心血管高血壓藥物治療學(xué)

認(rèn)識(shí)他人列寧辭職什么是血壓身的動(dòng)脈和靜脈到各3血壓分兩計(jì)量單位──mmHg(毫米柱)或kPa(千帕)1mmHg(毫米柱)=0.133kPa(千帕)10kPa75mmHg(毫米4血壓形成的條1.血液充盈血管---2.心臟射血---為動(dòng)能---推動(dòng)血液勢(shì)能---3.大動(dòng)脈管壁的彈 4.外周阻 5要表現(xiàn)，可伴有心、腦、腎血管等功能器質(zhì)性改變分為6血壓水平的定義和分(三次非同日血壓 和/或 我國(guó)高血壓 8性略大于女性 性20%850百分?jǐn)?shù)(%)三高：患病率高、率百分?jǐn)?shù)(%)難受藥、不按病情科9病 體重 、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)病小動(dòng)中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化；腦

腦、腦血栓、腔隙視網(wǎng)小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出 、 水腫

表現(xiàn)為嚴(yán)重的頭痛，，意識(shí)，甚至。 3至少安靜休息測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-秒收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時(shí)相 音血壓?jiǎn)挝挥煤?柱一般取Howto 鑒別：SeondayCushing’se主動(dòng)脈縮窄Coarctationofthe高血壓綜合評(píng) 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分血壓或或或無低中高1～2個(gè)其因中中極高高高極高臨床并發(fā)癥或并極高極高極高影響預(yù)后的因心血 損害 伴臨床疾高血壓（1～3級(jí)>55歲；女性>65吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8～11.0mmol/L)和或空腹血糖異常（6.1～6.9mmol/L）血脂異?；騆DL-或HDL-早發(fā)心血管病 史（一級(jí)親屬發(fā)病 <50歲）腹型肥胖（腰圍 女性≥85cm）或肥胖高同型半胱氨酸>10μ

肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖LVMI：男>125,女頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s踝/臂血壓指數(shù)<0.9估算的腎小球?yàn)V過率降低 肌酐輕度升高115-133μ女性107～124μ微量白蛋白尿：30～300mg/dl白蛋白/肌酐比：≥30mg/g

腦血管?。喝毖阅X卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭腎臟疾病：腎病腎功能受損血肌酐 >133μ女性>124μ外周血管疾病視網(wǎng)膜病變 、滲出張壓下降5--。時(shí)限3--年腦卒 心力衰

降壓治療的最終目的：減少高血壓患者心腦血管 提出了高血壓是“心血管綜合征”的概 減輕體重：盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在≤25，體重降低對(duì)改善胰島素抵抗，，高脂血癥和肥厚都減少 減少脂 增加運(yùn)動(dòng)：較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)降壓治療對(duì)

療對(duì)

仍未控制,分危的人群.小劑量

聯(lián)合用根據(jù)患者病情、耐受性、個(gè)人意血管緊張素II 體拮抗劑E其他

B降

D

利尿劑血壓控制的目 老年人收縮性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓淺讀 推內(nèi)推薦等全時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP和）強(qiáng)烈推薦——?dú)q的一般人群中，在時(shí)起始藥物治療，將血壓至的目標(biāo)值在<60歲的一般人群中，在時(shí)起始藥物治療，將血壓至的目標(biāo)專家意見——E專家意見——E在≥18患者中，在或時(shí)起始藥專家意見——E對(duì)外的一般人群（包患者）；初始降壓治療應(yīng)包 中等推薦——噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑 一級(jí)患者：輕度推薦—— 或在≥18歲的患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的患者，無論其中等推薦——種以及是否 應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。專家意見——E者不能同時(shí)應(yīng)用ACEI和。如患者由于證僅用推薦意見6 者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生指南起始藥物選擇的推薦指人目標(biāo)血起始藥物選慢性腎臟ACEI或隨機(jī)對(duì)照試）隨機(jī)對(duì)照試）卡托普150-2依那普51-2賴諾普1依普羅沙600-1-2坎地沙412-1氯沙1纈沙40-160-1厄貝沙1阿替洛25-1美托洛100-1-2氨氯地1地爾硫卓緩釋次尼群地1-2芐氟噻51氯噻12.5-1氫12.5-25-1-2吲達(dá)帕1.25-1新指人目標(biāo)血）起始藥物選≥60歲的一般人非：噻嗪類利尿劑、ACEIARB或2014高血壓指南＜60歲的一般人：噻嗪類利尿劑或噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或慢性腎臟病ACEI或ESH/ESC2013（歐洲一般非老年人β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、或<80歲的一般老年人≥80歲的一般人ACEI或CKD（無蛋白尿ACEI或CKD（有蛋白尿＜80歲的一般人噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑歲）、ACEI（）或CHEP≥80歲的一般人合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEIARB不合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二吡啶類鈣通道阻滯劑慢性腎臟病ACEI或ADAACEI或KDIGONICECKD（無蛋白尿＜80歲的一般人ACEI或<55歲：ACEI或≥80歲的一般人≥55歲ISHIB，低危人利尿劑或靶損傷或CVD風(fēng)2014JNC8JNC JNC對(duì)大于60歲的患者的血壓目或腎病患者目

定收縮壓為150/90；和慢性腎病患者，降標(biāo)值為＜140/90第一次回答了起始降壓治療的界成人高血壓患者，在某一特定血壓值啟動(dòng)降成人高血壓患者，在某一特定血壓值啟動(dòng)降所有 指南推薦起始用藥包括1、鈣通道阻滯劑2、ACEI類藥物3、ARB類藥物 耗時(shí)最長(zhǎng)的指南：JNC8距離JNC7—10除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90回顧最多循 注重群體獲 注 安注重群體獲

注 藥 適應(yīng) 不良反利尿劑輕中度及老年高血 腎功能衰竭時(shí)禁用保鉀利低血鉀、高尿酸血癥、低鈉尿 癥、血糖脂代謝紊

過敏。重度主動(dòng)脈瓣狹窄下肢水腫、面色

痛）、肥厚型心肌病、心AVB，低血壓、支氣管哮喘、 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、刺激性干咳（8-11%），皮疹、

高血壓合并腎病、高血壓伴增生，頑

肥厚型心肌病、高鉀血癥 降壓藥物（5類一線藥物1、利尿代表藥物： 、速尿、螺內(nèi)酯利尿劑的不電解質(zhì)性低血 尿

補(bǔ)充電解質(zhì)（口服緩釋鉀5.脂質(zhì)代謝紊

6.氮質(zhì)血

2、β－受體阻滯機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS代表藥物：美托洛爾 、卡維洛爾 常用β-受體阻滯藥品比索洛

藥動(dòng)學(xué)參藥效持續(xù)

臨床心絞痛快速型心

不良反頭痛多汗

特

藥效持續(xù)

藥效發(fā)揮β受體阻滯劑引起心動(dòng)過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，用藥后患者 如果不存在長(zhǎng)間歇（指大于秒的長(zhǎng)間歇）且心室率在小患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療冠心病和心力衰竭可顯著改善預(yù)后，且在患者帶來的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種3、鈣通道阻滯分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶代表藥物：硝苯地平、鈣離子拮抗劑的不良反擴(kuò)血管作影擴(kuò)血管作影響鈣離子轉(zhuǎn)其心動(dòng)過 腸道平滑肌收縮與β受體阻滯劑合用慢心律必要時(shí)更發(fā)生率出現(xiàn)后立性低與其它降血壓藥物合用時(shí)發(fā)生，常見老年患囑患者用藥后變 時(shí)速度應(yīng)慢，必要時(shí)降低藥物劑常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié) 結(jié)功 時(shí)發(fā)出現(xiàn)應(yīng)停藥或減抑制心肌收縮多見于非二氫吡啶心力衰竭患者不推薦使用任何鈣拮抗、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的構(gòu)成及其

血管緊張素

血管緊張素II

血 受收縮血管+釋放醛固酮：升高血壓制劑釋放部分對(duì)抗受體作促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大：心室重 從而舒張血管、降低血常用ACEI藥 適應(yīng)癥藥動(dòng)學(xué)參數(shù)不良反 特卡托普

咳各類型宜在

血鉀貝那普2

“**普利拉”從而發(fā)揮藥

3主要經(jīng)主要經(jīng)肝臟代（福辛普利除外雷米普

經(jīng)肝、3心力衰

味覺藥效藥效的發(fā)揮不受食物影響（卡托普利除外

降尿蛋白對(duì)于t

，宜小劑

胞減普 發(fā)性高

tma

10.心悸 常用ARB藥適應(yīng)藥動(dòng)學(xué)不良特氯沙t1/2=2,6-1.血鉀替米沙高血水腹4.纈沙心消化頭暈藥效與是否進(jìn)厄貝沙高血壓HBP并糖病腎口服補(bǔ)

高鉀血

亂

更換

換藥或 立即停藥

ACEARB類的不良反應(yīng)——腎功減退、對(duì)存在高血壓腎損害或腎病的患者，無論其治療前的的進(jìn)一步。ACEI使用早期可以出現(xiàn)一過性蛋白尿，一般或。 H噻嗪類利尿Β受體阻滯

其他降壓藥

ESHESC2013特殊情況的藥高血壓的時(shí)辰給

6期正常血壓者全天血壓波動(dòng)0 9101112131415161718192021222324 高血壓的時(shí)辰給

律

規(guī)

血壓類長(zhǎng)效：早晨7時(shí)左

勺型高

短效：早晨7時(shí)左右,下午15點(diǎn)加服一非勺型高

血 前1~2小反勺型高高血壓的時(shí)辰給藥服藥時(shí)原早餐(早，下午兩次A、靶(心臟、動(dòng)脈血管)β受體阻滯（琥珀酸美托洛爾β受體阻滯劑的敏感性具時(shí)相變(藥效持續(xù)20h，在上午血壓高B、餐后服用可利于鈣拮抗晨B、副作用：日間小于夜利尿早α受體拮抗睡A、易引起性低血B、能降低蛋白臨床案例現(xiàn)病史(一，歲。明誘晨床體也 殊3其人近2來患者言語變生理曾大CT查降血規(guī)高170/80mmHg，110/60mmHg，頭癥時(shí)時(shí)。近3個(gè)月來服 降壓0號(hào)1片Qd，吲達(dá)帕2.5mgQd，血壓波動(dòng)在160～110/70～55mmHg，前神志清，反應(yīng)較遲鈍，自動(dòng)72/血糖：6.0膽固醇LDL-膽固肌酐血鉀

心電圖 厚度正常，E/A0.5收縮功能頸動(dòng)脈超聲：左頸動(dòng)脈依據(jù)《指南》診斷 分《指南》關(guān)于血壓若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、32009《中國(guó)高血壓防治指南基層版》第5 1級(jí)或伴RF1～2個(gè)或靶損或分層項(xiàng)分層項(xiàng) 損1級(jí)頸動(dòng)心臟內(nèi)2級(jí)3級(jí)腎臟視網(wǎng)膜病2009《中國(guó)高血壓防治指南基層版》第8??78??78?頸動(dòng)脈血壓水心血血壓水心血 險(xiǎn)因 損臨床疾腦梗塞（左基底節(jié)區(qū)此患者的診斷 高陳舊性腦梗左側(cè)頸動(dòng)脈狹高膽固醇血老年單純收縮期高血壓ISH疾病特什么多見于老年表現(xiàn)為僅收縮壓升高、脈壓診mHg為單純性收縮期高血壓(ISH)中西方指南均強(qiáng)調(diào)ISH的重要版中國(guó)高血壓防治指南》2009年基ESC/ESH2007高血壓版 年月 卷第期:11-JournalofHypertension2007, 在我國(guó)60歲及以上人群ISH患病率為FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation中國(guó)心血管病報(bào)告老年ISH導(dǎo)致卒 率動(dòng)脈硬 動(dòng)脈順應(yīng) 外周阻高容

血壓波卒

收縮率ISH病陸惠華老年醫(yī)學(xué) 2003年12月第9卷第4期第211遵循指規(guī)范治療老年收縮性高高血壓治療的主要降壓治療需普通高血壓患老年（≥60歲）高血壓ISH患者的治不應(yīng)降至或以下,尤其是不應(yīng)低于老年ISH患者降小小劑量逐漸增加，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓2級(jí)2級(jí)以上或高?；颊呖梢圆捎寐?lián)合治對(duì)高齡和體質(zhì)較虛弱的患者治療特別慎重，推薦從正常劑量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能變《指南》關(guān)于ISH的推薦治療ISH理想的降壓藥ISH疾病特外周阻力容量性高血管僵硬度內(nèi)膜中層增動(dòng)脈粥樣血壓波動(dòng)夜間高血晨峰血壓極易發(fā)生

理想的降壓藥物特改善動(dòng)脈降低事 充二氫吡啶類CCB是治療ISH的一線擴(kuò)張外周血管，減少總外周血管阻力，降低血減少心、腦血管事安全性無絕 不影響糖、脂代不良反應(yīng)率陳靜等臨床內(nèi) 2009年2月第26卷第2期142-黃振平中國(guó)臨 ----代表藥物（絡(luò)活喜

絡(luò)活喜平穩(wěn)長(zhǎng)效氨氨氯地平強(qiáng)效控制血壓，作用持續(xù)24硝苯地平控釋血壓絡(luò)血壓

一天中的

FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-絡(luò)活喜(苯磺酸氨氯地平):左旋+右旋的消旋左旋和右旋的臨床作用不絡(luò)活喜治療老年ISH降低心腦血管事 充氨氯地平安全性好，是社區(qū)醫(yī)生安全有效在在5類降壓藥物中，CCB氨氯地平在CCB類藥物中不良反應(yīng)發(fā)生率最低，僅為ISH患者的其它藥老年患者常需合并兩種以上藥物才可達(dá)標(biāo)，老年患者常需合并兩種以上藥物才可達(dá)標(biāo)， 化選?可針對(duì) 、慢性腎病或蛋白老年患者，但對(duì)于低腎素型老年高血壓可能較 ?對(duì)合 肥大的老年患者或其他降壓藥不能理想控制血壓患者，可選用a受體阻滯劑（小量開始、睡前服、監(jiān)測(cè)立位血壓 ﹤15090m以下尤其是不應(yīng)低于55mmHg，3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)

基本 患者于40天前做飯時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，自服電圖示ST-T改變。遂入院行冠脈造影并植入支架 本次發(fā)夜間后，突發(fā)心前區(qū)及后背樣疼痛，難以忍受，伴出汗，無、、黑朦及暈既往高血壓病史10余年，最高190100mmHg，平時(shí)未查體：T：36.1℃，P：70次/分，R：17次/：160/91mmHg。無明顯陽(yáng)性體征 診冠心高血壓病3主動(dòng)脈夾層，壁內(nèi)抗血小

阿司匹林100mgpo氯吡格雷75mgpo降壓減慢心室硝普靜脈滴硝苯地平控釋片30mgpo福辛普利10mgpo美托洛爾25mgpo藥學(xué)事件第1天（住院14天病情平穩(wěn)，血壓120/80mmHg，胸痛明顯減輕用藥藥品名規(guī)1451阿司匹林腸溶3111硫酸氫氯吡格雷片(合資4111注射用硝23酒石酸美托洛1222硝苯地平控釋1222福辛普利鈉1111腫脹范圍擴(kuò)展至對(duì)側(cè)面頰、口唇頰唇脹口唇 皮局觸皮張無有木。吸 劃病史：追問近日飲食、用藥史，未見特藥師停用福辛普利鈉，予維生素醫(yī)囑調(diào)整ACEIARB）給予維生素C第3退。血壓133/62mmHg，加用吲達(dá)帕胺。第4 第5 變化，血鉀正常。第8脹，無呼吸。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果示血壓控制第11天（住院24天，出院出院教育阿司匹林100mg口服1/氯吡格雷75mg口服1/美托洛爾25mg口服2/硝苯地平控釋片30mg口服2/吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg口服1/思考1：什么原因?qū)鸩。浩鸩〖斌E，以顏面口唇部位為主，無其他病史：患者為過敏體質(zhì)；發(fā)病近日未食用特殊血管神經(jīng)性三性：發(fā)作性臨床表現(xiàn)2 福辛普利抑制ACE活性①血管緊張素②使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮減少，減少水鈉潴留③腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺類物質(zhì)減少，降低交感神經(jīng)張④抑制激肽酶Ⅱ，緩激肽失活減慢-緩激肽 思考3：為何用藥一段時(shí)間后才發(fā)一般而言發(fā)生于用藥后24-48h，多見于7 ypcayn,flmrnelangoedemInhbo-e.nedne,yeaonsntwmnaddon,smoppngCEinhibito