創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑

創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ ICD-10:S06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ ICD-9-CM-3:01.3101）。（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。臨床表現(xiàn)：（1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；（2） 意識(shí)障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深，較少出現(xiàn)中間清醒期；(Cushing's(Cushing's反應(yīng)）；（4） 腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；（5） 局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。輔助檢查：頭顱CT掃描（帶骨窗像）：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影。（三） 選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識(shí)障礙或癥狀進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷；（2）CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位〉 5mm；（3）幕上血腫量〉30ml或幕下血腫量> 10ml。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為<14天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD-10:S06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止，或開放性顱腦損傷合并其他臟器損傷、骨折，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。必需的檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)；（2） 凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X線平片、心電圖;： （4）頭顱CT掃描（含骨窗像）?！鶕?jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：（1） 頸部CT掃描、X線平片；（2） 腹部B超，心肺功能評(píng)估。（七） 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1） 推薦使用頭抱唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2） 推薦頭抱呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為 60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到 100mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率 >20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率 <10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3） 推薦頭抱曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的 1/2給予；對(duì)本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。預(yù)防性用抗菌藥物， 時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至 48小時(shí)。（八） 手術(shù)日為入院當(dāng)天。麻醉方式：全身麻醉。手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：止血材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九） 術(shù)后住院恢復(fù) <13天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱 CT，了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。根據(jù)患者病情，可考慮選擇的檢查項(xiàng)目：胸腹部 X線平片或CT,腹部B超。術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥、改善腦神經(jīng)功能藥物，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥、激素、保護(hù)胃粘膜藥物。每2-3天手術(shù)切口換藥1次。術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)?；颊卟∏榉€(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。

體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和或合并癥，可根據(jù)患者情況考慮繼續(xù)治療或轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。遺留有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，但病人意識(shí)清醒或昏迷明顯減輕，經(jīng)評(píng)估證明早期積極治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)有明顯效果者，可考慮轉(zhuǎn)入康復(fù)治療相應(yīng)路徑，包括應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物、針灸理療、肢體功能鍛煉等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加。術(shù)后持續(xù)昏迷，行氣管切開術(shù)后反復(fù)肺部感染，氣管插管未拔除或拔除困難甚至不能拔除，家屬在院外無法進(jìn)行吸痰等必要的呼吸道管理，未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，其住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：單純血腫清除費(fèi)用 6000-12000元。二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ ICD-10:二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ ICD-10:S06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ ICD-9-CM-3:01.3101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年月曰岀院日期： 年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：<14天住院第1日 住院第2日時(shí)間（手術(shù)日） （術(shù)后第1天）o病史采集，體格檢查，完成病歷書寫 o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況住院第3日（術(shù)后第2天）o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況oo術(shù)后觀察引流液性狀及記錄引流量引流管者）（有o觀察切口敷料情況宀完o觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）o完成病程記錄o完成病程記錄o復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)結(jié)果并及時(shí)采取相應(yīng)措施o根據(jù)病情停用抗菌藥物o術(shù)前相關(guān)檢查主o上級(jí)醫(yī)師查看患者， 制定治療方案,要善術(shù)前準(zhǔn)備診療o向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)工知情同意書作o全麻下硬腦膜下血腫清除術(shù)o完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o一級(jí)護(hù)理o一級(jí)護(hù)理o一級(jí)護(hù)理o禁食水o禁食水o術(shù)后流食/鼻飼臨時(shí)醫(yī)囑：o抗菌藥物o抗菌藥物（酌情停用）o通知手術(shù)o脫水藥o脫水藥重點(diǎn)o備皮（剃頭）o輸液治療o輸液治療醫(yī)囑o臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：囑抗菌藥物皮試o急查血常規(guī)、 血型、凝血功能、肝腎功o頭顱CTo放置胃管能、血糖，感染性疾病篩查o查肝腎功、電解質(zhì)o頭顱CT掃描o復(fù)查血常規(guī)o心電圖、胸部X線平片o備血o術(shù)前導(dǎo)尿o入院護(hù)理評(píng)估及宣教o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征及切口敷料情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征切口敷料情況o觀察引流液性狀及記量（有引流管者）o元成術(shù)前準(zhǔn)備o觀察引流液性狀及記量（有引流管者）主要o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)護(hù)理o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)工作o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o完成護(hù)理記錄o完成護(hù)理記錄病情o無o有，原因：o無o有，原因：o無o有，原因：變異記錄住院第4日（術(shù)后第3天）1.2.護(hù)士=—簽名醫(yī)師簽名1.2.1.2.住院第住院第4日（術(shù)后第3天）1.2.護(hù)士=—簽名醫(yī)師簽名1.2.1.2.住院第5日住院第6日住院第7日時(shí)間（術(shù)后第 4天） （術(shù)后第5天） （術(shù)后第 6天）o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情 0臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 0臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 0臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)復(fù)情況情況0切口換藥、觀察切口情況 0完成病程記錄主要0觀察引流液性狀及引流量（有診療引流管者）工作0有引流管者復(fù)查頭顱 CT,根據(jù)結(jié)果決定是否拔除引流管0觀察切口敷料情況0觀察切口敷料情況0完成病程記錄0完成病程記錄0查看化驗(yàn)結(jié)果0查看化驗(yàn)結(jié)果0根據(jù)病情改脫水藥物0根據(jù)病情調(diào)整脫水藥物0完成病程記錄長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:0神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)0神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)0神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)0神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)0神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)0神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)0一級(jí)護(hù)理0一級(jí)護(hù)理0一級(jí)護(hù)理0一級(jí)護(hù)理0術(shù)后流食/鼻飼重點(diǎn)0抗菌藥物（酌情停用）醫(yī)囑0輸液治療00一級(jí)護(hù)理0一級(jí)護(hù)理0一級(jí)護(hù)理0一級(jí)護(hù)理0術(shù)后流食/鼻飼重點(diǎn)0抗菌藥物（酌情停用）醫(yī)囑0輸液治療0術(shù)后半流食/鼻飼0術(shù)后半流食/鼻飼0術(shù)后半流食/鼻飼臨時(shí)醫(yī)囑:0頭顱CT0切口換藥0輸液治療0輸液治療0輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑:0血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能0切口換藥o無o有，原因：o無o有，原因：o無o有，原因：o無o有，原因：病情變1.1.1.1.異記錄2.2.2.2.護(hù)士簽名o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況oo觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o有引流管者觀察引流液性狀及記量主要護(hù)理工作o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o完成護(hù)理記錄o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o做好基礎(chǔ)護(hù)理o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o完成護(hù)理記錄o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o做好基礎(chǔ)護(hù)理o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o協(xié)助患者肢體功能鍛煉o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況

及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o做好基礎(chǔ)護(hù)理o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o協(xié)助患者肢體功能鍛煉醫(yī)師簽名住院第8日 住院第9日 住院第10日 住院第11日時(shí)間（術(shù)后第7天） （術(shù)后第8天） （術(shù)后第9天） （術(shù)后第10天）'u I Io 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù) o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù) o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況情況情況要o觀察切口， 根據(jù)情況予以拆線o診療或延期拆線工o作o完成病程記錄o復(fù)查頭顱CT,評(píng)價(jià)結(jié)果主完成病程記錄觀察切口，根據(jù)情況予以拆線 o完成病程記錄o復(fù)查血常規(guī)、血生化o完成病程記錄o根據(jù)病情，脫水藥物減量或停用長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o一級(jí)護(hù)理o一級(jí)護(hù)理o一級(jí)護(hù)理o二級(jí)護(hù)理o術(shù)后半流食/鼻飼o術(shù)后半流食/鼻飼o術(shù)后半流食/鼻飼o飲食/鼻飼重占八、、o輸液治療o輸液治療o輸液治療o輸液治療醫(yī)囑o根據(jù)CT情況調(diào)整脫水藥物o停脫水藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：o頭顱CTo查血常規(guī)、血生化o拆線、換藥o觀察患者一般狀況及切口情o觀察患者一般狀況及切口情況o觀察患者一般狀況及切口情o觀察患者一般狀況及切口情況況況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑給藥o做好基礎(chǔ)護(hù)理主要o做好基礎(chǔ)護(hù)理o遵醫(yī)囑給藥護(hù)理o做好基礎(chǔ)護(hù)理o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理工作o做好基礎(chǔ)護(hù)理o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)