足月新生兒與早產(chǎn)兒

兒科學(xué)新生兒與新生兒疾病PEDIATRICS定義新生兒(neonate，newborn)新生兒學(xué)（neonatology）圍產(chǎn)期圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)（perinatology）

新生兒學(xué)的重要性發(fā)病率高，死亡率高，占整個(gè)嬰兒死亡率60~70%某些疾病為新生兒期所特有有些疾病可致后遺癥，關(guān)系到整個(gè)人口的素質(zhì)

新生兒分類

根據(jù)胎齡分類胎齡（gestationalage，GA):

足月兒(fullterminfant)37周≤GA<42周早產(chǎn)兒(preterminfant)GA<37周)過(guò)期產(chǎn)兒(postterminfant)GA≥42周早產(chǎn)兒足月兒過(guò)期產(chǎn)兒根據(jù)出生體重分類正常出生體重兒BW≥2500g和≤4000g巨大兒

BW>4000g低出生體重兒BW<2500g，大多是早產(chǎn)兒BW<1500g極低出生體重兒BW<1000g超低出生體重兒

其中

巨大兒超低出生體重兒

按胎齡體重結(jié)合分類

小于胎齡兒（SGA）

BW＜同胎齡兒體重第10個(gè)百分位適于胎齡兒（AGA）

BW在同胎齡兒體重第10～90個(gè)百分位大于胎齡兒（LGA）

BW＞同胎齡兒體重90個(gè)百分位新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線

500

750

1000

1250

15001750

2000

22502500

2750

30003250

3500

3750

40004250

4500

470050002426283032343638404244早產(chǎn)足月產(chǎn)過(guò)期產(chǎn)胎齡（周）出生體重（克）第90百分位第50百分位第10百分位大于胎齡適于胎齡小于胎齡高危兒（highriskinfant）

母親有某種疾病：糖尿病、妊高征、子癇、感染、吸煙、吸毒、酗酒；死產(chǎn)、死胎史異常分娩：羊膜早破、各種難產(chǎn)出生時(shí)異常：窒息、臍帶繞頸、早產(chǎn)、巨大兒、畸形等足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)

早產(chǎn)兒足月兒皮膚頭頭發(fā)耳殼乳腺外生殖器男嬰女嬰指、趾甲跖紋絳紅、水腫和毳毛多頭更大,占全身比例1／3細(xì)而亂軟、缺乏軟骨、耳舟不清楚無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)<4mm睪丸未降或未全降，大陰唇不能遮蓋小陰唇未達(dá)指、趾端足底紋理少紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿毳毛少頭大,占全身比例1／4分條清楚軟骨發(fā)育好、耳舟成形、直挺結(jié)節(jié)>4mm，平均7mm睪丸已降至陰囊，大陰唇遮蓋小陰唇達(dá)到或超過(guò)指、趾端足紋遍及整個(gè)足底外表足月兒早產(chǎn)兒四肢屈曲狀肌張力差皮膚足月兒早產(chǎn)兒紅潤(rùn)，皮下脂肪豐富，毳毛少絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多耳殼早產(chǎn)兒足月兒耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺乳腺早產(chǎn)兒足月兒乳腺無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm乳腺結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm外生殖器（男）早產(chǎn)兒足月兒睪丸未降、陰囊少皺摺睪丸已降，陰囊多皺摺外生殖器（女）足月兒早產(chǎn)兒大陰唇遮蓋小陰唇大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒跖紋少跖紋遍及整個(gè)足底早產(chǎn)兒

足月兒與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)足月兒肺內(nèi)液30ml/kg(分娩前)產(chǎn)道擠壓60-70%由口鼻排出建立呼吸后

剩余的由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—濕肺呼吸頻率：40次/分腹式呼吸，周期性呼吸鼻腔小，血管豐富，易充血水腫

鼻塞

早產(chǎn)兒

呼吸中樞及肺發(fā)育不成熟呼吸暫停表面活性物質(zhì)（Surfactant）缺乏→肺透明膜病呼氣時(shí)呼氣時(shí)PS正常PS含量不足/功能異常循環(huán)系統(tǒng)出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大變化胎盤-臍血循環(huán)終止↓肺循環(huán)阻力↓↓體循環(huán)壓力↑↓卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉HR90~160次/分Bp70/50mmHg

持續(xù)胎兒循環(huán)又稱持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(persistentpulmonaryhypertension,PPH)嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥↓肺血管壓力↑≥體循環(huán)↓卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放↓右向左分流↓嚴(yán)重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧不能減輕正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)(PPHN)PDA消化系統(tǒng)消化道面積相對(duì)較大，管壁薄、通透性高有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進(jìn)入血循環(huán)引起中毒癥狀胃呈水平位

食管下部括約肌松弛幽門括約肌發(fā)達(dá)易溢乳、嘔吐胎便生后24h排，2～3天排完延遲應(yīng)排除消化道畸形胎便過(guò)渡大便母乳喂養(yǎng)兒糞便早產(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困難→吸入性肺炎→壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)肝功能不完善：凝血因子不足→顱內(nèi)出血蛋白質(zhì)合成不足→低蛋白血癥、水腫肝糖元儲(chǔ)備少→低血糖UDPGT活性低→黃疸嚴(yán)重→易發(fā)生核黃疸血液系統(tǒng)新生兒血容量約90ml/kgHb高：140-200g/L，平均170g/L生后3天WBC10-30×109/L，3天后5.0-1.2×109/L4d

6d

4y6y年齡百分比%

80

60

40

20淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞初生時(shí)中性粒細(xì)胞占60%～65%；淋巴細(xì)胞占30%～35%4～6天兩者比例相等→第一次交叉以后中性粒細(xì)胞漸↓淋巴細(xì)胞漸↑

4～6歲兩者比例又相等→第二次交叉白細(xì)胞分類比例圖神經(jīng)系統(tǒng)胎齡越小，腦相對(duì)越大，耗氧大腦損傷脊髓末端約在第3、4腰椎下緣

腰穿在L4、5椎間隙進(jìn)針rootingreflexsuckingreflexgraspreflexMororeflex

新生兒特有的原始反射原始反射生后數(shù)月消失疾病時(shí)可能消失，尤其神經(jīng)系統(tǒng)疾病。早產(chǎn)兒原始反射常引不出體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞不完善皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大→易散熱棕色脂肪產(chǎn)熱，無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)早產(chǎn)兒棕色脂肪少，易低體溫、寒冷損傷綜合征棕色脂肪分布中性溫度(neutraltemperature)維持正常體溫所需的代謝率和耗氧量最低時(shí)的環(huán)境溫度與體重和日齡密切相關(guān)

出生體重(kg)

中性溫度

35℃34℃33℃32℃1.0出生10天內(nèi)10天以后3周以后5周以后1.5—

出生10天內(nèi)10天以后4周以后2.0—

出生2天內(nèi)2天以后3周以后>2.5

—

—

出生2天內(nèi)2天以后

不同出生體重新生兒的中性溫度

生理性體重下降生后1周末體重降至最低點(diǎn)(約BW的10％)10d左右恢復(fù)到出生時(shí)體重早產(chǎn)兒體重下降程度重（BW的10％～20%)恢復(fù)速度較足月兒慢新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/(kg.d)）

出生體重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g

第1天70～10070～10060～8060～80

第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160（體內(nèi)含水量占體重的70%～80%）免疫系統(tǒng)非特異性免疫功能屏障功能皮膚黏膜薄臍殘端未完全閉合呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差胃酸、膽酸少血腦屏障發(fā)育未完善補(bǔ)體系統(tǒng)血漿補(bǔ)體水平低，活性低細(xì)胞吞噬系統(tǒng)單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均少，吞噬能力低下特異性免疫功能

IgA和IgM不能通過(guò)胎盤→感染(尤其革蘭陰性桿菌)T細(xì)胞免疫功能低下→新生兒免疫應(yīng)答無(wú)能早產(chǎn)兒上述功能更差常見(jiàn)的幾種特殊生理狀態(tài)生理性黃疸“馬牙”部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因上皮細(xì)胞堆積形成，數(shù)周后可自然消退

乳腺腫大男女新生兒生后4～7天乳腺腫大，2～3周消退，母體雌激素中斷所致

粟粒疹鼻尖、鼻翼、顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小、黃白色皮疹，脫皮后自然消失新生兒護(hù)理保暖足月兒預(yù)熱開放式搶救臺(tái)設(shè)定腹壁溫度為36.5C移至普通嬰兒床

室溫24～25℃

空氣濕度50%～60%保暖

置于溫箱BW<2000g、低體溫根據(jù)BW、日齡選擇中性溫度無(wú)條件者采取其他保暖措施

溫箱喂養(yǎng)正常足月兒母乳喂養(yǎng)生后半小時(shí)哺乳提倡按需哺乳配方乳方法3小時(shí)1次，每日7～8次奶量從小量漸增標(biāo)準(zhǔn)奶后安靜、無(wú)腹脹

體重增長(zhǎng)理想（15～30g∕d）喂奶拍背呼吸管理保持呼吸道通暢仰臥時(shí)可在肩下放置軟墊，避免頸部彎曲吸氧注意事項(xiàng)以最低氧濃度維持動(dòng)脈PaO250～80mmHg,

TcSO290%～95%氧療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)PaO2和TcSO2切忌給早產(chǎn)兒常規(guī)吸氧、以防ROP(retinopathyofprematurity)、BPD(bronchopulmonarydysplasia)呼吸暫停(apnea)的處理

彈、拍打足底或托背刺激呼吸氨茶堿靜滴反復(fù)發(fā)作→鼻塞CPAP或機(jī)械通氣

刺激呼吸鼻塞CPAP機(jī)械通氣皮膚黏膜護(hù)理

用溫水清洗臀部，勤換尿布，防止紅臀或尿布疹發(fā)生保持臍帶殘端清潔干燥口腔黏膜不宜擦洗選用柔軟、吸水性強(qiáng)的尿布紅臀(尿布皮炎)臍部護(hù)理

保持臍帶殘端清潔和干燥粘液或滲血肉芽組織化膿感染碘伏消毒或重新結(jié)扎硝酸銀燒灼局部雙氧水或碘酒消毒沐浴示意圖