慢性腎功能衰竭梅長林

慢性腎功能衰竭梅長林第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日慢性腎功能衰竭基本概念病因、發(fā)病機(jī)制及病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷預(yù)防和治療第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日概念慢性腎功能衰竭，又稱慢性腎衰，尿毒癥（chronicrenalfailure，CRF）是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段，為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸為一組進(jìn)行性不可逆的臨床綜合征出現(xiàn)代謝產(chǎn)物的潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日發(fā)病率終末期腎衰每百萬人口約為一百男性高于女性，分別占60%和40%我國，高發(fā)年齡在40~50歲西方國家，高發(fā)年齡在60~70歲第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日分期腎功能不全代償期腎儲(chǔ)備功能減退期，GFR50~80ml/min，血肌酐133~177μmol/L腎功能不全失代償期氮質(zhì)血癥期，ＧFR20~50ml/min，血肌酐186~442μmol/L腎功能衰竭期尿毒癥期，ＧFR10~20ml/min，血肌酐451~707μmol/L尿毒癥晚期終末期，ＧFR<10ml/min，血肌酐>707μmol/L第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日病因——各種慢性腎臟病原發(fā)性腎臟病腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病繼發(fā)于全身病變的腎臟病系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥，血管炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病，藥物、重金屬尿路梗阻性腎病尿路結(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說

腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說

腎小管高代謝學(xué)說

脂質(zhì)代謝紊亂

多肽生長因子和細(xì)胞因子的作用

蛋白尿

第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日病理生理尿毒癥毒素影響細(xì)胞的基本功能，引起組織器官功能異常

小分子物質(zhì)（<300D），如尿素、肌酐中分子物質(zhì)（300~12000D），如PTH、β2-微球蛋白高分子物質(zhì)（>12000D），如糖基化終末產(chǎn)物、瘦素水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

內(nèi)分泌激素產(chǎn)生及代謝障礙

促紅細(xì)胞生成素和1，25（OH）2D3產(chǎn)生減少多肽類激素滅活減少第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日慢性腎功能衰竭的

臨床表現(xiàn)第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日胃腸道癥狀最早、最常見的癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴(yán)重者可有消化道出血第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日血液系統(tǒng)癥狀

貧血正細(xì)胞、正色素性貧血主要原因：腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少骨髓紅細(xì)胞生成減少其它原因：鐵、葉酸缺乏、感染、腫瘤、慢性炎癥狀態(tài)、鋁中毒、繼發(fā)于重度甲旁亢的骨髓纖維化、胃腸道失血以及血液透析對紅細(xì)胞的機(jī)械損傷等第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日血液系統(tǒng)癥狀

出血傾向凝血功能異常血小板功能減退第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)癥狀

高血壓

心力衰竭心包炎

動(dòng)脈粥樣硬化第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日腎性骨病是尿毒癥時(shí)的骨骼改變原因：鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、

1,25（OH）2D3缺乏加重因素：鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血等表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、肌無力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

外周神經(jīng)病

對稱性、緩慢進(jìn)展早期有肢體麻木，后可出現(xiàn)不安腿綜合征燒灼足綜合征，較少見后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常，下肢遠(yuǎn)端多見，特征有深腱反射消失、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)等植物神經(jīng)病變

常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少、性功能障礙等第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病常見于老年患者隨病程進(jìn)展，出現(xiàn)情緒、性格改變早期表現(xiàn)：淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等后期表現(xiàn)：判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日肺部癥狀肺水腫，胸膜炎、胸腔積液肺部感染，結(jié)核，肺炎肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日皮膚癥狀瘙癢常見面色萎黃尿素隨汗排出，在皮膚表面形成一層尿素霜第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水平衡失調(diào)①脫水②水潴留鈉平衡失調(diào)①失鈉②鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒低鈣血癥高磷血癥高鎂血癥第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌及代謝紊亂促紅細(xì)胞生成素減少1，25（OH）2-D3減少腎素可正?；蛏呃^發(fā)性甲旁亢下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，性腺功能降低，甲狀腺功能異常一些激素的代謝清除下降，如胰島素第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日免疫功能失調(diào)體液和細(xì)胞免疫功能都可受影響易于并發(fā)感染第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷確定診斷

血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴貧血、鈣磷代謝失調(diào)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)B超顯示雙腎萎縮病因診斷

排除繼發(fā)性腎病鑒別是慢性腎炎還是慢性間質(zhì)性腎炎分期

第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷尋找促使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素原發(fā)病

膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進(jìn)展較快

慢性間質(zhì)性腎炎進(jìn)展相對較慢加重慢性腎衰病情的可逆因素

①血容量不足②嚴(yán)重感染③腎毒性藥物④尿路梗阻⑤心血管病變⑥嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)⑦急性應(yīng)激狀態(tài)⑧飲食未控制第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日預(yù)防和非替代治療第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日預(yù)防一級預(yù)防：對已有的腎疾患或可能引起腎損害的疾患進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止慢性腎衰的發(fā)生二級預(yù)防：對早、中期慢性腎衰及時(shí)治療，延緩慢性腎衰進(jìn)展，防止進(jìn)入尿毒癥期三級預(yù)防：對進(jìn)入尿毒癥期的患者及時(shí)治療，防止并發(fā)癥，提高存活率和生活質(zhì)量第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療原發(fā)病和去除致腎功能

惡化的危險(xiǎn)因素是治療的關(guān)鍵治療原發(fā)病積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，使用腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血壓等第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

“低蛋白”——能滿足人體基本生理需要，又不致發(fā)生營養(yǎng)不良

Ccr50~80ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白1.0~1.2gCcr25~50ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白0.8~1.0gCcr<25ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白0.6g第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療

“優(yōu)質(zhì)”——富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉等減少植物蛋白的攝入，如花生、黃豆及豆制品等可部分采用麥淀粉作主食代替大米、面粉已透析的患者，蛋白質(zhì)宜適當(dāng)放開，維持性血透以每天每公斤體重1.0~1.2g，腹透患者以每天每公斤體重1.2~1.5g為宜第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用食物中蛋白質(zhì)含量表食物名稱重量蛋白質(zhì)含量（克）

瘦肉（豬、牛、羊）1兩10

魚、蝦類1兩8~9

雞肉1兩9.7

雞蛋1兩9.7

牛奶300毫升9

大米1兩3.7

面粉1兩5.6

黃豆1兩17.6

花生仁1兩12.5

紅薯1兩0.6

麥淀粉1兩0.6第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療

必需氨基酸療法

Ccr<25ml/min的患者，給予極低蛋白飲食（每天每公斤體重0.3g）的同時(shí)給予外源性必需氨基酸或者α-酮酸治療，如開同，口服每次4~8片，一日三次第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療

高熱量飲食熱量攝入：每天每公斤體重35千卡，老人及肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的60%~70%

脂肪應(yīng)占總熱量的30%~40%

飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:1第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)治療

其他

限制磷的攝入限制食鹽攝入限制鉀的攝入，如尿量正?？刹话樗罅艋颊邞?yīng)嚴(yán)格限制液體入量；無水潴留患者，應(yīng)多飲水，以利代謝產(chǎn)物排泄補(bǔ)充維生素和微量元素，尤B族維生素、鋅和鐵補(bǔ)充肉毒堿第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日中醫(yī)中藥

中藥大黃可延緩腎衰進(jìn)展冬蟲夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變的作用第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

水、電解質(zhì)及酸堿失衡

鈣磷代謝失調(diào)

少食含磷高的食物：如動(dòng)物內(nèi)臟、蝦皮、黃豆、紫菜、金針菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等增加飲食中鈣的攝入餐時(shí)服用含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣每次0.5~1.0，每日三次活性維生素D3治療第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

水鈉平衡失調(diào)

限制水鹽攝入，鈉鹽攝入在1.0~3.0g/天使用利尿劑，Scr<200μmol/L，可選用雙氫克尿噻25~50mg，口服，每日2~3次，當(dāng)Scr>200μmol/L需選用速尿40~80mg靜脈注射或口服，每日2~3次在腎功能重度減退而容量過多造成心衰等嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)緊急行透析治療第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

高鉀血癥

去除引起高鉀的原因，如高鉀食物（黃豆、慈菇金針菜、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加，使用含鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，嚴(yán)重酸中毒，輸血，組織分解，發(fā)熱等對于輕度高鉀血癥者，給予口服降鉀樹脂血鉀>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無力等癥狀時(shí)，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%~50%葡萄糖，同時(shí)皮下注射胰島素經(jīng)上述處理無效者，即行緊急透析第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

代謝性酸中毒輕、中度：口服小蘇打1.0~2.0g，每日三次嚴(yán)重：患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，深長呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時(shí)，應(yīng)緊急血液透析第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

心血管并發(fā)癥

高脂血癥低脂飲食運(yùn)動(dòng)藥物治療：常用辛伐他汀25mg，口服，每日一次或普伐他汀10mg，口服，每日一次；甘油三酯顯著升高者，常用吉非貝齊600mg/d第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

高血壓目標(biāo)值，一般在140/90mmHg以下；合并糖尿病者，應(yīng)控制在130/85mmHg；伴蛋白尿者應(yīng)降至125/75mmHg以下低鹽飲食，體育鍛煉和減肥第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥藥物治療，常需聯(lián)合治療：①

利尿劑②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如洛汀新10mg，口服，每日一次③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：如科素亞50mg，口服，每日一次④鈣通道阻滯劑：一般選用長效制劑如絡(luò)活喜5~10mg，口服，每日一次⑤β受體阻滯劑：如倍他樂克，25~50mg，口服，每日二次⑥其它：如長壓定、可樂定等，可根據(jù)病情需要選用第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

尿毒癥性心包炎

經(jīng)積極透析，心包炎可望改善心包填塞時(shí)應(yīng)急行心包切開引流縮窄性心包炎內(nèi)科治療無效可行部分心包切除術(shù)第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

心力衰竭限制水鈉攝入常用擴(kuò)血管藥物，如硝酸鹽制劑難以控制的心衰：積極行透析超濾藥物如洋地黃類、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒，故一般不用第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

腎性貧血

重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用Hct<25%開始使用，初始劑量50~100u/kg，每周三次，劑量宜個(gè)體化，皮下注射目標(biāo)值為Hct30%~35%，血紅蛋白100~120g/L。用藥2~4周后根據(jù)療效調(diào)整劑量，達(dá)目標(biāo)值后劑量減少20%~30%維持治療副作用：高血壓、高凝狀態(tài)、癲癇發(fā)作等其它治療：輸血、維持性透析等第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

腎性骨病早期：降磷補(bǔ)鈣，糾正酸中毒已發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢：血PTH>400ng/ml時(shí)，補(bǔ)充活性維生素D3，常用羅鈣全，0.25μg，口服，每日一次如仍未控制，采取羅鈣全沖擊治療，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH<200ng/ml后改常規(guī)口服上述治療仍無效，可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù)第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

神經(jīng)、精神和肌病癥狀

充分透析腎移植補(bǔ)充B族維生素使用活性維生素D3、促紅素，加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥

肺部癥狀

充分透析糾正營養(yǎng)不良、貧血和心衰

皮膚瘙癢

糾正繼發(fā)性甲旁亢、充分透析外用乳化油劑、口服抗組胺藥物、理療第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日藥物使用

避免使用腎毒性藥物，如氨基糖甙類、磺胺類等抗生素；慎用解熱鎮(zhèn)痛藥第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日追蹤隨訪至少三個(gè)月隨訪一次，就診時(shí)應(yīng)詢問病史、體檢，行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，作營養(yǎng)狀況評價(jià)隨訪時(shí)計(jì)算肌酐清除率（Ccr），公式為

(140-年齡)×體重（kg）血肌酐（mg/dl）×72

女性再乘以0.85，可間接反映GFRCcr(ml/min)=第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日替代治療第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日開始透析時(shí)機(jī)血尿素氮>28.6mmol/L，血肌酐>707