血尿蛋白尿鑒別課件

血尿、蛋白尿的診斷

思路內(nèi)容血尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別血尿的診斷思路確定是否是真性血尿判斷出血部位確定病變性質(zhì)血尿的定義尿沉渣

Addis計數(shù)，12h紅細(xì)胞超過50萬

每高倍視野（HP）超過3個紅細(xì)胞尿檢陽性是血尿嗎？

確定是否是真性血尿標(biāo)本的可靠性---污染

月經(jīng)、子宮、陰道出血鑒別

容器、化驗?zāi)驑?biāo)本收集的注意

晨尿

清潔中段尿

避免生殖道的污染

1小時內(nèi)送檢---冰箱

判斷出血的部位（1）按照血尿和排尿先后的關(guān)系進(jìn)行分析（通常根據(jù)尿三杯試驗來判斷）：

初血尿：尿道病變

終末血尿：膀胱頸部和三角區(qū)或后尿道病變

全程血尿：上尿道或膀胱判斷出血的部位（2）相差顯微鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài)：均一性不均一性腎小球源性血尿穿過病變腎小球基底膜時受損通過腎小管時受到管腔內(nèi):

滲透壓、PH值、代謝物質(zhì)(脂肪酸/溶血卵磷脂及膽酸）)大小、形狀改變+同時合并紅細(xì)胞管型=腎單位來源

例外:腎創(chuàng)傷、活檢、梗塞、腎皮質(zhì)壞死、

劇烈運動也可有紅細(xì)胞管型確定病變性質(zhì)（1）血尿的病因

泌尿生殖系統(tǒng)疾病全身性疾病尿路鄰近器官疾病其他原因2%98%1.腎單位來源(內(nèi)科性):

原發(fā)、繼發(fā)、家族性2.非腎單位來源(外科性):

腫瘤、外傷、結(jié)石、畸形、血管等泌尿生殖系統(tǒng)疾病內(nèi)科性血尿查什麼?外科性血尿查什麼?外科性血尿1.尿脫落細(xì)胞2.影像學(xué):腹部平片超聲波檢查

CT/MRI3.介入檢查:膀胱鏡檢查

靜脈腎盂造影(排泄性尿路造影)

逆行尿路造影

腎動脈及腎靜脈造影內(nèi)容血尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別

發(fā)生機(jī)制√腎小球濾過膜損傷或通透性增加

√腎小管重吸收減少

√蛋白溢出增多√腎小管和尿路細(xì)胞的排泄增多√腎組織破壞√體位和運動的影響

蛋白尿分辨真性與假性蛋白尿判斷蛋白尿是生理性或病理性確定尿蛋白的選擇性確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病腎性蛋白尿的鑒別診斷確定蛋白尿的組成確定蛋白尿的程度蛋白尿定量及病因的確定診斷流程分辨真性與假性蛋白尿假性蛋白尿常見于：⑴混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應(yīng)，尿沉渣中可見多量紅、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。判斷蛋白尿是生理性或病理性真性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿功能性蛋白尿體位性蛋白尿運動后蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿組織性蛋白尿生理性蛋白尿⑴功能性蛋白尿一般為暫時性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在劇烈運動后或發(fā)熱過程中，過度寒冷、高溫作業(yè)、精神緊張等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。病理性蛋白尿

指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點是尿蛋白持續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。1.腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。是臨床最多見的類型,見于多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。是由于缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由于濾過膜電荷屏障作用減弱而致。此類蛋白尿的特點一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

2.腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是由于腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。見于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類蛋白尿的特點為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。

3.溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）是由于血循環(huán)中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球濾出，并超過腎小管再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，此類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時的溶菌酶尿等。此類蛋白尿的特點：①是有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)??；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)；③是早期腎小球功能正常。

4.分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）

指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質(zhì)所致的蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管型尿的基質(zhì)，也可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所產(chǎn)生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。5.組織性蛋白尿(histuriaproteinuria)正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時，含量可增加。如腎小球腎炎時尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時尿中可查到與中流有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。確定尿蛋白質(zhì)的組成成分血漿中的蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球濾過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。確定蛋白尿的程度輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5g確定蛋白尿的選擇性蛋白質(zhì)小分子中分子大分子選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子腎小球濾過膜損傷輕腎小球濾過膜損傷較重分子量大小

蛋白尿定量及病因的確定

腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時通常有腎小球病變引起的蛋白尿當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高-