腹瀉病兒科課件

小兒腹瀉病

infantilediarrhea

目錄小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)腹瀉病總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療

小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

（一）口腔

口腔是消化道的起端，具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味覺、感覺和語言等功能。

1.易損傷和感染:因新生兒及嬰幼兒口腔黏膜薄嫩，血管豐富，唾液腺不夠發(fā)達(dá)，口腔黏膜干燥，因此易受損傷和局部感染。

（二）食管食管長度：新生兒8-10cm1歲12cm5歲16cm

學(xué)齡兒童20-25cm

食管橫徑嬰兒0.6-0.8cm

幼兒1cm

學(xué)齡兒童1.2-1.5cm

1.胃食管反流：新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，黏膜纖弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá)，下食管擴(kuò)約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流。

2.生理性溢乳：嬰兒吸奶時常吞咽過多的空氣，易發(fā)生溢乳。

（三）胃

1.位置：位于左季肋下，1歲內(nèi)呈水平位，1歲后呈垂直位。因嬰兒胃平滑肌發(fā)育不完善，易擴(kuò)張；呈水平位，賁門及胃底部肌張力低，而幽門括約肌發(fā)育較好，故易發(fā)生幽門痙攣，而出現(xiàn)嘔吐。

3.胃排空時間：與食物種類有關(guān)水：1.5-2h；母乳：2-3h；牛乳：3-4h，因牛乳蛋白含量較母乳高，解脂酶比母乳少，消化較慢。

4.胃液成分：主要含有鹽酸、胃蛋白酶、凝乳酶、解脂酶，其中解脂酶作用較大，小兒胃酸度低，解脂酶活性較低，某些疾病常使胃酸度降低，酶活性降低，易出現(xiàn)消化不良及腸道感染。

（四）腸

1.長度：相對比成人長，尤其小腸，一般為身長的5-7倍,或?yàn)樽叩?0倍。小腸大腸新生兒：6:1

乳兒5：1

成人4：1

因小兒直腸較短，黏膜及黏膜下組織固定較差，易發(fā)生脫肛。由于嬰幼兒大腦皮質(zhì)功能發(fā)育不完善，進(jìn)食時常引起胃-結(jié)腸反射，產(chǎn)生便意，大便次數(shù)比成人多。

（五）肝臟

1.肝臟大?。?歲以內(nèi)相對較大，在肋下≯2cm，4歲時右肋下≯1cm。

2.肝臟血管豐富，患某些傳染病、感染、缺氧、藥物中毒等，肝細(xì)胞發(fā)生腫脹、脂肪浸潤、變性、壞死、纖維增生引起腫大，影響其正常功能。

3.肝臟屏障功能：能除掉從腸道來的有害物質(zhì)（因小腸的屏障功能較差）。

（六）胰腺主要分泌胰酶，胰液中有各種消化酶。嬰幼兒時期胰腺液及其消化酶的分泌易受炎熱天氣和各種疾病的影響而被抑制，容易發(fā)生消化不良。

（七）腸道細(xì)菌生后數(shù)小時細(xì)菌即進(jìn)入腸道。一般胃內(nèi)幾乎無菌，十二指腸及上部小腸也較少，而以結(jié)腸和直腸細(xì)菌較多。細(xì)菌能水解蛋白，皂化脂肪，分解糖。母乳喂養(yǎng)兒腸道細(xì)菌以雙歧桿菌為主，人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒其大腸桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌所占比例幾乎相等。

正常腸道菌群對侵入腸道的致病菌有一定的拮抗作用。嬰幼兒腸道正常菌群脆弱，易受許多外界因素影響而致菌群失調(diào)，引起消化功能紊亂。

腹瀉病

Diarrhea

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，是兒科常見病，臨床上主要表現(xiàn)為腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個月~2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末-春初，

細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—各季節(jié)?！到y(tǒng)發(fā)育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。易感因素▲嬰兒生長發(fā)育較快所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。易感因素病因感染原因腸道內(nèi)感染、腸道外感染非感染原因感染的動物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑病因

感染因素：FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus)如諾沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒屬(sapovirus)腸道病毒：包括柯薩奇病毒(coxsackisvirus)、埃可病毒(echovirus)、腸道腺病毒(entericadenovirus)等，冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5所有5歲以下死亡兒童中5%是由于輪狀病毒感染全球輪狀病毒感染狀況440,000例死亡210萬人次住院2千5百萬人次門診就診1.11億次感染發(fā)生1:2931:601:51:1危險率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002美國每年輪狀病毒感染狀況3-3.5百萬次感染發(fā)生1:1500,000門診患者1:75.5~60,000例住院1:7220~40例死亡危險率事件4億美元直接花費(fèi)>10億美元社會消耗經(jīng)濟(jì)消耗<1:100,000PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570糞便中的輪狀病毒顆粒細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC真菌（Fungi）：白色念珠菌。原蟲（Protozoa）：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、銅綠假單胞、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）：一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。非感染性因素：氣候因素：冷-腸蠕動增強(qiáng)。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。

發(fā)病機(jī)制：pathogenesis“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。發(fā)病機(jī)制1.感染性腹瀉：

1）病毒性腸炎

2）細(xì)菌性腸炎：腸毒素性腸炎侵襲性腸炎2.非感染性腹瀉主要由飲食不當(dāng)引起

1.滲透性腹瀉即腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)，多見于病毒性腸炎。發(fā)病機(jī)制--病毒感染回吸收功能雙糖酶(乳糖酶)病毒侵入載體減少乳糖滲透性腹瀉Na轉(zhuǎn)運(yùn)障礙

水電解質(zhì)病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

RV由11個基因片斷組成，分別編碼6個結(jié)構(gòu)蛋白和6個非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。RV引起腹瀉的機(jī)制（研究進(jìn)展）NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過以下方式發(fā)揮作用：作用于固有層細(xì)胞，激活Cl－分泌和水的外流。改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性。本身可能形成一個通道或是激活一種潛在的Ca2＋激活通道，導(dǎo)致分泌增加。通過旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的粘膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)。直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類似于霍亂毒素引起的腹瀉。2.分泌性腹瀉腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多，常見于產(chǎn)生各種腸毒素的細(xì)菌，如霍亂弧菌和產(chǎn)毒性大腸埃希菌發(fā)病機(jī)制--腸毒素作用水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移腸液分泌不耐熱（LT）CAMP耐熱（ST）鳥苷酸環(huán)化酶GTPCGMP小腸液總量增加腹瀉ATP激活激活腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素

Labiletoxin,LT

耐熱腸毒素

stabletoxin,ST

腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)理——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例3.滲出性腹瀉炎癥所致的大量滲出。見于各種侵襲性細(xì)菌感染，如志賀菌屬、侵襲性大腸埃希菌等發(fā)病機(jī)制--細(xì)菌直接侵襲作用炎性變化明顯：直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁

粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血侵襲性細(xì)菌

直接侵襲腸粘膜和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制4.腸道功能異常性腹瀉主要由飲食不當(dāng)引起發(fā)病機(jī)制--非感染性腹瀉飲食不當(dāng)食物過量成份不當(dāng)

食物發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓消化功能紊亂滲透性腹瀉食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道

胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類

腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動增強(qiáng)

腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀

肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)理臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestation按病程分類：急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個月慢性腹瀉：＞2個月根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度：輕型腹瀉重型腹瀉輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。

消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無。重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，有時可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,意識朦朧，甚至昏迷、休克。明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。脫水Dehydration由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和鈉等比例丟失。

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。1

低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；2高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥狀較輕；3代謝性酸中毒：MetabolicAcidosis

原因：腹瀉時丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積低鉀血癥：Hypokalcemia

血清K+<3.5mmol/L。原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時離子鈣增多

幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

1、輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis

病原體：人類輪狀病毒（HRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬、春初寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見于6個月~2歲嬰幼兒。癥狀：潛伏期1-3天；起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒癥狀較輕。

大便性狀：稀水或蛋花湯樣，無腥臭味，可帶少量粘液脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測：感染后1~3天即有病毒從大便排出，最長可達(dá)6天，可檢測出病毒抗原。

2、諾如病毒性腸炎病原體：諾如病毒發(fā)病季節(jié)：全年均可發(fā)病，冬季爆發(fā)，以11月~來年2月較多；多見于機(jī)體機(jī)構(gòu)潛伏期：12~36小時癥狀：腹痛、嘔吐、腹瀉，可有發(fā)熱等全身癥狀及呼吸道癥狀?？擅撍半娊赓|(zhì)紊亂。大便性狀：為稀便或水樣便，量中等。便檢無特殊發(fā)現(xiàn)。伴隨癥狀：病重者體溫較高、乏力、頭痛、肌痛等預(yù)后：自限性疾病，12-72小時

3、產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀；大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，有腥臭味，鏡檢無白細(xì)胞；脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程3~7天。

4、侵襲性大腸桿菌引起的腸炎：

可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀

通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。（1）空腸彎曲菌腸炎：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎和心包炎等；可能與格林—巴利（吉蘭-巴雷）綜合征有關(guān)。（2）耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。（3）鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：

胃腸炎型和敗血癥型：

(1)胃腸炎型：約占80%左右，以發(fā)熱、腹瀉為主要癥狀，熱型常不規(guī)則，平均持續(xù)7-14天。腹瀉多頑固、難治，每日大便5-15次，大便初為稀水便，然后成粘液便、膿血便、血水樣便，均有腥臭味。常伴有脫水、酸中毒。腹脹較常見。嚴(yán)重者并發(fā)壞死性小腸炎，有時發(fā)生腸穿孔。還可并發(fā)肝脾腫大與中毒性肝炎。

(2)敗血癥型：多見于新生兒，常引起暴發(fā)流行。占4-5%。中毒癥狀重，熱度高，熱程長。表現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、驚厥、昏迷。常見充血性皮疹。敗血癥可單獨(dú)發(fā)生，也可與胃腸型并發(fā)。此型易合并休克、DIC與腦水腫?？膳派罹G色粘液膿便或白色膠凍樣便。5、出血性大腸桿菌腸炎：

主要有三大臨床特征：（1）特發(fā)性、痙攣性腹痛（2）血性糞便（血水便或膿血便）有特殊臭味。（3）低熱或無熱本病有自限性，自然病程5-7天。個別病例可伴有溶血尿毒綜合征和血栓性血小板減少性紫癜。

6.抗生素相關(guān)性腸炎

（1）、金黃色葡萄球菌腸炎：

（1）很少原發(fā)，多繼發(fā)于長期大量應(yīng)用廣譜抗生素者；

（2）臨床表現(xiàn)：

①嘔吐、腹瀉、大便呈暗綠色或海水樣，帶有黏液，有腥臭味，次數(shù)頻繁；②全身中毒癥狀重：多伴有發(fā)熱、休克、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂。（3）大便鏡檢（涂片檢菌）：可見偽膜、膿球和革蘭氏陽性球菌，大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。（2）、假膜性小腸結(jié)腸炎：

（1）由難辨梭狀芽胞桿菌引起；（2）除萬古霉素和腸道外用的氨基糖甙類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)；（3）可在用藥1周內(nèi)或停藥4-6周發(fā)病或手術(shù)后5-20天；

（4）大便每日數(shù)次，重癥頻瀉，黃綠色水樣便，或水樣粘液便，少數(shù)為血便，有偽膜排出，可伴有脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂；（5）可伴有痙攣性腹痛，有時有壓痛和反跳痛，（需與急腹癥鑒別）、腹脹和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克；（6）大便厭氧菌等培養(yǎng)可確診。

（3）真菌性腸炎

多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。疾病名稱發(fā)病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有腥臭味有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見6月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)遷延性和慢性腹瀉

病因：

1、飲食調(diào)節(jié)不良→腸功能紊亂

2、腸道感染未控制

3、長期應(yīng)用抗生素造成腸道菌群失調(diào)

4、限制飲食時間過長，造成饑餓性腹瀉

5、巨細(xì)胞病毒感染

6、營養(yǎng)不良

7、全身和消化道局部免疫功能低下

8、營養(yǎng)物質(zhì)過敏，酶缺陷。以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高。營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋?/p>

胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱，使細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。

小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、阻礙脂肪微粒形成。腸動力的改變。長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時降低了對食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)。營養(yǎng)不良腹瀉如果腹瀉+營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的：

4倍臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒正?；蚪档?，細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)電解質(zhì)、血?dú)猓篘a+K+Cl-Mg2+Ca2+

CO2-CP或BE病毒分離、病毒抗體檢測診斷Diagnosis返回主菜單診斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實(shí)驗(yàn)室檢查判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂鑒別診斷1.大便無或偶見白細(xì)胞者：

生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾?。喝缛樘敲溉狈?、失氯性腹瀉、過敏性腹瀉等。2.大便有較多的白細(xì)胞者：細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長

阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣。

治療Treatment原則：

調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥原則：不同時期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉合理用藥抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，針對病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)節(jié)。伴有明顯全身中毒癥狀，不能用脫水解釋者，應(yīng)選用抗生素微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群黏膜保護(hù)劑：吸附病原體和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用。常用蒙脫石散。止吐藥物—嗎叮啉、西沙必利。非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因?yàn)橛幸种莆改c動力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時是很危險的。補(bǔ)鋅治療：可縮短病程。

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抗腸分泌藥物：消旋卡多曲（杜拉寶）適用于水樣便。分泌性腹瀉，可選用抗分泌藥。杜拉寶全新的抗腹瀉機(jī)制：

杜拉寶入血→水解為→拮抗腸道腦啡肽酶→腸道腦啡肽活性增強(qiáng)→激活胃腸道內(nèi)δ-阿片類受體→降低cAMP在粘膜的水平→抑制水、電解質(zhì)的過渡分泌→快速止瀉。糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：

1）口服補(bǔ)液：用于腹瀉時預(yù)防及糾正輕、中度脫水。常用口服補(bǔ)液鹽：輕度50ml/Kg，中度100ml/Kg。

2）靜脈補(bǔ)液：第1天補(bǔ)液總量:包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量。第2天及以后的補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)丟失量和生理需要量。繼續(xù)丟失量按“丟多少補(bǔ)多少、隨時丟隨時補(bǔ)”的原則。急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療；6個月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg；6個月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg；療程10-14天；元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg

葡萄糖酸鋅140mg治療-