糖尿病交流課件：預(yù)混胰島素類似物在社區(qū)基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用分享

預(yù)混胰島素類似物在社區(qū)基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用分享正視糖尿病現(xiàn)狀糖尿病患病率逐年升高糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)率低糖尿病在全球蔓延“由于肥胖的流行日益增加，糖尿病的流行趨勢(shì)可能被低估！”％全球人口（全年齡組）中國(guó)糖尿病發(fā)病人數(shù)增長(zhǎng)勢(shì)頭迅猛Top10，糖尿病患病人數(shù)(20-79years),2010and2030IDFDiabetesAtlas,4thed.?InternationalDiabetesFederation,2009國(guó)家和地區(qū)國(guó)家和地區(qū)50%新診斷的2型糖尿病患者在診斷時(shí)已經(jīng)具有一個(gè)或多個(gè)并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腎病多神經(jīng)病變ED（勃起功能障礙）大血管并發(fā)癥心電圖異常心肌梗死間歇性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)缺失足部皮膚缺血性改變中風(fēng)或TIAUKProspectiveDiabetesStudyGroup.UKPDS33.Lancet1998;352:837–853.微血管并發(fā)癥2型糖尿病患者，診斷時(shí)并發(fā)癥的情況并發(fā)癥治療增加社會(huì)成本各大權(quán)威指南對(duì)達(dá)標(biāo)均有明確的控制標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)ADAIDF糖化血紅蛋白(HbA1c%)＜6.5＜7.0＜6.5空腹血糖(FPGmmol/L)4.4-6.13.9-7.2≤5.5餐后2小時(shí)血糖

(2hPPGmmol/L)4.4-8.0<10*＜7.8AmericanDiabetesAssociation,StandardsofMedicalCareinDiabetes-2007.DiabtesCare2008;31(suppl1):s182008IDF,GuidelineforManagementofPostmealGlucose中國(guó)糖尿病防治指南2007*餐后血糖峰值Pan,Changyu,etal.ManagementofChinesepatientswithtype2diabetes,1998-2006:theDiabcare-Chinasurveys.CurrentMedicalResearchandOpinion,Volume25,Number1,January2009,pp.39-45(7).80706050403020100患者比例（%）HbA1c73.2%26.8%≤6.5%?6.5%中國(guó)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)情況不佳Diabcare-Chinasurveys(2006)糖尿病血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院社區(qū)及家庭個(gè)人社區(qū)基層醫(yī)院糖尿病診治現(xiàn)狀老年糖尿病患者多見(jiàn)

-用藥依從性欠佳

-低血糖發(fā)生率高

-餐后血糖增高明顯住院床位緊張門(mén)診胰島素應(yīng)用增加內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍缺乏

解決思路提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平加強(qiáng)對(duì)患者的糖尿病教育尋找更為理想的胰島素

-有效：尤其對(duì)餐后血糖的控制

-安全：關(guān)注胰島素的安全性（低血糖事件、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、體重增加等）預(yù)混胰島素類似物的臨床應(yīng)用體會(huì)口服降糖藥失效的胰島素起始治療人胰島素治療后血糖控制不佳的治療口服降糖藥失效的胰島素起始治療

病例資料：男性，62歲，退休工程師，“2型糖尿病”史10年，“高血壓病”史8年。一般臨床資料：血壓:140/90mm/Hg，身高:170cm，體重:73kg，BMI:25.3kg/m2實(shí)驗(yàn)室資料：HbA1c8.5%；空腹胰島素2.23μIU/ml，餐后2h胰島素4.41μIU/ml，C肽1.34ng/ml，餐后2hC肽2.34ng/ml；TC6.2mmol/L，TG2.5mmol/L，HDL-TC0.8mmol/L,LDL-TC3.34mmol/L；尿白蛋白162mg/24h；眼底檢查：可見(jiàn)散在的微血管瘤，無(wú)明顯出血、滲出及增殖性病變。目前用口服降糖藥治療：

格列吡嗪控釋片

10mgqd,二甲雙胍

500mgtid,

羅格列酮

4mgqd降壓藥：貝那普利10mgqd，氨氯地平5mgqd飲食不規(guī)律，血糖控制差，夜尿增加，每日平均夜尿3次，余無(wú)不適主訴?？诜堤撬幨У囊葝u素起始治療

口服降糖藥失效的胰島素起始治療

血糖監(jiān)測(cè)記錄（mmol/L）第一次就診日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM10.49.212.810.1610.510.258.613.911.68.813.5

格列吡嗪控釋片10mgqd+二甲雙胍500mgtid+羅格列酮4mgqd每天平均夜尿三次早餐碳水化合物為主，中餐吃得少，晚餐和子女在家吃得較多大多數(shù)時(shí)間，早晨和睡覺(jué)前在街區(qū)里散步2007年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》：

一定時(shí)間內(nèi)口服藥治療不達(dá)標(biāo)即可啟動(dòng)胰島素治療超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月后HbA1c＞6.5％飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍3個(gè)月后HbA1c＞6.5％3個(gè)月后HbA1c＞6.5％加用胰島素加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素下一步治療方案選擇：血糖較高、胰島β細(xì)胞功能差,建議開(kāi)始胰島素治療；建議連續(xù)3天監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖；繼續(xù)ACEI或ARB治療；加用他汀類調(diào)脂藥治療?？诜堤撬幨У囊葝u素起始治療

患者對(duì)下一步治療方案的要求：簡(jiǎn)單方便血糖控制全面、有效，有益于并發(fā)癥的預(yù)防口服降糖藥失效的胰島素起始治療

起始胰島素治療方案選擇：繼續(xù)口服藥治療，加用基礎(chǔ)胰島素qd優(yōu)點(diǎn)：注射次數(shù)少，空腹血糖控制好；缺點(diǎn)：需要維持原口服藥治療，方案復(fù)雜；對(duì)餐后血糖控制效果差；同時(shí)口服磺脲類，不利于?細(xì)胞功能保護(hù)；糖尿病腎病停用口服降糖藥，預(yù)混人胰島素制劑bid停用口服降糖藥，預(yù)混胰島素類似物制劑bid強(qiáng)化胰島素治療（三短一長(zhǎng)，4次/日)口服降糖藥失效的胰島素起始治療

起始胰島素治療方案選擇：繼續(xù)口服藥治療，加用基礎(chǔ)胰島素qd停用口服降糖藥，預(yù)混人胰島素制劑bid優(yōu)點(diǎn)：血糖控制全面，延緩細(xì)胞功能衰竭缺點(diǎn)：2次注射，注射時(shí)間不方便停用口服降糖藥，預(yù)混胰島素類似物制劑bid強(qiáng)化胰島素治療（三短一長(zhǎng)，4次/日)口服降糖藥失效的胰島素起始治療

起始胰島素治療方案選擇：繼續(xù)口服藥治療，加用基礎(chǔ)胰島素qd停用口服降糖藥，預(yù)混人胰島素制劑bid停用口服降糖藥，預(yù)混胰島素類似物制劑bid優(yōu)點(diǎn)：血糖控制全面，尤其是餐后血糖；方案簡(jiǎn)單；注射方便；依從性高。缺點(diǎn)：2次注射強(qiáng)化胰島素治療（三短一長(zhǎng)，4次/日)口服降糖藥失效的胰島素起始治療

起始胰島素治療方案選擇：繼續(xù)口服藥治療，加用基礎(chǔ)胰島素qd停用口服降糖藥，預(yù)混人胰島素制劑bid停用口服降糖藥，預(yù)混胰島素類似物制劑bid強(qiáng)化胰島素治療（三短一長(zhǎng)，4次/日)優(yōu)點(diǎn)：符合生理分泌，血糖控制最好，有益于?細(xì)胞功能保護(hù)及延緩并發(fā)癥發(fā)生。缺點(diǎn)：注射次數(shù)多，不易被患者接受?？诜堤撬幨У囊葝u素起始治療

預(yù)混胰島素——適合中國(guó)人的起始方案全面改善β細(xì)胞分泌功能缺陷尤其是餐時(shí)胰島素分泌缺陷預(yù)混胰島素全面控制血糖，控制空腹血糖的同時(shí)，重視餐后血糖的改善β細(xì)胞HbA1c改善胰島素分泌缺陷預(yù)混胰島素同時(shí)改善餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素分泌不足預(yù)混胰島素含有速效成分良好降低餐后血糖簡(jiǎn)單、方便地解決兩個(gè)主要問(wèn)題進(jìn)餐時(shí)或臨近進(jìn)餐時(shí)注射更快達(dá)到峰值優(yōu)泌樂(lè)?

Mix25活性概述注射時(shí)間胰島素濃度達(dá)峰值作用持續(xù)時(shí)間優(yōu)泌樂(lè)?

Mix25

最多餐前15分鐘內(nèi)或進(jìn)餐時(shí)

用藥后1小時(shí)10-14小時(shí)人胰島素70/30餐前30～60分鐘用藥后2–3小時(shí)10-14小時(shí)RoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.優(yōu)泌樂(lè)?Mix25一日二次與優(yōu)泌林?70/30一日二次對(duì)比主要目的：8-點(diǎn)血糖記錄次要目的：HbA1c，胰島素劑量，以及低血糖癥6月，隨機(jī)，開(kāi)放性，2周期交叉研究患者：89例2型糖尿病患者治療方法：餐前即時(shí)使用優(yōu)泌樂(lè)Mix25BID或者餐前30-45分鐘使用優(yōu)泌林70/30BID，為期3個(gè)月月數(shù)優(yōu)泌林70/30(BID)036優(yōu)泌樂(lè)Mix25(BID)優(yōu)泌林70/30(BID)優(yōu)泌樂(lè)Mix25(BID)-0.5to-1導(dǎo)入期優(yōu)泌林70/30研究設(shè)計(jì)DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.使用Mix25的注射與用餐間隔時(shí)間中位數(shù)為3分鐘，70/30為28分鐘優(yōu)泌樂(lè)Mix25優(yōu)泌林70/307891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寢時(shí)間

3AMMean±SEMBG(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者優(yōu)泌樂(lè)?Mix25一日二次與優(yōu)泌林?70/30一日二次對(duì)比：餐后2小時(shí)血糖(2hPBG)DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.n=83例2型糖尿病患者70/30Mix2566.577.588.58.17.8p=NS平均HbA1c值%每日胰島素劑量(Mean±SD)(U/kg)0.57±0.250.72±0.34p=NS優(yōu)泌樂(lè)?Mix25一日二次與優(yōu)泌林?70/30一日二次對(duì)比：HbA1c優(yōu)泌樂(lè)?25更少運(yùn)動(dòng)后低血糖，安全性高CurrentMedicalResearchOpinion2002;18:188-193.優(yōu)泌樂(lè)?25在餐前5分鐘注射，70/30則在餐前30分鐘注射。餐后3小時(shí)開(kāi)始適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為2個(gè)30分鐘，中間有30分鐘的休息。1.41.21.00.80.60.40.20低血糖次數(shù)/病人/30天優(yōu)泌樂(lè)?25人胰島素30/70n=37例2型糖尿病患者p<0.050.71.2門(mén)診病人夜間低血糖事件數(shù)平均值（次/患者/年）03691214p=0.009優(yōu)泌樂(lè)?25+OADs(n=1045)甘精胰島素+OADs(n=1046)優(yōu)泌樂(lè)?25更少夜間低血糖8.911.4JOHNB.,etal.DURAbilityofBasalVersusLisproMix75/25InsulinEfficacy(DURABLE)Trial24-WeekResults.DiabetesCare,2009,32(6):1007-1013..優(yōu)泌樂(lè)?Mix25對(duì)比優(yōu)泌林?70/30：與優(yōu)泌林70/30相比：Mix25藥代動(dòng)力學(xué)特性更佳（注射后即刻能達(dá)到接近生理胰島素濃度）Mix25注射時(shí)間方便,可餐前即刻使用Mix25能更好控制餐后血糖Mix25有著與預(yù)混人胰島素相似的總體安全性最終治療方案選擇：停用口服降糖藥；開(kāi)始用優(yōu)伴筆皮下注射優(yōu)泌樂(lè)25；起始劑量10U/早餐、10U/晚餐，bid；連續(xù)自我監(jiān)測(cè)血糖3天，記錄結(jié)果三天后復(fù)診，根據(jù)晚餐后2h及空腹血糖調(diào)整晚餐前優(yōu)泌樂(lè)25劑量，根據(jù)早餐后2h及晚餐前血糖調(diào)整早餐前優(yōu)泌樂(lè)25劑量口服降糖藥失效的胰島素起始治療

第二次就診血糖結(jié)果（三天后）：治療調(diào)整：優(yōu)泌樂(lè)2512U早餐前，12U晚餐前口服降糖藥失效的胰島素起始治療

血糖監(jiān)測(cè)記錄（mmol/L）第一次就診日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM11.98.212.58.013.811.108.07.59.811.011.117.811.512.0

優(yōu)泌樂(lè)2510U/早餐前，10U/晚餐前，bid第三次就診結(jié)果（一周后）：夜尿消失治療調(diào)整：優(yōu)泌樂(lè)2514U早餐前，14U晚餐前口服降糖藥失效的胰島素起始治療

血糖監(jiān)測(cè)記錄（mmol/L）第一次就診日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM11.167.510.09.811.187.811.89.5

優(yōu)泌樂(lè)2512U/早餐前，12U/晚餐前bid口服降糖藥失效的胰島素起始治療

第四次就診結(jié)果（二周后）治療調(diào)整：優(yōu)泌樂(lè)2516U早餐前，16U晚餐前血糖監(jiān)測(cè)記錄（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM11.237.29.29.88.911.247.58.0

優(yōu)泌樂(lè)2514U/早餐前，14U/晚餐前bid第五次就診結(jié)果（三周后）：偶有夜間出汗，疑似低血糖癥狀囑睡前加食半只蘋(píng)果或2片餅干，或晚餐前劑量減少至15U三個(gè)月后復(fù)診：FBG6-7，PBG6-9，HbA1C6.8%，UAER75mg/24h體重74kg血糖監(jiān)測(cè)記錄（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM11.307.08.27.58.011.316.57.04.0

優(yōu)泌樂(lè)2516U/早餐前，16U/晚餐前bid口服降糖藥失效的胰島素起始治療

有效降低總體HbA1c水平；兼顧空腹及餐后，24h血糖更平穩(wěn)，血糖控制更全面，尤其針對(duì)高碳水化合物飲食者的餐后血糖控制，效果更佳；不增加低血糖發(fā)生率；療效顯著，方案簡(jiǎn)單，更經(jīng)濟(jì)；更好的注射器，注射時(shí)間更靈活，尤其對(duì)進(jìn)餐時(shí)間不規(guī)律者更適用?？诜幨Щ颊邞?yīng)用優(yōu)泌樂(lè)25bid療效總結(jié)口服降糖藥失效的胰島素起始治療人胰島素治療血糖控制不佳的治療人胰島素治療控制不佳

病史資料：張×，女，81歲，農(nóng)民，身高1.58m，體重72kg，BMI28.8kg/m215年前診斷“2型糖尿病”，3年前開(kāi)始加用人胰島素治療，“高血脂”、“高血壓”史7年，曾服用“阿卡波糖”感腹脹、腹瀉等明顯不適。入院前治療：二甲雙胍500mgtid，優(yōu)泌林70/3030U/早、16U/晚餐前30分鐘皮下注射；非洛地平5mg，替米沙坦40mg，辛伐他汀20mg。飲食控制欠佳，喜零食，血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律，血糖一直控制不佳，近來(lái)時(shí)常有陣發(fā)性胸悶，雙下肢乏力，四肢末梢疼痛感，無(wú)顯著心前區(qū)疼痛。血糖監(jiān)測(cè)記錄（Mmol/L）第一次就診日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM8.56.99.38.1616.89.113.79.86.19.312.49.188.412.810.18.414.6

10.811.99.010.157.215.7二甲雙胍500mgtid，優(yōu)泌林70/3030U、16U早、晚餐前30分鐘皮下注射12月1日夜間稍感心悸、出汗回顧超出目標(biāo)值血糖的血糖記錄評(píng)估結(jié)果：根據(jù)血糖檢測(cè)，運(yùn)動(dòng)和飲食控制記錄：空腹血糖大都控制在目標(biāo)范圍6～7mmol/L晚餐前血糖8～9mmol/L早餐后血糖14～17mmol/L餐后血糖控制不佳體格檢查：血壓160/70mmHg，心率80次/分，偶發(fā)早搏人胰島素治療控制不佳2007IDF指南出臺(tái)：關(guān)注餐后血糖越來(lái)越多的循證證據(jù)顯示，餐后高血糖是糖尿病心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2007年EASD會(huì)議上，IDF頒布了新版全球循證指南──以循證證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，指南強(qiáng)調(diào)：

應(yīng)嚴(yán)格控制1型和2型糖尿病患者的餐后血糖水平，以更好地控制糖尿病和降低并發(fā)癥（特別是心血管疾?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)。IDF餐后血糖控制的目標(biāo)由2005發(fā)行的指南中的8.0mmol/L調(diào)整到7.8mmol/LIDF餐后血糖指南推薦：餐時(shí)胰島素注射是控制餐后高血糖的有效措施。IDF.GuidelineforManagementofPostmealGlucose.2007進(jìn)一步調(diào)整方案？預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂(lè)25）

bid/tid預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂(lè)50）tid胰島素類似物（優(yōu)泌樂(lè)R）tid+基礎(chǔ)胰島素qn胰島素泵治療方案調(diào)整選擇：繼續(xù)人胰島素（優(yōu)泌林70/30）及二甲雙胍治療，加用糖苷酶抑制劑以降低餐后血糖。優(yōu)點(diǎn)：不增加胰島素注射次數(shù)。缺點(diǎn)：治療方案復(fù)雜，增加胃腸道反應(yīng)。轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂(lè)25）bid早、晚餐時(shí)注射。優(yōu)點(diǎn)：方案簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，有效降糖，加強(qiáng)?細(xì)胞保護(hù)，預(yù)防心血管風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：對(duì)午餐后2小時(shí)血糖控制不理想。轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂(lè)25）tid早、中、晚餐時(shí)注射。優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)化治療，有效降糖，加強(qiáng)餐后血糖控制。缺點(diǎn)：增加胰島素注射次數(shù)。人胰島素治療控制不佳DataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.使用Mix25的注射與用餐間隔時(shí)間中位數(shù)為3分鐘，70/30為28分鐘優(yōu)泌樂(lè)Mix25優(yōu)泌林70/307891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寢時(shí)間

3AMMean±SEMBG(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者優(yōu)泌樂(lè)?Mix25一日二次與優(yōu)泌林?70/30一日二次對(duì)比：餐后2小時(shí)血糖(2hPBG)轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂(lè)25）bid早、晚餐時(shí)注射1個(gè)月后檢測(cè)血糖結(jié)果：人胰島素治療控制不佳血糖監(jiān)測(cè)記錄（Mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前11.109.611.310.115.510.98.67.411.1611.216.78.27.011.248.912.39.8優(yōu)泌樂(lè)2524U/早、22U/晚餐時(shí)，二甲雙胍500mgtid人胰島素治療控制不佳治療方案進(jìn)一步調(diào)整：轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂(lè)25）tid三餐時(shí)注射總劑量不變，優(yōu)泌樂(lè)25

18U/早、8U/中、20U/晚餐時(shí)優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)化治療，有效降糖缺點(diǎn)：一天三次注射2周后檢測(cè)血糖結(jié)果：1個(gè)月后體重：72.5kg人胰島素治療控制不佳血糖監(jiān)測(cè)記錄（Mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐