機(jī)械通氣的撤離課件

機(jī)械通氣的撤離———林升焰主任醫(yī)師

撤機(jī)的定義

撤機(jī)是指緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過程。呼吸機(jī)的撤離不是獨(dú)立階段，而是從上機(jī)、維持到撤離的連續(xù)過程。醫(yī)生從上機(jī)前和上機(jī)時(shí)及整個(gè)通氣過程中，都應(yīng)經(jīng)?？紤]撤機(jī)問題，并為撤機(jī)預(yù)作準(zhǔn)備。困難撤機(jī)的因素

約20—30%的機(jī)械通氣患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，有的甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴。據(jù)統(tǒng)計(jì)用來撤機(jī)的時(shí)間約占總機(jī)械通氣時(shí)間的40%以上，而在某些特殊疾病狀態(tài)下如嚴(yán)重COPD，其撤機(jī)時(shí)間可占總通氣的60%左右。機(jī)械通氣時(shí)間越長，撤機(jī)的困難也越大。影響撤機(jī)的因素一、病人的生理因素：1.一般狀況改善的情況；2.呼吸功能的恢復(fù)情況；3.呼吸機(jī)的疲勞或萎縮是否恢復(fù)；二、病人的心理因素：對(duì)呼吸機(jī)精神上的依賴和對(duì)撤機(jī)拔管的恐懼。從恐懼→適應(yīng)→依賴→恐懼的過程三、醫(yī)生方面：1.對(duì)于機(jī)械通氣>24小時(shí)的患者，醫(yī)生每天查房時(shí)應(yīng)對(duì)患者撤機(jī)可能性進(jìn)行評(píng)估，這是應(yīng)該培養(yǎng)的觀念和習(xí)慣。2.多數(shù)患者在接受機(jī)械通機(jī)1—2天后呼吸肌疲勞恢復(fù)且具有一定的自主呼吸功能，但由于操作者熟悉程度和習(xí)慣性原因，仍繼續(xù)采用原有的指令性通氣模式，要等到患者符合脫機(jī)條件時(shí)才考慮自主性通氣的應(yīng)用，這是導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴和延遲脫機(jī)的主演原因之一。因此，患者一旦恢復(fù)較穩(wěn)定的自主呼吸能力，即應(yīng)向自主通氣模式過渡。附：1988年世界上有名的11個(gè)搶救中心對(duì)機(jī)械通氣類型的選用統(tǒng)計(jì)：80%患者用部分支持通氧，如IMV；20%患者用全支持通氧，如CMV；后者多在12小時(shí)后又改為IMV。撤機(jī)前需具備的基本條件1.造成呼衰的病因已經(jīng)解決或顯著改善；2.停用鎮(zhèn)靜藥物、肌松劑，避免使用氨基糖苷類抗生素；3.神志正常；4.無膿毒癥或顯著發(fā)熱；5.循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定（休克、心衰和嚴(yán)重心律失常已糾正）心衰是影響成功撤機(jī)的重要因素。6.呼吸功能改善：（1）能從指令通氣模式轉(zhuǎn)換成自主通氣模式，且f<25次/分；（2）能逐步降低各通氣參數(shù)；（3）呼吸機(jī)進(jìn)氣壓力逐漸降低：維持同一潮氣量，在定容模式，壓力較前下降；在定壓型模式，所需壓力也下降。說明肺順應(yīng)性在增加，氣道阻力在下降；（4）停機(jī)吸痰，患者耐受性逐漸增加。7.堿中毒必須糾正：（1）堿中毒使氧離曲線左移，妨礙氧的析放→加重缺氧；（2）代堿時(shí)機(jī)體代償機(jī)制是肺泡低通氣→降低呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力（3）呼堿時(shí)→HCO3ˉ↓→，停機(jī)后PaCO2↑→代酸→增加通氣需求8.低血磷、鉀，鈣、鎂必須糾正：呼吸肌無力；預(yù)測撤機(jī)的常用指標(biāo)1.氣體交換2.呼吸泵氧合指標(biāo)（1）PaO2≥60mmHg(FiO2≤0.35)（2）A－aDO2＜350mmHg(FiO2＝

1.0)因?yàn)锳－aDO2=PAO2－PaO2

PAO2=（760－47）×FiO2－PaCO2/R

（2）A－aDO21.0=(760－47)×FiO2－PaCO2/R－PaO2（3）QS/QT＜20%(FiO2＝

1.0)QS/QT＝A－aDO2×0.0031A－aDO2×0.0031+5（4）PaO2/FiO2>200呼吸泵1.潮氣量>5ml/kg2.自主呼吸頻率<25—35次/分3.肺活量>15ml/kg4.每分通氣量<10L/分5.靜態(tài)順應(yīng)性>25—30ml/cmH2O6.VD/VT<0.67.最大吸氣壓<－30cmH2O8.最大自主通氣量>2×VE

f/VT呼吸指數(shù)（淺快指數(shù)）<80易撤機(jī)

80—105謹(jǐn)慎脫機(jī)

>105難于脫機(jī)二、撤機(jī)的篩查項(xiàng)目主觀指標(biāo)1.導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病得到控制2.臨床醫(yī)師認(rèn)為存在撤機(jī)的可能性3.咳嗽功能良好客觀指標(biāo)1.氧合狀況穩(wěn)定（PaO2/FiO2>150—200、PEEP≤5—8cmH2O、FiO2≤0.35）2.循環(huán)狀況穩(wěn)定（無心肌缺血表現(xiàn)、無明顯低血壓多巴胺或多巴酚丁胺劑量<5ug/(kg.min)）3.無明顯呼酸（PH≥7.25）滿足上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可開始試驗(yàn)性撤機(jī)。三、試驗(yàn)性撤機(jī)的評(píng)估指標(biāo)客觀指標(biāo)1.氧合：SPO2≥85—90%、PaO2≥50—60mmHg、PH≥7.32、PaCO2升高幅度≤10mmHg2.通氣：RR≤30—35次/min、HR變化幅度＜20%、未使用升壓藥主觀指標(biāo)1.神志清楚2.無不適感覺3.無出汗4.無輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)5.無胸、腹反常呼吸四、機(jī)械通氣患者的撤機(jī)程序表所有機(jī)械通氣患者每日進(jìn)行該篩查，并記錄如下：參數(shù)結(jié)果有任何項(xiàng)目的答案為“否”時(shí)，停止撤機(jī)；全回答為“是”時(shí)，進(jìn)行篩查2篩查11.血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？是否2.是否已經(jīng)停止使用升壓藥物？是否3.PaO2/FiO2≥150？是否4.PEEP≤8mmHg？是否RSBI＜105是否

回答“是”時(shí)，開始SBT；若為“否”，第2日重復(fù)進(jìn)行篩查1；

SBT實(shí)施方法：將呼吸機(jī)設(shè)定為“流量觸發(fā)”，呼吸頻率為0，PSV為0，PEEP5cmH2O,SBT時(shí)間為2小時(shí)。

中止SBT的標(biāo)準(zhǔn)為：

f>35次/分，時(shí)間>5分鐘

SPO2<90%

HR>140次/分，或超過基線20%

SBP>180mmHg,或<90mmHg

患者表現(xiàn)煩躁

SBT是否成功是否

患者通過篩查，脫機(jī)拔管；