的血栓問(wèn)題及其防治。2004血栓相關(guān)疾病防治進(jìn)展研討會(huì)資料匯編，36－39PCI術(shù)后血栓發(fā)病率PCI圍術(shù)期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值>200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按體重調(diào)節(jié)UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常規(guī)靜脈肝素（證據(jù)1A）PCI抗栓治療GPIIb/IIIa抑制劑第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。年齡>75歲：華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別：1A]心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療有危險(xiǎn)因素華法林（INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別：1A]無(wú)危險(xiǎn)因素年齡65－75歲：阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級(jí)別：1A]年齡<65歲：阿司匹林(325mg/d)[證據(jù)級(jí)別：2B]危險(xiǎn)因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲中度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。緊急復(fù)律心房顫動(dòng)復(fù)律擇期復(fù)律UFHIV（2C）持續(xù)<48小時(shí)*持續(xù)≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間未知華法林3周（1C+）UFHIV或華法林至少5天不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（2C）華法林至少4周（2C）藥物/電復(fù)律UFHIV:目標(biāo)PTT60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標(biāo)INR2.5；范圍2.0－3.0）無(wú)有抗凝TEE血栓第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。提綱第七屆ACCP指南制定背景動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的防治策略靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略新型抗凝藥第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。VTE:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性肺栓塞(PE)病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%深靜脈血栓(DVT)病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時(shí)間(天)VTE:威脅生命的疾病

明確診斷的PE的病死率:3個(gè)月17%

75%PE死亡發(fā)生于首次住院期間第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。THR術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行血栓預(yù)防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒(méi)有*Commonestcauseofre-admission已進(jìn)行血栓預(yù)防第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。LMWHs在手術(shù)后預(yù)防VTE的有效性PreventionofDVTAfterGeneralSurgery*RegimenNo.ofNo.ofNo.ofPatientsIncidence%95%CIRiskTrialsPatientswithDVTReduction%Untreatedcontrols544,3101,0842524-27_Aspirin5372762016-2520ES3196281410-2044Low-doseheparin4710,33978487-868LMWH219,36459566-776IPC2132431-888*Pooleddatafromrandomisedtrialsusingfibrinogentestscanningastheprimaryoutcome.GeertsW.H.etal.Chest2001;119:132S-75S第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。00,51那曲肝素對(duì)手術(shù)后病死率的影響%ofpatientsTotalmortalityTotalPEOtherThromboemboliceventsOthercausesofdeathNadroparinN=2247PlaceboN=2251P<0.05Thromboembolicmortality0.360.80.090.360.070.440Fraxiparine?0.3ml:theonlyLMWHtoshowsignificantmortalityreductioningeneralsurgeryP<0.05PezzuoliG.etal.Int.Surg.1989;74:205-10 ns第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議機(jī)械性預(yù)防高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C＋）抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A）為保證正確的使用和最佳的依從性應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度（證據(jù)級(jí)別：1C+）不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：1A）第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。中危外科手術(shù)患者的血栓預(yù)防手術(shù)時(shí)間<30min,可以活動(dòng),無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者無(wú)特殊預(yù)防治療,建議活動(dòng)大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)的患者建議盡快采取抗凝治療,如LDH,LMWH,IPC(高出血危險(xiǎn)性)建議術(shù)后開(kāi)始(若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開(kāi)始預(yù)防),抗凝藥物L(fēng)MWH,fondaparinux,OVKA(INR2-3),抗凝時(shí)間：>10天(2-4周)接受大型骨科手術(shù)的患者(THR,TKA,HFS)低危高危第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。下列患者建議采取預(yù)防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病）

建議預(yù)防性應(yīng)用：低劑量UHF（證據(jù)級(jí)別：1A）LMWH（證據(jù)級(jí)別：1A）內(nèi)科患者的血栓預(yù)防第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。在內(nèi)科患者LMWHs與UFH的比較MismettiP.etal.Thromb.Haemost.2000;83:14-191.00.502.03.54.0TotalDVTTotalPETotalDeathsTotalMajorBleedingsLMWHbetterUFHbetterRR=1.07(0.79-1.45),p=0.661RR=0.83(0.56-1.24),p=0.37RR=0.74(0.29-1.88),p=0.52RR=0.48(0.23-1.00),p=0.049Relativerisk(RR*),LMWHversusUFH,with95%confidenceinterval(9comparativestudies)第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。速碧凝與UFH在老年內(nèi)科患者的比較ForetteB.andY.Wolmark,Press.Med,1995;24:567-571NadroparinUFH101360104251641p=0.01p=0.01nsnsnsnsNumberofpatientsStudywithdrawDSVT*eventsPEMajorhaemorrhageHematomasMinorhaemorrhage*DSVT=DeepandSuperficialVenousThrombosis051015202530354045第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。癌癥患者的血栓預(yù)防接受外科手術(shù)的癌癥患者建議采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A），參照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議)因急性疾病而臥床的癌癥住院患者建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A）,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議)長(zhǎng)期置入中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者建議無(wú)需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH（2B）,并反對(duì)使用固定計(jì)量的華法林（1B）第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。對(duì)于大多數(shù)DVT的癌癥患者，建議使用LMWH治療至少3－6個(gè)月（1A)對(duì)于PE的癌癥患者，推薦LMWH抗凝3到6個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）癌癥患者血栓栓塞的治療第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。01020304050n=61n=31n=30Patients<40yearswithabdominalsurgeryformalignantdiseaseProphylaxisandfollowupperiodof7daysDailyFUTconfirmedbyvenographyifpositiveBleedingcomplicationsControlgroupNadroparin

0.3mlinjectionRandomised,prospective,open-labeltrialFraxiparine?0.3mlefficacityandsafetycomparedtocontrolgroupTotalDVTBloodtransfusionWoundhematomasLocalhematomasatinjectionsite735474203140NadroparinPlacebo%ofpatientsMarassiA.etal.Int.Surg.1993;78:166-70P<0.01nsnsFraxiparine?0.3mlsignificantlydecreasesDVTincidenceincancersurgerypatients

withoutincreasingbleedingriskversuscontrol第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開(kāi)始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別：1A）應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）靜脈血栓栓塞治療第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)別：1A）對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級(jí)別：1A）應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）靜脈血栓栓塞治療第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。在DVT治療中LMWH與UFH的比較Relativerisk(RR),LWMHversusUFHwith95%confidenceinterval

*TheRRreductionwasonlystatisticallysignificantfornadroparinSymptomaticrecurrentVTE: RR=0.53(0.18-0.73),n=1086,p<0.01*Majorbleeding: RR=0.68(0.31-0.85),n=1512,p<0.005Overallmortality: RR=0.47(0.10-0.69),n=1086,p<0.04120.51.502.5LensingA.W.A.etal.ArchInternMed.1995;155:601-7LWMHbetterUFHbetter(10comparativestudies)第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。Tasmanstudy:門診使用速碧凝預(yù)防DVT的有效性和安全性%VTErecurrence*Majorbleeding**Overallmortality***Fraxiparine?In-hospitalUFH6.9%8.6%0.5%2.0%6.9%8.1%KoopmanM.W.M.etal.NEnglJMed.1996;334:682-7*duringthefirst24weeks.Absolutedifference1.7%,infavoroftheFraxiparine?group(95%CI:–3.6%to6.9%)**duringthefirst12weeks.Absolutedifference1.5%,infavoroftheFraxiparine?group(95%CI:–0.7%to2.7%)***duringthefirst24weeks.Absolutedifference1.2%,infavoroftheFraxiparine?group(95%CI:–4.0%to6.3%)第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長(zhǎng)期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無(wú)限期抗凝（證據(jù)級(jí)別：2A）調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級(jí)別：1A）不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）靜脈血栓栓塞治療第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。不推薦INR低于2.0~3.0的低強(qiáng)度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級(jí)別：1C）接受無(wú)限期抗凝患者，應(yīng)定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)/獲益（證據(jù)級(jí)別：1C）DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：1B）

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到30~40mmHg（證據(jù)級(jí)別：1A）

靜脈血栓栓塞治療第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）IVUFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應(yīng)于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）調(diào)整劑量，使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)（證據(jù)級(jí)別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測(cè)定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級(jí)別：1B）。證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）