腹部應(yīng)用解剖課件

腹部應(yīng)用解剖腹部(abdomen)位于胸部和盆部之間，包括腹壁、腹腔、腹腔臟器和神經(jīng)、血管等。由于存在于腹腔內(nèi)的臟器種類和數(shù)量很多，加之大部分腹壁缺乏骨性保護(hù)，故腹部疾病發(fā)生率很高，在臨床各科尤其是外科中占有重要地位。概述境界

腹壁(abdominalwall)上界：是胸闊下口，即由劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎圍成；下界：是恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴至第5腰椎下緣的連線。兩側(cè)：以腋后線為界。以兩側(cè)腋后線的延長線為界，將赴比分為腹前外側(cè)壁和腹后壁兩部分。（二）分區(qū)

“九分法”、“四分法”七分法在九區(qū)分法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍的水平線分成上下兩區(qū)。即為左上腹部、左下腹部、上腹部、臍部、下腹部、右上腹部、右下腹部七區(qū)。

腹部的主要臟器：

在腹前外側(cè)壁的投影隨年齡、體位、體型、臟器功能狀況的差異而變化，實質(zhì)性臟器比較恒定，而空腔臟器變異較大。掌握好腹腔臟器的定位和體表投影對于臨床診斷十分重要。腹膜分為壁、臟兩層，臟、壁兩層腹膜間所圍成的腔隙稱腹膜腔peritonealcavity。以橫結(jié)腸及其系膜為界，將腹膜腔分為結(jié)腸上、下兩區(qū)。腹膜腔腹部解剖內(nèi)容腹前外側(cè)壁腹膜和腹膜腔結(jié)腸上、下區(qū)腹膜后隙

腹前外側(cè)壁內(nèi)容：一、淺層結(jié)構(gòu)二、深層結(jié)構(gòu)三、腹股溝區(qū)淺筋膜:由脂肪及疏松結(jié)締組織構(gòu)成。在臍平面以下腹壁淺筋膜分淺、深兩層。淺層為Camper筋膜(脂肪層)。深層為Scarpa筋膜(富有彈性纖維的膜樣層

)Scarpa’s筋膜在中線處附著于白線，向下于腹股溝韌帶下附著于股部深筋膜(闊筋膜)；并越過恥間聯(lián)合繼續(xù)向下至陰囊，與淺會陰筋膜（Colles筋膜）相連。腹部觸診：曲髖屈膝：以避免大腿闊筋膜對Scarpa’s筋膜的牽拉而引起腹壁緊張尿外滲：尿道外傷時，尿液可從會陰淺隙滲入腹壁下部的深筋膜下隙。淺筋膜的脂肪層和膜性層之間有淺血管、淋巴管和皮神經(jīng)。

淺靜脈：腹前壁的淺靜脈較豐富，彼此吻合成網(wǎng)。

臍以上的淺靜脈經(jīng)匯入腋靜脈，臍以下的淺靜脈匯入大隱靜脈。從而構(gòu)成了上、下腔靜脈系統(tǒng)之間的聯(lián)系，臍區(qū)的淺靜脈還與附臍靜脈相吻合，構(gòu)成門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)間的交通。腹前外側(cè)壁的淺靜脈

當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時，借臍部血管途徑溝通部分血流。門靜脈高壓癥時，血流可經(jīng)臍周靜脈網(wǎng)與體循環(huán)的靜脈相交通，形成臍周靜脈曲張（“海蛇頭）。皮神經(jīng)：①第7~12胸神經(jīng)前支②第1腰神經(jīng)腹前外側(cè)壁皮膚的感覺神經(jīng)分布有明顯的節(jié)段性，胸椎或脊髓胸段發(fā)生病變時，可根據(jù)腹壁感覺障礙的平面來判定病變的部位.第7肋間神經(jīng)分布于劍突平面；第10肋間神經(jīng)分布于臍平面；第1腰神經(jīng)分布于腹股溝韌帶的上方。

在腹直肌表面包有腹直肌鞘。腹直肌鞘構(gòu)成：由腹外側(cè)壁三層闊肌的腱膜構(gòu)成。腹直肌鞘分為前、后二層。腹直肌鞘：

腹直肌鞘前層：

由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前層愈合而成。

腹直肌鞘前層

腹直肌鞘后層：

由腹內(nèi)斜肌腱膜的后層和腹橫肌腱膜愈合而成。

腹直肌鞘后層

腹直肌鞘前層包被整個腹直肌。腹直肌鞘前層腹直肌鞘后層在臍下4~5cm處缺如，而形成一凸向上方的弓形線稱弓狀線。弓狀線弓狀線以下，三層闊肌的腱膜全部轉(zhuǎn)到腹直肌的前面構(gòu)成腹直肌鞘前層。弓狀線以下的腹直肌后面直接與腹橫筋膜相貼。

腹直肌鞘的前、后二層在腹直肌的外側(cè)緣互相融合構(gòu)成一半月形的凸向外側(cè)的弧形稱半月線。半月線：由兩側(cè)腹直肌鞘纖維腹前正中線上彼此交織而成。厚而堅韌，血管少。臍以上的白線寬約1cm，臍以下因兩側(cè)腹直肌相互靠近而逐漸變窄。

腹白線：腹白線2.腹外斜肌肌纖維從外上斜向內(nèi)下，在髂前上棘與臍連線附近移行為腱膜。腱膜的纖維與腹外斜肌走向相同。腹外斜肌腱膜形成的主要結(jié)構(gòu)：①腹直肌鞘前層②皮下環(huán)③腹股溝韌帶④腔隙韌帶⑤恥骨梳韌帶腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)的外上方形成三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)，其上緣部分稱內(nèi)側(cè)腳，附著于恥骨聯(lián)合；其下緣部分稱外側(cè)腳，附著干恥骨結(jié)節(jié)；淺環(huán)的底為恥骨嵴，環(huán)的外上方有腳間纖維連系兩腳。

①腹直肌鞘前層②皮下環(huán)（淺環(huán)）

皮下環(huán)（淺環(huán)）內(nèi)側(cè)腳外側(cè)腳腳間纖維③腹股溝韌帶腹股溝韌帶腹外斜肌健膜下緣在骼前上棘至恥骨結(jié)節(jié)間向后上方反折形成腹股溝韌帶。

腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的一小部分纖維向下后方，并向外側(cè)轉(zhuǎn)折成為腔隙韌帶（陷窩韌帶）。腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)附著于恥骨梳上的部分，稱恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）腔隙韌帶恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）④腔隙韌帶⑤恥骨梳韌帶肌纖維起自腹股溝韌帶的外側(cè)l／2、髂嵴及胸腰筋膜，斜向內(nèi)上，至腹直肌的外側(cè)緣處移行為健膜。

3.腹內(nèi)斜肌腹橫肌起自胸腰筋膜、髂嵴及腹股溝韌帶的外側(cè)1／3，自后向前，于腹直肌外側(cè)緣處移行為腱膜。

4.腹橫肌腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜形成的主要結(jié)構(gòu)：①腹直肌鞘②提睪?。焊箖?nèi)斜肌和腹橫肌下緣的部分肌纖維，沿精索向下移行，成為菲薄的提睪肌

③腹股溝鐮：腹內(nèi)斜肌與腹橫肌二者下緣均呈弓狀，在腹直肌外緣呈腱性融合，稱腹股溝鐮或聯(lián)合腱。

①腹直肌鞘②腹股溝鐮（聯(lián)合腱）③提睪肌腹橫肌深面的層次：腹橫筋膜腹膜外筋膜①腹橫筋膜②腹膜外筋膜③腹膜壁層

貼于腹橫肌深面，在腹上部較薄弱，接近腹股溝韌帶和腹直肌外側(cè)緣處較致密，在腹股溝管深環(huán)處呈漏斗狀突出，延續(xù)為精索內(nèi)筋膜。①腹橫筋膜

為一疏松結(jié)締組織層，在腹股溝區(qū)此層含脂肪較多。輸精管、腹壁下動脈等均行于此層內(nèi)。腹膜外手術(shù)入路②腹膜外筋膜③腹膜壁層是腹前壁的最內(nèi)層。思考題：闌尾切除術(shù)麥?zhǔn)锨锌谌敫?，?jīng)過哪些層次可到達(dá)闌尾?腹膜隱窩：腹股溝內(nèi)側(cè)窩腹股溝外側(cè)窩在腹股溝韌帶上方，臍外側(cè)壁的內(nèi)、外側(cè)，分別為腹股溝內(nèi)、外側(cè)窩，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的內(nèi)容物，可由此突出形成腹股溝疝。

腹腔臟器經(jīng)腹股溝內(nèi)側(cè)窩突出為腹股溝直疝，經(jīng)腹股溝外側(cè)窩突出為腹股溝斜疝。（二）腹前壁的血管、神經(jīng)1.血管

腹壁深層的動脈有穿行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的下五對肋間后動脈、肋下動脈及四對腰動脈。腹上部還有腹壁上動脈，位于腹直肌及腹直肌鞘后層之間。腹下部有腹壁下動脈及旋髂深動脈，兩者均起自髂外動脈。

腹壁下動脈：

是髂外動脈經(jīng)過腹股溝韌帶深面時發(fā)出的分支。腹壁下動脈的體表投影：腹股溝韌帶中內(nèi)1/3交點與臍的連線。故腹膜腔穿刺應(yīng)在此線的外上方，以免損傷腹壁下動脈。

腹股溝三角（Hessebach三角、直疝三角）周界：

腹壁下動脈腹直肌外側(cè)緣腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半思考題：簡述直疝三角的周界臨床意義：

腹腔臟器經(jīng)此直疝三角（腹壁下動脈內(nèi)側(cè)）突出為腹股溝直疝。2.腹前壁的神經(jīng)

第7~12胸神經(jīng)前支髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)生殖股神經(jīng)髂腹下神經(jīng)：由第12胸神經(jīng)和第1腰神經(jīng)前支構(gòu)成，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，行于髂前上棘內(nèi)方約2.5cm處穿過腹內(nèi)斜肌，向內(nèi)下方達(dá)腹外斜肌腱膜的深面，在淺環(huán)上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜，其前皮支常經(jīng)淺環(huán)的內(nèi)側(cè)腳上方穿出分布到恥骨上方的皮膚。髂腹股溝神經(jīng)：

來源于第1腰神經(jīng)前支。在髂腹下神經(jīng)下方一橫指水平與其平行，進(jìn)入腹股溝管行于精索外側(cè)，出淺環(huán)后分布于陰囊前部的皮膚。（三）腹股溝區(qū)周界:下界：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)界：腹直肌外側(cè)緣上界；通過髂前上棘的水平線1.腹股溝管

位置：位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方，長約4~5cm。通過腹股溝管的內(nèi)容：

精索（男）子宮圓韌帶（女）精索皮下環(huán)（淺環(huán)）腹環(huán)（深環(huán)）腹股溝管有二口：

位置：腹股溝管有四壁：

前壁：

腹內(nèi)斜肌腹外斜肌腱膜后壁：

腹股溝鐮腹橫筋膜上壁：

腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣

腹股溝韌帶下壁：思考：組成腹股溝管兩環(huán)四壁的結(jié)構(gòu)2.腹股溝疝

凡器官或結(jié)構(gòu)從先天或后天形成的裂口或薄弱區(qū)脫出者，稱為疝。

自腹股溝韌帶上方脫出者，稱為腹股溝疝。以腹壁下動脈為標(biāo)志。臟器經(jīng)腹壁下動脈的外側(cè)（深環(huán)）突出者為斜疝。臟器經(jīng)腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)（直疝三角）突出者為直疝。胚胎早期睪丸位于腹后壁,脊柱兩側(cè),腹膜后間隙內(nèi)。

睪丸下降與腹膜的關(guān)系：七個月達(dá)到腹股溝管內(nèi)口。睪丸下降至腹股溝管腹環(huán)時，向前推頂腹膜壁層形成腹膜鞘突。

睪丸出生前后進(jìn)入陰囊。如果生后睪丸仍停留在腹后壁或腹股溝處，即為隱睪。

睪丸降入陰囊以后，包繞睪丸表面的腹膜鞘突，形成睪丸固有鞘膜，鞘突的其余部分則閉鎖形成鞘韌帶。睪丸下降后，如腹膜鞘突未閉，仍與腹膜腔相通，則可形成先天性腹股溝斜疝或交通性鞘膜積液。由于右側(cè)睪丸下降慢于左側(cè)，鞘韌帶閉鎖時間也較晚，故右側(cè)斜疝多于左側(cè)。

腹膜腔內(nèi)容：一、腹膜腔的概念

二、腹膜形成的結(jié)構(gòu)三、腹膜間隙

腹膜：是由間皮和少量結(jié)締組織構(gòu)成的一層光滑漿膜。按覆蓋的部位可分為壁腹膜和臟腹膜。壁腹膜：襯于腹、盆腔的內(nèi)側(cè)面和膈的下面

臟腹膜：覆蓋于腹、盆腔臟器的表面。

臟、壁腹膜在一定部位相互延續(xù)、移行，構(gòu)成一個潛在不規(guī)則的漿膜腔隙，稱為腹膜腔。一、腹膜腔的概念腹膜腔為壁腹膜和臟腹膜之間的潛在腔隙，內(nèi)有少量（100~200ml）漿液，起潤滑、減少臟器摩擦和防止粘連的作用。

男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔間接通外界（經(jīng)輸卵管腹腔口、輸卵管、子宮、陰道與外界相通，女性腹腔感染的機會較男性多）。二、腹膜形成的結(jié)構(gòu)網(wǎng)膜系膜韌帶皺襞陷窩、陷凹（一）網(wǎng)膜omentum

與胃大、小彎相連的雙層腹膜，有：小網(wǎng)膜大網(wǎng)膜1.大網(wǎng)膜greateromentum為連與胃大彎和十二指腸起始部至橫結(jié)腸之間的腹膜，形似圍裙覆蓋在空、回腸和橫結(jié)腸的前面，左緣與胃脾韌帶相連續(xù)。胃結(jié)腸韌帶:

自胃大彎和十二指腸上部至橫結(jié)腸之間的大網(wǎng)膜前兩層形成胃結(jié)腸韌帶。內(nèi)含胃網(wǎng)膜左、右血管、胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)等。2.小網(wǎng)膜lesseromentum

為從肝門連至胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜。又分為：肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝胃韌帶：位于左側(cè)，內(nèi)含胃左、右血管、胃左、右淋巴結(jié)和神經(jīng)等。*肝十二指腸韌帶：位于小網(wǎng)膜右側(cè)份，內(nèi)有出入肝門的三個重要管道，即：右前方的膽總管、左前方的肝固有動脈和兩者后方的肝門靜脈。壓迫肝十二指腸韌帶，可減少肝臟的出血。3.網(wǎng)膜孔和網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜孔：

位于小網(wǎng)膜游離緣后方，可容1~2指，經(jīng)網(wǎng)膜孔可進(jìn)入胃后面的網(wǎng)膜囊。網(wǎng)膜孔是網(wǎng)膜囊與腹腔之間的唯一通道。網(wǎng)膜囊omentalbursa（又稱小腹膜腔）位置:位于小網(wǎng)膜和胃后壁與腹后壁的腹膜之間的一個扁窄間隙，網(wǎng)膜囊以外的腹膜腔稱大腹膜腔。周界：上界：肝尾葉和膈下面的腹膜。下界：大網(wǎng)膜前、后層的愈著處。前壁：小網(wǎng)膜、胃后壁的腹膜和胃結(jié)腸韌帶。后壁：橫結(jié)腸及其系膜以及覆蓋胰、左腎、左腎上腺等處的腹膜。左側(cè)界:脾、胃脾韌帶、脾腎韌帶。右側(cè)界：借網(wǎng)膜孔通腹膜腔的其余部分。臨床意義：

網(wǎng)膜囊位置較深，胃后壁穿孔或某些炎癥導(dǎo)至網(wǎng)膜囊內(nèi)積液，早期常局限在囊內(nèi)，給診斷帶來一定困難。膽道手術(shù)后，網(wǎng)膜孔放置引流，預(yù)防網(wǎng)膜囊積液。(二)系膜mesentery

與腸相連的雙層腹膜，將腸管連于腹后壁，內(nèi)有出入腸管的血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)等。主要的系膜有：

腸系膜闌尾系膜橫結(jié)腸系膜乙狀結(jié)腸系膜腸系膜mesentery：

將空、回腸連于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。

腸系膜根：

附于腹后壁的腸系膜部分。長約15cm，從第二腰椎左側(cè)至右骶髂關(guān)節(jié)前方。

（三）韌帶ligament為腹膜反折處形成的腹膜皺襞，多數(shù)為雙層。韌帶對臟器有一定的固定作用。肝的韌帶胃的韌帶脾的韌帶(四)皺襞、隱窩和陷凹腹膜皺襞是臟器之間或臟器于腹壁之間撫摸形成的隆起。在腹膜皺襞之間形成的凹陷稱隱窩，較大的隱窩稱陷凹。

1.腹后壁的腹膜皺襞和隱窩在胃后方、十二指腸、盲腸和乙狀結(jié)腸系膜附近有較多的皺襞和隱窩，這是內(nèi)疝的好發(fā)部位。肝腎隱窩：位于肝右葉下方和右腎之間，仰臥位時腹腔最低的部位，為滲出液及膿液易于積聚的部位。2.盆腔的腹膜陷凹男性：膀胱直腸陷凹女性：膀胱子宮陷凹子宮直腸陷凹(Douglas腔)（五）腹膜間隙

1.結(jié)腸上區(qū)的腹膜間隙2.結(jié)腸下區(qū)的腹膜間隙

1.結(jié)腸上區(qū)的腹膜間隙

膈下間隙位于橫結(jié)腸及其系膜與膈之間。此隙被肝分為肝上、下間隙。又稱肝周間隙。

膈下間隙的分區(qū)：肝上間隙：左肝上間隙：前間隙后間隙右肝上間隙

肝下間隙：右肝下間隙（肝腎隱窩）左肝下間隙：前間隙后間隙（網(wǎng)膜囊）

另還有1個腹膜外間隙—膈與肝裸區(qū)之間。肝膿腫可經(jīng)此間隙流入胸腔。膈下腹膜外間隙常為肝穿刺行肝內(nèi)膽管造影術(shù)進(jìn)針的部位？。

膈下膿腫:

上述7個間隙，任何一個間隙發(fā)生膿腫均稱為膈下膿腫，臨床上以右肝上、下膿腫較為多見。4個：

左、右結(jié)腸旁溝左、右系膜竇2.結(jié)腸下區(qū)的腹膜間隙右結(jié)腸旁溝：向上通肝腎隱窩，向下通右髂窩和盆腔。

左結(jié)腸旁溝：向下通盆腔結(jié)腸下區(qū)腹膜間隙的通向：左系膜竇：向下通盆腔右系膜竇：幾乎封閉，竇內(nèi)有感染不易擴散。結(jié)腸上區(qū)內(nèi)容：一、結(jié)腸上區(qū)的動脈二、結(jié)腸上區(qū)的器官腹腔干的分支：

1.胃左動脈2.肝總動脈3.脾動脈

1.胃左動脈

食管支胃支

2.肝總動脈

胃右A肝固有A左支右支膽囊A胃十二指腸A胃網(wǎng)膜右A胰十二指腸上A

3.脾動脈

脾支胰支胃短動脈

（3~5支）

胃網(wǎng)膜左動脈胃后動脈（60%~80%）二、結(jié)腸上區(qū)的器官位于膈與橫結(jié)腸及其系膜之間，主要有食管腹部、胃、肝、肝外膽道、胰腺和脾等結(jié)構(gòu)。概述（一）胃stomach內(nèi)容：1.胃的位置和毗鄰2.胃的韌帶3.胃的血管、神經(jīng)4.胃的淋巴

1.胃的位置和毗鄰

位置：

胃中等充盈時，大部分在左季肋區(qū)，小部分在腹上區(qū)。胃分4部：

賁門部：賁門周圍的部分

胃底：賁門切跡周圍以下的部分，充滿氣體(胃泡)

胃體：賁門部以下，角切跡以上的部分

幽門部：角切跡右側(cè)至幽門的部分。沿中間溝分為胃竇和幽門管兩部分。胃的毗鄰：胃前壁鄰：

肝左葉膈腹前壁

胃后壁鄰：

左腎左腎上腺胰脾橫結(jié)腸及其系膜以上器官共同構(gòu)成統(tǒng)稱胃床。

2.胃的韌帶6條主要有

肝胃韌帶胃結(jié)腸韌帶胃脾韌帶

3.胃的血管、神經(jīng)

*動脈：胃的動脈供應(yīng)豐富，并分別在胃大、小彎形成動脈吻合弓。胃的動脈有5個來源

①胃左A腹腔干

②胃右A肝固有A③胃網(wǎng)膜右A胃十二指腸A④胃網(wǎng)膜左A脾A⑤胃短A3~5支脾A

⑥胃后A（70%左右）脾A胃的動脈胃的靜脈回流：

胃的靜脈多與同名動脈伴行，注入肝門靜脈系統(tǒng)。幽門前靜脈胃左靜脈(胃冠狀靜脈)幽門環(huán)胃的淋巴1.胃左、右淋巴結(jié)2.胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)3.賁門淋巴結(jié)4.幽門上、下淋巴結(jié)5.脾淋巴結(jié)胃引流的淋巴結(jié)可分為22組胃的神經(jīng)（1）交感神經(jīng)：來自腹腔神經(jīng)叢的分支，隨腹腔干的分支至胃壁。通常它們抑制胃的分泌和蠕動，增強幽門括約肌的張力，并使胃的血管收縮。（2）副交感神經(jīng)：來自迷走神經(jīng)。抑制胃的運動、減少胃液分泌。迷走神經(jīng)前后干經(jīng)食管裂孔進(jìn)入腹部。前干在賁門處分為肝支與胃前支(角切跡處的分支稱鴉爪)。后干在賁門后下行分為腹腔支和胃后支。胃的迷走神經(jīng)

（二）十二指腸duodenum為上消化道末端即小腸上端的一部分，長約20~25cm，位于腹后壁的上部。十二指腸除幽門端和空腸斷全被腹膜包被外，大部分是僅前壁被腹膜覆蓋，為腹膜外位器官，位置固定，全長呈“Ｃ”型，環(huán)抱胰頭，胰頭的腫瘤可壓迫十二指腸，引起十二指腸梗阻。1.分部及毗鄰

分四部；

上部降部水平部升部

（二）十二指腸duodenum在第1腰椎右側(cè)，長約5cm。十二指腸球：為潰瘍的好發(fā)部位。前壁潰瘍易穿孔，后壁易出血。膽囊炎時，膽囊與球部粘連，并可引結(jié)石壓迫形成內(nèi)瘺

(1)十二指腸上部

上部的的毗鄰前上方:肝方葉膽囊下方:胰頭

后方:膽總管門靜脈下腔靜脈

胃十二指腸動脈(2)十二指腸降部在在第1~3腰椎右側(cè)，長約7~8cm。

十二指腸大乳頭：膽總管和主胰管會合后開口處。距幽門8～9cm

十二指腸小乳頭

降部前方有腹膜覆蓋，游離此部需切開側(cè)腹膜。降部的毗鄰：前方:橫結(jié)腸及其系膜后方:右腎門及右輸尿管起始部內(nèi)側(cè):胰頭膽總管

外側(cè):結(jié)腸右曲橫跨第3腰椎，長約10cm。(3)十二指腸水平部水平部的毗鄰：上方:胰頭

后方：右輸尿管腹主動脈下腔靜脈

前方:腸系膜上A、V（A壓迫可致腸系膜上動脈壓迫綜合征

）(4)升部

從第3腰椎左側(cè)上升至第2腰椎左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下方形成十二指腸空腸曲，移行為空腸，長約2~3cm。十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶):

由連于十二指腸空腸曲與膈右腳之間的肌組織和纖維組織構(gòu)成，表面包有腹膜，有固定和上提十二指腸空腸曲的作用。上下消化道的分界，手術(shù)確定空腸的標(biāo)記。(1)動脈：主要來自胰十二指腸上前、上后動脈及胰十二指腸下動脈。

(2)靜脈：多與相應(yīng)動脈伴行，除胰十二指腸上后靜脈直接匯入門靜脈外，其它靜脈均匯入腸系膜上靜脈。十二指腸的血管

（三）肝liver內(nèi)容：1.肝的位置、毗鄰2.肝的韌帶3.肝門和肝蒂4.肝的分葉與分段概述

肝臟是人體最大的實質(zhì)性腺體，其左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.8cm。成人肝重量約為1200-1500g。

1.肝的位置、毗鄰

位置:

大部分在右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分在左季肋區(qū)。毗鄰:肝上面鄰:膈腹前壁肝下面鄰:

胃前壁食管腹段結(jié)腸右曲十二指腸上曲右腎和右腎上腺2.肝的韌帶鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶肝后面觀和裸區(qū)肝門：肝下面“H”形溝的橫溝稱為肝門(第一肝門)3.肝門和肝蒂第一肝門主要結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系：*第一肝門結(jié)構(gòu):

左、右肝管肝固有動脈左、右支肝門靜脈左、右支肝蒂為出入肝門的肝管、肝固有動脈、肝門靜脈、淋巴管和神經(jīng)等的總稱。

肝蒂主要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系:

肝左、右肝管在前，匯合點最高。肝固有動脈左、右支居中，分叉點最低。

肝門靜脈左、右支居后，分叉點稍低。肝蒂的組成*第二肝門主要結(jié)構(gòu)肝左、中、右靜脈出肝處稱第二肝門，被冠狀韌帶的上層所遮蓋。其肝外標(biāo)志是沿鐮狀韌帶向上后方的延長線，此線正對著肝左靜脈進(jìn)入下腔靜脈處。第三肝門主要結(jié)構(gòu)在腔靜脈溝下部，有右半肝臟面的副肝有靜脈及尾狀葉的一些肝小靜脈出肝處稱第三肝門。

4.肝分葉與分段據(jù)肝外形的溝裂，將肝分為左、右、方、尾狀四個葉，這種分葉分段法與肝內(nèi)管道的分布并不完全相符。4.肝分葉與分段目前，解剖上將肝分左、右半肝，五個葉六個段。左外葉左內(nèi)葉右前葉右后葉尾狀葉Glisson系統(tǒng)肝內(nèi)管道系統(tǒng)有兩個，一是Glisson系統(tǒng)，另一是肝靜脈系統(tǒng)。肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)即肝門靜脈、肝動脈、膽管在肝內(nèi)的分、屬支被結(jié)統(tǒng)組織纖維鞘所包統(tǒng)，似樹枝狀分布于肝內(nèi)。各區(qū)域均有獨立的一、二、三級和逐次變細(xì)的分、屬支來供血和引流相應(yīng)區(qū)域的膽汁，并有相應(yīng)的肝靜脈支引流肝的回血。因此，這個區(qū)域是肝的功能解剖單位。

Glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)Couinaud肝臟分段法

Couinaud根據(jù)肝內(nèi)門靜脈干和肝靜脈的分布范圍將肝臟分為八段。Ⅰ段為尾狀葉，Ⅱ段為左外葉上段，Ⅲ段為左外葉下段，Ⅳ段為左內(nèi)葉，Ⅴ段為右前葉下段，Ⅵ段為右后葉下段，Ⅶ段為右后葉上段，Ⅷ段為右前葉上段（四）肝外膽道包括：左、右肝管肝總管膽囊膽囊管膽總管

1.左、右肝管左、右肝管在肝門處匯合成肝總管。肝右管起自肝門的后上方，較為短粗，長約0．8～1cm。

*右肝管與肝總管之間的角度較大。左肝管橫部位置較淺，橫行于肝門左半，長2.5～4cm，與肝總管之間的角度較小(左肝管易形成結(jié)石)。2.肝總管在肝十二指腸韌帶內(nèi)，由肝左、右管匯合而成，向下與膽囊管匯合而成膽總管。長約3cm，直徑0.4～0.6cm。肝總管前方有時有肝右動脈或膽囊動脈越過，在肝和膽道手術(shù)中，應(yīng)予以注意。

3.*膽總管commonbileduct

長約4~8cm，管徑0.6~0.8cm。若管徑大于1cm，說明膽總管下段有阻塞。

*膽總管分段:分四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段膽總管分段:1）十二指腸上段：在肝十二指腸韌帶內(nèi)，自膽總管起始部至十二指腸上部上緣為止。此段沿肝十二指腸韌帶有緣內(nèi)走行。*膽總管切開探查引流術(shù)即在此段進(jìn)行。膽總管分段:2）十二指腸后段：位于十二指腸上部的后面，向下內(nèi)方行于下腔靜脈的前方，門靜脈的右方。膽總管分段:3)胰腺段：此段上部多由胰頭后方經(jīng)過；下部多被一薄層胰腺組織所覆蓋，位于膽總管溝中。胰頭癌或慢性胰腺炎時，此段膽總管常受累而出現(xiàn)梗阻性黃疸。膽總管分段:4）十二指腸壁段：斜穿十二指腸降部中份的后內(nèi)側(cè)壁，與胰管匯合后略呈膨大，形成肝腹壺腹，又稱Vater壺腹。肝胰壺腹（Vater壺腹）Vater壺腹周圍及其附近有括約肌并向腸腔突出，使十二指腸粘膜隆起形成十二指腸大乳頭。肝胰壺腹借乳頭開口于十二指腸腔。肝胰壺腹括約肌（Oddi括約?。簽榘@在肝胰壺腹周圍的平滑肌。膽總管括約肌胰管括約肌

肝胰壺腹括約肌

4.膽囊gallbladder膽囊呈梨形的囊狀器官，長10～15cm，容量為40～60ml，可儲存和濃縮膽汁，借疏松結(jié)締組織附著于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，其下面有腹膜覆蓋。4.膽汁儲存與分泌膽囊的分部:分四部：膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管膽囊頸:頸部彎曲且細(xì)，位置較深，其起始部膨大，形成Hartmann囊，膽囊結(jié)石多停留于此囊中。膽囊管：

3~4cm長，管徑約0.3cm。膽囊管近膽囊的一端，有螺旋狀粘膜皺壁稱Heister瓣，近膽總管的一段則內(nèi)壁光滑。膽結(jié)石常停留于膽囊管*膽囊三角（Calot三角)：

由膽囊管、肝總管和肝下緣圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動脈的標(biāo)志。膽囊動脈膽囊動脈常有變異，如起自肝固有動脈、肝固有動脈左支、胃十二指腸動脈或具有雙膽囊動脈等。變異的動脈常行經(jīng)肝總管或膽總管的前方，膽囊或膽總管手術(shù)時應(yīng)予以注意。（五）胰pancreas

是位于腹后壁的一個狹長腺體，橫位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，長17~19cm,寬3~5cm,厚1.5~2.5cm。胰頭被十二指腸環(huán)繞，胰尾達(dá)脾門。胰腺后面觀（五）胰pancreas

1.*分部

胰頭、胰頸、胰體、胰尾。頭頸部在腹中線右側(cè)、體尾部在腹中線左側(cè)。胰管開口：

主胰管開口于十二指腸大乳頭，副胰管開口于十二指腸小乳頭。胰管末端發(fā)生梗阻時，胰液可經(jīng)副胰管進(jìn)入十二指腸腔。

2.胰的位置和毗鄰位置：

位于腹后壁，第1、2腰椎前方，橫置于腹上區(qū)和左季肋區(qū)。胰頭的毗鄰:

上下右:十二指腸

前面：橫結(jié)腸及其系膜后面：膽總管下腔靜脈右腎靜脈毗鄰：鉤突:胰頭下部有向左突出的鉤突，繞經(jīng)腸系膜上動、靜脈的后方。此處有2～5支胰頭、鉤突小靜脈匯入腸系膜上靜脈的右后側(cè)壁。胰十二指腸切除術(shù)時要仔細(xì)處理這些小靜脈，否則易致難以控制的出血。毗鄰：

胰體的毗鄰:前面:胃后面:腹主動脈左腎及腎上腺脾靜脈胰腺的血管胰的動脈由胰十二指腸上前動脈、胰十二指腸上后動脈、胰十二指腸下動脈、胰背動脈、胰下動脈、脾動脈胰支及胰尾動脈供應(yīng)。胰的靜脈多與同名動脈伴行，匯入門靜脈系統(tǒng)。（六）脾

脾是人體最大的淋巴器官，顏色暗紅，質(zhì)地柔軟，脾臟面凹陷，有脾血管、淋巴管、神經(jīng)等出人處，稱脾門，出入牌門的結(jié)構(gòu)總稱為脾蒂。脾的前上緣一般有1～3個切跡，脾腫大時可做為脾觸診的標(biāo)志。1.脾的位置位于左季肋區(qū),第9~11肋的深面,其長軸與第10肋一致。脾的毗鄰：內(nèi)側(cè)面：與胃底、左腎、左腎上腺和胰尾等相鄰。外側(cè)面：隆凸貼膈。2.脾的韌帶：主要有：胃脾韌帶脾腎韌帶膈脾韌帶脾結(jié)腸韌帶

胃脾韌帶：位于脾門和胃大彎之間，其上份內(nèi)有胃短動、靜脈，下份有胃網(wǎng)膜左動、靜脈。此韌帶上份較短，胃大彎緊鄰脾門，巨牌切除術(shù)切斷胃脾韌帶時，慎勿傷及胃。

3.脾的血管：脾動脈：多起自腹腔干，沿胰上緣走向左側(cè)，分支后進(jìn)入脾臟。脾靜脈：由脾門處的2～6條屬支組成脾靜脈，其管徑比脾動脈大一倍。向右達(dá)胰頸處與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈胰腺后面觀4.副脾副脾色澤、硬度與脾一致，出現(xiàn)率為5.76％～35％，其位置、數(shù)目、大小等均不恒定，多位于脾門、脾蒂、大網(wǎng)膜等處。副脾的功能與脾相同，在血小板減少性紫底、溶血性黃直行脾切除術(shù)時，應(yīng)一并切除副脾，以免癥狀復(fù)發(fā)。八、肝門靜脈portalvein組成位置與毗鄰

屬支及收集范圍

門-腔間的吻合肝門靜脈主要由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成，其匯合的部位多在胰頸的后方。由于腸系膜下靜脈及胃左靜脈匯入部位的不同，故肝門靜脈的組成又分不同類型。1.組成2.位置與毗鄰門靜脈自胰腺的后方上行，經(jīng)十二指腸上部的深面進(jìn)入肝十二指腸韌帶，然后繼續(xù)上行達(dá)第一肝門，分為左、右兩支，分別進(jìn)入左、右半肝。

肝門靜脈行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，其右前方為膽總管，左前方為肝固有動脈，后方隔網(wǎng)膜孔與下腔靜脈相對。2.位置與毗鄰

肝門靜脈的屬支主要有腸系膜上靜脈、脾靜脈、胃左靜脈和腸系膜下靜脈。此外還有胃左靜脈、膽囊靜脈和附臍靜脈。3.屬支

肝門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)之間，存在廣泛的側(cè)支吻合，這些吻合支，在正常情況下不開放，但在肝門靜脈高壓癥時，則開放形成側(cè)支循環(huán)，使肝門靜脈系統(tǒng)部分血液導(dǎo)入腔靜脈，從而降低肝門靜脈的壓力。門腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)有四個途徑。2.門-腔間的吻合

*（1）胃底、食管下段：胃左靜脈、胃短靜脈和胃后靜脈，在食管下段和胃底處，與食管靜脈相吻合。肝門脈高壓癥時，血液可經(jīng)胃左靜脈至食管靜脈、奇靜脈流入上腔靜脈→食管、胃底靜脈曲張→大出血。須施行門奇靜脈斷流等治療。思考：正常情況下胃左靜脈(冠狀靜脈)血流是如何進(jìn)入上腔靜脈的？側(cè)支循環(huán)（2）肛管直腸下端：直腸上靜脈，與直腸中、下靜脈相吻合，在肝門靜脈高壓癥時，直腸下段靜脈可曲張成痔。側(cè)支循環(huán)（3）前腹壁：附臍靜脈在臍周圍與腹壁上靜脈及胸腹壁靜脈、腹壁下靜脈及腹壁淺靜脈相吻合，與上下腔靜脈相交通。門脈高壓癥時，臍周圍的腹壁淺表靜脈可發(fā)生曲張，稱為“海蛇頭”。

側(cè)支循環(huán)（4）腹膜后：腸系膜上、下靜脈的分支與下腔靜脈的分支相吻合。

側(cè)支循環(huán)始末均為毛細(xì)血管

一端始于胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端終于肝小葉內(nèi)的血竇。肝門靜脈及其屬支缺乏瓣膜

肝內(nèi)外的門靜脈阻塞，均可引起血液逆流→門高壓癥。門靜脈特點腹部的斷層解剖

經(jīng)第一肝門橫斷面經(jīng)第二肝門橫斷面

經(jīng)胰頭鉤突橫斷面

經(jīng)胰頸的橫斷面

經(jīng)左腎上部橫斷面

經(jīng)右腎上部橫斷面*經(jīng)第一肝門橫斷面相當(dāng)于L1層面，有小部分膽囊和右肝下間隙出現(xiàn)，可見肝上、下間隙，膈下腹膜外間隙。思考：試?yán)L出經(jīng)第一肝門橫斷面，并標(biāo)出其主要結(jié)構(gòu)的名稱。經(jīng)第一肝門橫斷面經(jīng)第二肝門橫斷面相當(dāng)于T11平面，可見肝左中右靜脈，肝上及肝下間隙、膈下腹膜外間隙等。經(jīng)第二肝門橫斷面胰頭：在斷面上位于十二指腸降部左側(cè)，下腔靜脈的前方，常呈圓形或橢圓形，前后徑最大約3.0cm。鉤突：位于腸系膜上A、V與下腔靜脈之間，多呈鉤狀。其左側(cè)不應(yīng)超過腸系膜上A的1/3。經(jīng)胰頭鉤突橫斷面經(jīng)胰頭鉤突橫斷面胰頸：位于腸系膜上V與脾V匯合成門靜脈起始的前方，在斷面上已腸系膜上A、V作為標(biāo)志，血管前方者為胰頸，后方者為十二指腸水平部。經(jīng)胰頸的橫斷面經(jīng)胰頸的橫斷面約在平T12與L1椎間盤水平，可見肝上下間隙，及網(wǎng)膜囊上隱窩及膈下腹膜外間隙。經(jīng)左腎上部橫斷面經(jīng)左腎上部橫斷面約平L1與L1腰椎間，可見右肝上下間隙，膽囊等。經(jīng)右腎上部橫斷面經(jīng)右腎上部橫斷面

位于橫結(jié)腸及其系膜與小骨盆上口之間。

二、結(jié)腸下區(qū)1.腸系膜上動脈2.腸系膜下動脈（一）結(jié)腸下區(qū)的血管

1.腸系膜上動脈

起自腹腔干稍下方，在胰頭后方下行，越過十二指腸水平部的前面進(jìn)入小腸系膜根。腸系膜上動脈的分支：1）空腸動脈和回腸動脈2）回結(jié)腸動脈闌尾動脈3）右結(jié)腸動脈4）中結(jié)腸動脈2.腸系膜下動脈

平第３腰椎高度發(fā)自腹主動脈前壁，在腹后壁腹膜后面向左下方行走，分支分布于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上部。腸系膜下動脈的分支：1）左結(jié)腸動脈2）乙狀結(jié)腸動脈3）直腸上動脈

邊緣動脈：

腸系膜上、下動脈的各結(jié)腸支在結(jié)腸內(nèi)緣互相吻合形成的動脈弓稱為邊緣動脈。再從弓上發(fā)出直動脈入結(jié)腸壁。小結(jié)：1.胃的毗鄰、動脈供應(yīng)及來源。2.Treitz韌帶3.肝蒂結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。4.Calot三角及膽總管分段。腹膜后隙內(nèi)容：一、腎二、輸尿管三、血管、神經(jīng)概述腹膜后隙位置：腹后壁腹膜后方范圍：上自膈，下至骶岬，兩側(cè)續(xù)腹膜外筋膜。向下續(xù)盆部的腹膜后間隙。腎kidney

內(nèi)容：（一）腎的位置和毗鄰（二）腎蒂（三）腎的血管（四）腎的被膜

（一）腎的位置及毗鄰

腎位于脊柱兩側(cè)，腹膜后方，緊貼腹后壁的上部。

左腎位置：

上端平第11胸椎下緣下端平第2腰椎下緣

上端平第12胸椎上緣

下端平第3腰椎上緣

第12肋跨過左腎的中部，右腎的上部。

右腎位置：腎門位置：

腎門平第一腰椎平面，距正中線約5cm。腎區(qū)：

豎脊肌外側(cè)緣與第12肋之間的部位稱腎區(qū)（肋脊角）。在某些腎疾病患者，叩擊或觸壓該區(qū)可引起疼痛。腎的毗鄰：