ICU氣管切開術(shù)的并發(fā)癥與患者的護理

ICU氣管切開術(shù)的并發(fā)癥與患者的護理氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護病房比較常見，護士必須正確護理氣管切開患者，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。其中最重氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護病房比較常見，護士必須正確護理氣管切開患者，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。其中最重要的是有效清除呼吸道分泌物，因此每個床頭應該配備有效的吸引裝置、氧氣、氣管插管箱和氣管切開包。無論患者在醫(yī)院的任何地方，這些用物都應該是觸手可及的。并發(fā)癥包括感染、氣管塌陷、皮膚破損和氣管食管瘺。氣管切開的緊急情況包括出血、套管移位和窒息、套管堵塞。保證床邊必需用物處于備用功能狀態(tài)可有效地應對突發(fā)事件的發(fā)生。本文描述了如何為ICU氣管切開患者提供規(guī)范的護理、如何預防并發(fā)癥的發(fā)生以及如何處理氣管切開術(shù)后的緊急情況。氣管切開術(shù)適用于許多疾病。為了提供安全有效的護理，護理人員必須了解氣管切開術(shù)后早期的管理，和氣管切開患者的長期管理?；局委熀妥o理包括：清潔或更換內(nèi)套管、竇道的護理、吸痰至少一天三次。根據(jù)分泌物的量和性狀的不同，相應增加檢查內(nèi)套管的頻率。氣切套管可由不同的材料組成，新近行氣管切開的患者建議使用塑料套管。金屬套管比較硬，沒有氣囊，不能連接到呼吸機或呼吸皮囊。由于塑料在體溫下可以軟化，所以塑料氣切套管符合患者的解剖。硅膠氣切套管貼合患者氣道的大小和形狀。在本文中，我們討論重癥監(jiān)護病房(ICU)新行氣管切開患者的管理。包括適應癥、套管的放置、患者的護理、并發(fā)癥的預防，和氣道急癥的管理。氣管切開術(shù)的適應癥氣管切開的適應癥分為4大類:機械通氣、氣道阻塞、氣道保護和清理分泌物。第一類適應癥為慢性呼吸衰竭需要長期機械通氣患者；沒有輔助通氣便不能維持。呼吸功能的患者；或撤機困難的患者。因為不同患者的預后不同，并且患者的伴發(fā)疾病也不同，因此沒有明確規(guī)定何時對氣管插管患者進行氣管切開術(shù)。美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議需要插管超過21天的患者應該行氣管切開術(shù)。氣管切開相對于氣管插管的優(yōu)勢有：減少氣管插管對喉部的直接損傷，提高舒適度，改善日常生活如活動、說話和進食。第二類適應癥為氣道內(nèi)腫瘤患者、聲帶麻痹/腫脹、氣道狹窄或異常的氣道解剖、以及其他原因引起的氣道阻塞。第三類適應癥包括：氣道保護能力差的患者如吞咽和/或咳嗽反射差的患者、高位脊髓損傷、腦血管意外、或創(chuàng)傷性腦損傷的患者。最后一類適應癥是不能有效清理呼吸道分泌物的患者。氣切套管的放置氣切套管可以經(jīng)外科手術(shù)或經(jīng)皮放置。外科手術(shù)放置氣切套管可以在手術(shù)間進行或者在床邊進行。通常選用全麻方式。環(huán)狀軟骨的下方是氣管切開的表皮標志處，從這里切開，甲狀腺峽部就會暴露出來，用拉鉤拉開，結(jié)扎小血管，氣管就完全暴露。通常的方法是在氣管軟骨上方開一個小的切口，將軟骨拉開并縫合到皮膚上。這樣有助于氣切套管意外脫出時的重置，尤其是對于解剖復雜或肥胖的患者。氣管插管的患者，或者不想外科手術(shù)進行氣管切開的患者，可以使用非直視下經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)方式。氣管鏡可以幫助確認氣切套管是否在氣管內(nèi)，也是確認氣切套管位置的標準方法。與外科手術(shù)的切口相比，經(jīng)皮氣管切開只要用一根針穿刺，然后用擴張器擴大該切口即可。經(jīng)皮氣管切開術(shù)的禁忌癥包括：未糾正的凝血功能障礙、切口處感染、PEEP較高、吸入氧濃度比較高、顱內(nèi)高壓、氣道阻塞、頸部解剖異常和氣道急癥。氣管切開術(shù)后護理氣管切開患者術(shù)后護理的首要關鍵點是確保氣切套管的正確位置。合理有效的醫(yī)療設備有利于我們在日常護理，以及術(shù)后并發(fā)癥中的管理。表1列出了應備好在患者床邊的氣管切開包中的用物。美國耳鼻咽喉頭頸外科科學院最近出版了有關氣管切開患者護理的制度。該制度是由多學科的氣切護理專家小組制定的。通過使用改良的德爾菲法，小組成員完成了關于各方面的護理的調(diào)查。他們在77項內(nèi)容上達成共識，包括氣切套管的最初更換時間，緊急情況和并發(fā)癥的管理，拔管的先決條件，套管氣囊和患者交流的管理，以及患者與患者照顧者的特殊需求等。表2描述了其中的一些關鍵點。氣切套管的更換目前，還沒有更換氣切套管的標準時間，多由醫(yī)生決定。更換氣切套管的適應癥包括：需要更換不同型號的套管，氣切套管破損，需要不同類型的套管，長期氣切患者的常規(guī)更換以及預防感染。有文獻建議在首次氣管切開后，每隔7~14天更換套管；建議如果是經(jīng)皮氣表1床邊氣管切開包同型號的氣切套管小一型號的氣切套管氣切口密閉用物如凡士林紗布吸痰管（通常為12F或14F）楊科氏吸引頭吸痰裝置，吸引瓶呼吸皮囊和氧氣適當型號的氣管插管氣管切開清潔包一次性內(nèi)套管（單套管患者不需要）10毫升的注射器（無氣囊的患者不需要）氣管切開固定器或系帶吸水海綿過氧化氫溶液生理鹽水氣管插管設備氧氣源表2氣管切開患者護理的共識1.床邊備更換氣切套管的所有用物，或隨手可及。2.若沒有誤吸存在，當患者不需要機械通氣時，應將氣囊的氣抽掉。3.首次更換氣切套管應該由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和另一位醫(yī)生幫助下完成。4.出院前，對患者及其照顧者宣教氣管切開方面的護理知識可改善患者的預后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。5.住院期間，患者及其照顧者應了解氣道緊急情況的處理。6.發(fā)生氣道緊急情況時，應用相同型號或小一號的氣切套管或氣管插管經(jīng)竇道放入。7.發(fā)生氣道緊急情況時，意外脫出的氣切套管無法置入時應行氣管插管。8.患者出院前，應拆除縫合的氣切套管。9.粘液栓、肉芽組織或套管插入假性竇道時均會導致急性氣道梗阻。10.只有在評估氣切套管安全后，患者才可以在床上翻身，從而避免意外拔管。管切開應該在10~14天后首次更換套管，如果是外科手術(shù)行氣管切開患者可以在3~7天內(nèi)更換。經(jīng)皮置入的氣切套管比經(jīng)手術(shù)切口置入的套管更加緊密。氣切套管不應更換過早，因為此時被擴張的氣道組織有更強的反彈力。當氣切套管還處于縫合狀態(tài)時，患者不應該出院，應在出院前完成首次氣切套管的更換。更換氣切套管可解決如下問題：呼吸機不同步，提高舒適感（通過減小套管型號），糾正氣囊漏氣（由氣管軟化、位置不當和套管破裂引起）。廠家建議每1-2個月更換套管，有文獻指出每2周更換套管會減少肉芽組織的增生。電子顯微鏡下發(fā)現(xiàn)所有類型的塑料管道的表面在30天后都會發(fā)生改變。清潔和更換內(nèi)套管通過常規(guī)的清潔或更換，可防止管路的阻塞。多數(shù)塑料套管可用100%或者50%的雙氧水和無菌水清潔，也可單獨使用生理鹽水清潔。雙氧水會損傷硅膠管和金屬管。雙氧水和酶清潔劑會損壞金屬管的連接處，所以這些套管應浸泡在無菌的含有溫和清潔液的溫水中，以軟化分泌物，然后用毛刷清潔。硅會吸附清潔劑，所以應用無菌生理鹽水清潔硅膠管。因此清潔氣切套管時要查看說明書。清潔內(nèi)套管的最佳頻率沒有明確規(guī)定，但是，套管應該定期清潔，至少每天三次，主要取決于患者痰液的量和性狀。某些內(nèi)套管是一次性的。這些套管和非一次性套管比較，其連接方法不同，并且不同類型的一次性套管不通用（圖1）。一次性內(nèi)套管（拆卸和更換的方法簡單）易于使用，因此得到護士們喜歡，但是費用昂貴。表3列出了氣管切開用物的大致費用。由于材料和生產(chǎn)廠家不同，費用也不同。某些套管，例如DCT（一次性內(nèi)套管），LPC（低氣囊壓套管），希利（柯惠醫(yī)療）的XLT(加長型氣切套管)，或者可調(diào)式氣切套管，當未安裝內(nèi)套管時，不能接呼吸皮囊或者呼吸機（圖2）。在這些套管中，15mm的連接管是內(nèi)套管中的一部分，可連接所有呼吸裝置。清潔永久性內(nèi)套管時可以使用臨時內(nèi)套管。氣管切開口的清潔應每4到8小時清潔氣管切開口。檢查皮膚有無感染的跡象，如局部皮膚發(fā)紅、疼痛或分泌物干燥。皮膚表面持續(xù)潮濕，會導致皮膚發(fā)紅。因此有大量分泌物的患者需要增加敷料更換頻率以保持皮膚干燥，防止組織浸潤和皮膚破潰。清潔氣管切開口時應帶手套。生理鹽水棉簽或紗布由內(nèi)向外以半圓形進行清潔。干燥分泌物可以用稀釋的雙氧水軟化，然后用生理鹽水沖洗掉。氣管切開系帶的更換必要時更換氣切系帶。為了避免氣切套管的意外滑脫，當一人在更換氣切套管系帶時，另一人必須固定氣切套管。當舊的系帶移除時，要評估系帶下的皮膚。系帶固定好后，以脖子和系帶之間容納一根手指為宜。分泌物的清理護理氣管切開患者時，最重要的是分泌物的清理。分泌物的清理主要由3個主要因素構(gòu)成：適當?shù)臐窕?、吸痰和患者自主排痰。適當?shù)臐窕杀３址置谖锵”〔⒁妆灰苿?。開放的氣管切開通道通常需要通過增加濕度來提高患者的舒適度，避免黏膜干燥、分泌物增厚或形成痰痂。對于住院患者，可以使用溫濕度轉(zhuǎn)換器，三通管或氣管切開面罩來加濕。閉合的氣切套管可保證上呼吸道的自然濕化。ICU氣管切開患者病情惡化很常見，規(guī)律活動可預防其發(fā)生。漸進式活動計劃，包括局部肢體的活動，尤其上肢的活動，有助于分泌物的移動。幫助患者端坐在椅子上，使其處于功能位，有效利用橫膈的運動，可保證有效的咳嗽?？梢岳秘搲何妥尰颊呖人詠砬宄置谖铩Ｔu估患者是否需要負壓吸引十分必要。當患者的咳嗽反射減弱時，就需要更頻繁地吸痰。氣囊壓力氣囊的目的是提供患者密閉的系統(tǒng)，保證有效的機械通氣，并提供有效的氣道保護。多數(shù)氣管切開患者的氣囊壓力應該為20-25厘米水柱。監(jiān)測氣囊壓力很重要，這是因為氣囊壓力不足會使分泌物從氣囊周圍漏入，從而導致呼吸機相關性肺炎。而過高壓力的氣囊會導致許多長期的并發(fā)癥，包括氣管軟化，氣管動靜脈瘺，氣管潰瘍、纖維化、氣管狹窄和氣管食道瘺。如果氣囊持續(xù)漏氣，會導致氣管切開管路的有效密封性消失。氣囊持續(xù)漏氣表現(xiàn)為：在氣管切開口聽到聲響，機械通氣患者的潮氣量降低。舉一個例子，如果將潮氣量設置在700ml，因為氣囊漏氣，有效的潮氣量可能僅為500ml。如果氣囊繼續(xù)漏氣，并需要打入更多的氣體才能使氣管達到密封的狀態(tài)，那么這個氣囊很可能是無效的。原因可能有：1.氣切套管可能太?。?.或者患者可能發(fā)生氣管軟化癥。患者及其照顧者的健康教育對患者進行氣管切開的護理知識的教育有助于預防并發(fā)癥。應教會患者及其照顧者氣管切開的基礎護理知識：定時更換氣切套管的重要性，內(nèi)套管的清潔與更換，氣切口的清潔，氣切系帶的更換等。這些知識的宣教應該在氣切開始時立即進行，在患者出院時，應給予患者及其家屬一張物品清單，清單上的物品應時刻攜帶在患者身邊。同時在出院前要評估患者及其家屬是否有能力進行氣管切開的護理。應告訴他們氣道緊急情況下應該做什么，氣切套管的型號長度，何時需要吸痰，如何清潔氣切口及內(nèi)套管，如何更換系帶，呼吸窘迫的表現(xiàn)，感染和皮膚破損的表現(xiàn)。氣管切開的緊急情況三種最常見的氣管切開的緊急情況為大出血、套管移位和套管阻塞（見表4）。表4氣管切開術(shù)的緊急情況和并發(fā)癥緊急情況并發(fā)癥大出血（氣管無名動脈瘺）套管移位造成氣道阻塞套管堵塞感染出血氣管軟化皮膚破損氣管食管瘺大出血氣管切開圍手術(shù)期的并發(fā)癥包括：氣管切開口的出血和氣道內(nèi)的出血。氣切口及其周圍血管出血時，應予關注。在氣管切開術(shù)后及更換套管時，少量的出血是正常的，并且是自限性的。如果出血過多或者持續(xù)出血，要及時聯(lián)系外科醫(yī)生。這種出血需要探查出血的部位并結(jié)扎血管。最致命的并發(fā)癥為氣管無名動脈瘺，十分罕見。無名動脈瘺可在數(shù)分鐘內(nèi)大出血，其發(fā)生率是0.7%，死亡率高達100%。這種大出血的原因為：氣囊壓力過高導致的壓力性潰瘍；套管尖端位置不當（來自于呼吸機環(huán)路的直接重力或扭矩力作用于氣切套管）；導管位置過低；頭部過度伸展；放射治療和固醇類激素藥物的使用。這種并發(fā)癥最常發(fā)生在手術(shù)后的3到4周。處理措施包括：給氧，高壓氣囊以壓迫止血，經(jīng)喉氣管插管的同時用手指堵住氣管切開口，并立即進行外科手術(shù)修補。有報道血管內(nèi)栓塞術(shù)可以成功治愈動脈瘺。套管移位和氣道阻塞另一個潛在致命并發(fā)癥是：在氣管切開術(shù)后早期，竇道尚未形成時，氣切套管發(fā)生移位。當氣切套管的頂端位于氣管前的假性通道時，氣切套管就發(fā)生了完全移位或部分移位。誘發(fā)因素有：1.氣切系帶過松；2.頸部水腫；3.氣道水腫；4.劇烈咳嗽；5.患者躁動；6.鎮(zhèn)靜狀態(tài)；7.肥胖癥；8.氣切套管偏短，大小不合適；9.放置氣切套管的技術(shù)；10.呼吸機管路的向下重力牽拉。氣切口形成竇道通常需要約1周，如果氣切套管在此之前移位或是意外滑出，則氣管會迅速塌陷。在術(shù)后一周內(nèi)氣切套管移位是醫(yī)療緊急事件。因此，術(shù)后一周需要優(yōu)先考慮套管的安全。如果氣管切開術(shù)后不久氣切套管移位，氣管切開處的組織迅速塌陷使氣切套管不能重新插入。若套管移位，床邊用物應隨手可及，用物包括：負壓吸引裝置、帶氣囊的新的氣切套管、氧氣、氣管插管箱。表5機械通氣患者和自主呼吸患者氣切套管移位的比較機械通氣患者自主呼吸患者呼吸機報警高壓報警不適用使用皮囊加壓給氧阻力很大阻力很大吸痰管能否插入吸痰管只能插入5—7cm（套管的長度）吸痰管只能插入5—7cm（套管的長度）氣切套管是否可調(diào)整不能調(diào)整，氣切系帶周圍明顯發(fā)紅不能調(diào)整，氣切系帶周圍明顯發(fā)紅氧飽和度常急劇下降取決于患者氣切口周圍的呼吸情況皮下氣腫使用皮囊加壓給氧時會出現(xiàn)使用皮囊加壓給氧時會出現(xiàn)患者發(fā)聲可聽見可聽見一旦發(fā)生氣切套管移位，快速識別和及時采取應對措施是成功搶救患者的關鍵。如果吸痰管不能插入，那么氣切套管可能位于假性通道或被痰液阻塞。表5描述了接受機械通氣的氣管切開患者和自主呼吸且無急性呼吸窘迫的氣管切開患者發(fā)生氣切套管移位時的區(qū)別。當氣體從氣管切口兩端逸出，在皮下組織游離、積存時，則會發(fā)生皮下氣腫或有捻發(fā)音。如果患者氣切套管發(fā)生移位，這時若給予正壓通氣，就會觸診到皮下氣腫。預防套管移位的措施有：保證氣切系帶固定牢靠（僅容納一手指），移除呼吸機環(huán)路上不必要的用物，保證氣切套管位置正中，盡量減少搬運患者。應經(jīng)常檢查套管位置。當套管完全從氣切口脫出時，即發(fā)生完全脫管。由于氣切口會快速閉合，因此快速識別完全脫管很重要。氣切口越新則其閉合越快。處理措施取決于氣切口的狀態(tài)。新的圖4氣切套管移位的處理流程呼吸機高壓報警呼吸機高壓報警呼吸窘迫、大汗淋漓、紫紺、SpO2下降、HR加快、BP升高；立即報告領班、醫(yī)生、呼吸師立即報告領班、醫(yī)生、呼吸師吸痰管可否吸痰管可否順利插入？否否脫開呼吸機脫開呼吸機氣囊放氣經(jīng)口鼻皮囊輔助 竇道是否形成？竇道是否形成？未形成（7未形成（7天內(nèi)）形成（大于7天）由醫(yī)生判斷是否拔除氣切套管及是否重置套管由醫(yī)生判斷是否拔除氣切套管及是否重置套管若重置套管失敗，配合醫(yī)生氣管插管凡士林紗布覆蓋氣切口由醫(yī)生拔除套管直接經(jīng)竇道吸引置入新的氣切套管可使用棉簽護理緊密的部位。浸有過氧化氫和無菌生理鹽水的棉簽，可有效清除干的血漬和分泌物，特別是緊密的部位。當患者接受機械通氣或其他吸氧裝置時，維持氣切套管在正中位置可以確保皮膚完整。在給氧裝置上不懸掛物體，不牽拉扭曲管道，或使用支架，可使氣切套管居于正中位置。皮膚破損的治療取決于其分期。根據(jù)需要可使用保護性敷料。一些敷料可用于有效防止皮膚破損，和吸收過多的氣道分泌物。氣切紗布用于保護氣切口周圍的皮膚，但不能遮蓋氣切開口。表6例舉了多款造口敷料及其適應癥。氣管食道瘺當氣管和食道通過相鄰的孔道相通時即為氣管食道瘺。氣管食道瘺的特征是氣管切開導管內(nèi)可見胃管。其原因為胃管和充氣過度的氣囊共同壓迫，或氣管切開手術(shù)過程中的直接損傷。其癥狀體征：分泌物增多、呼吸困難、吸入性肺炎的表現(xiàn)、氣囊漏氣和胃部膨脹。CT和鋇餐食道攝影可用于診斷氣管食道瘺。治療方法：氣管和食管內(nèi)均放置支架進護理對策ICU護士可在預防氣切并發(fā)癥和發(fā)生氣道急癥時早期識別方面發(fā)揮很大作用。1. 吸痰管是最重要的工具。若能夠順利放入足夠長度的吸痰管，即可確認套管在合適的位置。吸痰可清除分泌物，并刺激患者有效咳嗽，從而有利于痰液排出。2. 保持氣切口清潔干燥，以預防皮膚破潰。至少每班一次用棉簽清潔氣切口。3. 氣切套管應該保持在正中位置。避免牽拉氣切套管，必要時使用管道支架和毛巾卷支撐呼吸機管道。4. 如果插入吸痰管很困難，即使患者沒有呼吸窘迫，也應該評估氣切套管的位置。在氣道急癥發(fā)生前識別潛在的問題很重要。5. 如果患者不再需要機械通氣，應將氣囊放氣，除非需要保護氣道。同時，飽滿的氣囊干擾患者的吞咽功能，所以氣囊充氣患者不能經(jīng)口進食。6.與氣切相關的信息應該交接到下個班次。這些信息總結(jié)在表7。行外科修補術(shù)。表6造口敷料敷料的類型適用的情況紗布引流海綿少量到中等量滲液聚氨脂泡沫大量滲液水膠體敷料（多愛膚）（可用于保護皮膚，可用紗布引流海綿吸收滲液）大量滲液，潛在的皮膚受損，皮膚破損的急性期硅酮泡沫（美皮康敷料）（可用于保護皮膚，可用紗布引流海綿吸收滲液）大量滲液，減緩頸部皮膚受壓，潛在的皮膚受損，皮膚破損的急性期銀離子敷料造口局部感染浸銀尼龍造口局部感染表7氣切患者需交接班的內(nèi)容氣切術(shù)的日期氣切套管的類型氣切套管的型號氣切套管有無氣囊（若有氣囊，氣囊的類型[低壓力氣囊或高壓力氣囊]）氣囊有無充氣氣囊壓力痰液的顏色、性狀、量及氣味吸痰的頻率內(nèi)套管何時更換或清潔最近一次更換氣切套管的時間最近一次吸痰的時間摘自：LINDAL.MORRIS,ANDREAWHITMER,ERIKMcINTOSH.TracheostomyCareandComplicationsintheIntensiveCareUnit.CriticalCareNurse.2013;33[5]:18-22,24-31.譯者：宋玉蓮，仇秀敏，喬麗杰，汪萍，黃沁，金文杰，祈小英，肖雅云，陳小巧，韓文文，陳鳳，金玲紅校對：王曉玲編輯：邵桑課后測試題1．護理氣管切開術(shù)后患者時，下列哪項最重要（）A每4-6小時更換敷料B在第一個24小時清潔和更換內(nèi)套管C確保氣切套管安全放置D每24小時更換氣切套管2．關于清潔氣切套管下列哪項陳述是正確的（）A研究建議住院患者至少每8小時清潔內(nèi)套管B因為硅膠管會吸收清潔劑，應該用生理鹽水來清潔硅膠管C建議用100